ATURAN DAN TATA CARA KODEFIKASI PENYAKIT DAN

TINDAKAN PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER DI

RUANG ANGGREK RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA

LAPORAN PKL 1

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 6

1. DEBORA DAMANIK 2013363003

2. MONIKA RIA ANAKAMPUN 2013363016
3. IMA P TAMBA 1913363014
4. PUTRA KRISLIND PONDA. S 2013363036

PROGRAM STUDI
D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

T.A 2021/2022
 LEMBARAN PERSETUJUAN

ATURAN DAN TATA CARA KODEFIKASI PENYAKIT DAN

TINDAKAN PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER DI RUANG
ANGGREK RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA TAHUN 2022

LAPORAN PKL 1

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 6

1. DEBORA DAMANIK 2013363003

2. MONIKA RIA ANAKAMPUN 2013363016
3. IMA P TAMBA 1913363014
4. PUTRA KRISLIND PONDA. S 2013363036

Laporan telah disetujui dan dipersentasikan sebagai Laporan PKL 1

Disetujui :

Dosen Pembimbing :

1. Ali Sabela Hasibuan ,S.Kep ,Ns ,M.Kep ( )

CI Rumah Sakit :

1. Wahyudin Panjaitam ,Amd ,RMIK ( )

Koordinator PKL 1

(Yeyi Gusla Nengsih ,S.Kom.M,Kom)

Ketua Prodi D-III Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

(Terry Noviar Panggabean,S.Kom.M,Kom)

2
 KATA PENGANTAR

Puji Dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas
rahmat dan hidayah-Nya, penulis bisa menyelesaikan karya ilmiah yang berjudul
"Aturan dan Tata Cara Kodefikasi Penyakit Dan Tindakan Pada Penyakit Jantung
Koroner Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2022”
Dalam proses penyelesaian laporan PKL 1 ini tidak lepas dari dorongan
berbagai pihak baik secara moril dan materi..oleh sebab itu pada kesempatan ini
kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu :
1. dr.H.R.I.Ritonga,M.Sc selaku Ketua Rektor Universitas Imelda Medan.
2. Dr dr Imelda L.Ritonga,S.Kep,NS.M.Kes selaku Rektor Universitas Imelda
Medan .
3.Sarida Surya Manurung S.Kep ,NS.M.Kes selaku wakil rektor I,Aureliya
Hutagaol S.Kep ,NS selaku wakil rektor II,Mira Indrayani SST,MKM selaku
wakil rektor III Universitas Imelda Medan
4. Terry noviar Panggabean, S,Kom.M,Kom selaku Ka.Prodi D IV Manajemen
Informasi Kesehatan Imelda
5. Puput Melati Hutauruk ,S.KM,M,KM selaku sekretaris Prodi D IV
Manajemen Informasi Kesehatan Imelda
6 . Yeyi Gusla Nengsih ,S.Kom.M,Kom selaku koordinasi PKL
7. Ali Sabela Hasibuan ,S.Kep ,Ns ,M.Kep selaku dosen pembingbing
8. Wahyudin Panjaitam ,Amd ,RMIK selaku CI PKL di RSU Universitas
Pekerja Imelda Medan .
9. Direktur dari seluruh staf RSU Universitas Pekerja Imelda Medan,terutama
kepala instalansi rekam medis dan seluruh staf pagawai di bagian rekam medis
10. Seluruh teman teman satu Kelompok yang telah mau berpartisipasi dan
memberikan pendapat.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan banyak terdapat
kesalahan dan kami menerima kritikan dan saran dari para pembaca.
Medan, Februari 2022

Penulis
Kelompok 6

3
 DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................ i
KATA PENGANTAR.................................................................................. ii
DAFTAR ISI ................................................................................................ iii
DAFTAR TABEL......................................................................................... v
DAFTAR GAMBAR.................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang..................................................................................... 1
1.2 Tujuan Laporan PKL 1......................................................................... 2
1.3 Manfaat Laporan PKL 1....................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 4

2.1 Defenisi penyakit jantung koroner....................................................... 4
2.2.Anatomi penyakit jantung koroner................................................... 4
2.3 Etiologi jantung koroner................................................................... 4
2.4 Patofisiologi...................................................................................... 4
2.5 Manifestasi Klinis............................................................................. 5
2.5.1 Pemeriksaan fisik.......................................................................... 6
2.5.2 Pencegahan jantung koroner......................................................... 9
2.5.3 Pengobatan jantung koroner.............................................................. 9
2.6 Kodefikasi aturan penyajian kodefikasi penyakit dalam ICD 10 dan ICD 9
2.6.1 Kodefikasi berdasarkan icd 10
2.6.2 kodefikasi berdasarkan icd 9

BAB III METODE PELAKSANAAN........................................................ 12

3.1 Tempat dan Waktu............................................................................... 12

3.1.1 Tempat PKL 1................................................................................ 12
3.1.2 Waktu PKL 1.................................................................................. 12
3.2 teknik pengambilan data....................................................................... 12

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN...................................................... 13

4
 4.1 Hasil...................................................................................................... 13
4.1.1 Identitas pasien............................................................................... 13
4.1.2 Riwayat klinis................................................................................. 13
4.1.2.1 Riwayat kesehatan Masa lalu...................................................... 20
4.1.2.2 Riwayat kesehatan saat ini............................................................. 21
4.2.Pembahasan....................................................................................... 21
4.2.1 Catatan perkembangan pasien........................................................ 22
4.2.3 Klasifikasi dan kodefikasi penyakit berdasarkan ICD 10 Dan ICD 9
CM..................................................................................................................24
4.2.3.1 Klasifikasi dan kodefikasi penyakit pada icd 10
4.2.3.2 Klasifikasi kode penyakit pada ICD 9 CM

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN....................................................... 26

5.1 Kesimpulan........................................................................................... 26
5.2 Saran..................................................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA

5
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Hasil pemeriksaan Laboratorium

Tabel 4.2 Perbandingan hasil pemeriksaan Analisa Urine
Tabel 4.3 Perbandingan hasil Elektrolit lengkap
Tabel 4.4 Perbandingan Hasil Pemeriksaan Glukosa Ad Random

6
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Jantung Norrmal

Gambar 2.2 Pathwey Penyakit Jantung Kroner
Gambar 4.1 Sumber ICD 10 Volume 1 dan 3
Gambar 4.2 Sumber ICD 9

7
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung koroner (PJK) atau di kenal dengan Coronary Artery
Disease (CAD) merupakan suatu penyakit yang terjadi ketika arteri yang
mensuplai darah untuk dinding jantung mengalami pengerasan dan penyempitan
(Lyndon, 2014). Arteri yang mensuplai miokardium mengalami gangguan,
sehingga jantung tidak mampu untuk memompa sejumlah darah secara efektif
untuk memenuhi perfusi darah ke organ vital dan jaringan perifer secara adekuat.
Pada saat oksigenisasi dan perfusi mengalami gangguan, pasien akan terancam
kematian. Kedua jenis penyakit jantung koroner tersebut melibatkan arteri yang
bertugas mensuplai darah, oksigen dan nutrisi ke otot jantung. Saat aliran yang
melewati arteri koronaria tertutup sebagian atau keseluruhan oleh plak, bisa
terjadi iskemia atau infark pada otot jantung ( Ignatavicius & Workman,2010).
Penyakit jantung koroner merupakan pembunuh nomor satu di dunia.
Tahun 2010 penyakit jantung koroner mengakibatkan kematian pada pria
sebanyak 13,1 %, di prediksi tahun 2020 menjadi 1
4,3 % dan 14,9% pada tahun 2030. Untuk wanita kematian akibat penyakit
jantung koroner pada tahun 2010 mencapai 13,6%, dan diprediksi pada tahun
2020 mencapai jadi 13,9 % dan 14,1% pada tahun 2030 (Rilantono, 2012).
Penyakit jantung koroner merupakan penyebab kematian utama di Amerika
Serikat, Negara Eropa, Jepang dan Singapura (Rao, 2011).

negara Amerika Serikat diperkirakan 16.300.000 orang atau 7% dari

populasi penduduk Amerika Serikat yang berumur lebih dari 20 tahun
terdiagnosa penyakit jantung koroner. Dari angka tersebut 18,3% adalah pria dan
6,1% adalah wanita. Di prediksi tahun 2030, 8 juta warga Amerika serikat
lainnya akan terdiagnosa penyakit jantung koroner yang merupakan presentasi
dari peningkatan sebesar 16,6% dari tahun 2010 dan pada tahun 2011 terdapat
785.000 kasus baru penyakit jantung koroner, sementara 470.000 merupakan
kasus serangan berulang (Roger dkk., 2011).

8
 Berdasarkan laporan WHO (2008) Penyakit jantung menjadi penyebab
utama kematian di negara – negara Asia pada tahun 2010. Untuk wilayah Asia
Tenggara ditemukan 3,5 juta kematian penyakit kardiovaskuler, 52% diantaranya
disebabkan oleh penyakit infark miokard (Indrawati, 2012). Di negara
berkembang seperti Indonesia tingkat kejadian terus meningkat setiap tahun.
Hasil survei dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2013) menunjukkan
prevalensi penyakit jantung koroner di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga
kesehatan dan gejala adalah sebesar 1,5% atau diperkirakan sekitar 2.650.340
orang. Angka penyakit jantung koroner di wilayah Sumatera Barat mendekati
prevalensi Nasional, yaitu mencapai 1,2%.
Diantara penyakit kardiovaskuler, penyakit jantung koroner merupakan
penyebab utama kematian, kecacatan, penderitaan dan kerugian materi, serta
menyebabkan keterbatasan fisik dan sosial yang memerlukan penataan
kehidupan pasen, komplikasi – komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit
jantung koroner tidak hanya masalah bagi pasien tapi juga pada keluarga. Jika
pasien bertahan dalam serangan pertama, masalah berikutnya kemungkinan
peningkatan serangan akan lebih besar lagi. Oleh karena itu perlu dilakukan
pencegahan agar tidak terjadi serangan berulang dan terjadi komplikasi, proses
penyembuhan bisa lebih cepat lagi dan meningkatkan kualitas hidup, pencegahan
dilakukan dalam bentuk pencegahan sekunder (Vandanjani, 2013).
Menurut WHO (2007) upaya pencegahan sekunder PJK terdiri dari
perubahan gaya hidup dan medikamentosa. Perubahan gaya hidup meliputi
penghentian merokok, perubahan pola makan, pengontrolan berat badan,
aktivitas fisik, dan kurangi konsumsi minuman beralkohol. Tindakan
medikamentosa terdiri dari pemberian obat antihipertensi, obat menurunkan
kadar kolesterol, antiplatelet / antikoagulan, beta bloker, obat menurunkan gula
darah. Untuk itu pencegahan sekunder sangat diperlukan walaupun pasien telah
mendapat penanganan medis terlebih dahulu.
Rekomendasi WHO (2007) mengenai tindakan pencegahan sekunder PJK
menjadi acuan dalam penanganan pasien PJK rawat jalan, khususnya yang
melakukan kontrol berkala. Mereka tidak saja mendapatkan terapi obat – obatan
yang harus teratur mereka konsumsi, tetapi juga dianjurkan untuk melakukan

9
tindakan pengaturan gaya hidup secara mandiri yang bertujuan untuk
meminimalisir faktor resiko yang ada pada pasien. Pasien yang perokok aktif
disarankan untuk berhenti, pasien yang obesitas dan kelebihan berat

badan dianjurkan untuk menurunkan dan mengontrol berat badannya. Pasien

juga harus mengubah pola makan menjadi lebih sehat dengan mengkonsumsi
makanan rendah lemak. Pasien yang mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
minuman beralkohol disarankan untuk menguranginya. Aktivitas fisik yang
kurang juga harus ditingkatkan.
Pencegahan sekunder sangat penting dilakukan seseorang dengan riwayat
pernah mendapat serangan jantung. Hal ini berhubungan dengan kemungkinan
berulangnya serangan. Penelitian Framingham yang dimuat dalam American
Heart Association tahun 2000 memprediksi resiko kejadian serangan berulang
pada pasien PJK dengan menggunakan variabel umur, tekanan darah sistolik,
kadar kolesterol, status merokok, dan ada atau tidak adanya penyakit diabetes
melitus. Senada dengan Framingham, WHO juga telah memetakan dalam sebuah
grafik yang memprediksi resiko seseorang yang terkena PJK dalam rentang
waktu 10 tahun ke depan dengan variabel umur, jenis kelamin, tekanan darah,
kadar kolesterol, status merokok dan penyakit diabetes melitus.
Upaya pencegahan sekunder meliputi berbagai aktivitas atau upaya yang
dilakukan oleh penderita guna mencegah perburukan kondisi jantungnya atau
mencegah terjadinya serangan berulang. Rehabilitasi jantung bukan hanya
menjadi bagian integral dalam menangani penderita penyakit jantung, tetapi juga
merupakan aktivitas penting dalam melaksanakan pencegahan sekunder. Secara
umum konsep rehabilitasi jantung merupakan rangkaian kegiatan yang
mencakup evaluasi medik, penyusunan program latihan modifikasi faktor resiko,
edukasi dan konseling disertai intervensi terhadap pola hidup tidak sehat yang
dijalani selama ini (Sani, 2012).
Pada kenyataanya upaya pencegahan tersebut belum berjalan secara
optimal terutama pada pencegahan sekunder. Kurangnya perilaku sehat dalam
hal pencegahan sekunder faktor resiko PJK menjadi salah satu faktor penyebab
berulangnya kembali pasien terkena serangan jantung. Angka kekambuhan di
Indonesia mencapai angka 29% (Kemenkes RI,2011).

10
1.2 Tujuan Laporan PKL 1
Dari uraian rumus masalah di atas ,adapun tujuan penulisan adalah “ Untuk
mengetahui aturan dan tatacara kodefikasi penyakit dan tindakan pada penyakit
Jantung kroner di RSU Imelda Pekerja Indonesia

1.3 Manfaat Laporan PKL 1

Adapun manfaat yang diperoleh dari penelitian ini adalah
1. Rumah Sakit
Laporan ini dapat digunakan sebagai acuan dalam penulisan resume
medis bagi pasien khususnya dengan gangguan Jantung kroner
2. Institusi Pendidikan
Di gunakan sebagai tambahan informasi bagi institusi pendidikan
dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa
akan datang
3. Bagi Penulis
Menjadi sumber referensi dan informasi untuk mengetahui dan lebih
memahami mengenai penyakit Jantung kroner

11
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Penyakit Jantung Koroner

Penyakit jantung koroner adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh
penyempitan atau penghambat pembuluh arteri yang mengalirkan darah ke otot
jantung (Soeharto,2001). Arterosklerosis koroner merupakan suatu kondisi
patologis arteri koroner yang ditandai dengan penimbunan abnormal lipid atau
bahan lemak dan jangan fibrosis di dinding pembuluh darah yang mengakibatkan
perubahan struktur dan fungsi arteri dan mengakibatkan penurunan aliran darah
ke jantung (Brunner & Suddarth, 2002).
Penyakit jantung koroner disebabkan adanya penyempitan dan
penyumbatan pembuluh arteri koroner. Penyempitan dan penyumbatan arteri
koroner terjadi akibat penumpukan dari zat-zat lemak (kolesterol,trigliserida)
yang semakin lama semakin banyak dan menumpuk di bawah lapisan terdalam
(endhoteliom) dari dinding pembuluh nadi. Faktor utama penyebab PJK adalah
merokok terlalu berlebihan selama bertahun – tahun, kadar lemak darah
(kolesterol) yang tinggi, tekanan darah tinggi, dan penyakit kencing manis
(Akmal,dkk. 2010).
Arteri koroner adalah pembuluh darah di jantung yang berfungsi
menyuplai makanan bagi sel-sel jantung. Penyakit jantung koroner terjadi bila
pembuluh arteri koroner tersebut tersumbat atau menyempit karena endapan
lemak yang secara bertahap menumpuk di dinding arteri. Apabila ada
penumpukan plak atau timbunan lemak pada dinding arteri maka akan terjadi
kelakuan pada pembuluh koroner (osteosklerosis). Plak yang menumpuk akan
mngeras dan mempersempit serta menghambat aliran darah ke jantung.
Penyumbatan pada satu arteri koroner atau lebih dapat menimbulkan serangan
jantung secara tiba-tiba. Jantung yang meminta oksigen yang melebihi tesedia
akan memicu serangan jantung. Apabila otot jantung tidak menerima oksigen
untuk waktu yang cukup lama mengakibatkan jaringan disekitarnya rusak
(Akmal,dkk. 2010)

12
 2.2 Anatomi Penyakit Jantung Koroner

Jantung terletak di rongga dada,di selaputi oleh satu membran pelindung

yang disebut perikardium. Dinding jantung terdiri atas tiga lapis yaitu
perikardium, miokardium dan endokardium. Dinding jantung terdiri atas jaringan
ikat padat yang membentuk suatu kerangka fibrosa dan otot jantung. Serabut otot
jantung bercabang-cabang dan beranastomosis secara erat (Timurawan, 2017).
Jantung adalah organ berotot, berbentuk kerucut, berongga, basisnya diatas, dan
puncaknya dibawah. Apeknya (puncak) miring kesebelah kiri (Pearce, 2011).
Jantung memiliki berat sekitar 300gr,meski pun berat dan ukurannya
dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, berat badan, beratnya aktifitas fisik, dll.
Jantung dewasa normal berdetak sekitar 60 sampai 80 kali
permenit,menyemburkan sekitar 70ml darah dari kedua ventrikel per detakan,
dan keluaran totalnya sekitar 5 L/ menit (Smeltzer dan Bare,2012).

Gambar 2.1 Anatomi Jantung Koroner

Jantung terletak di dalam rongga mediastinum dari rongga dada (toraks),

diantara keduaparu.Selaput yang mengitari jantung disebut pericardium,yang
terdiri atas 2 lapisan, yaitu pericardium parietalis, merupakan lapisan luar yang
melekat pada tulang dada dan selaput paru. Dan pericardium viseralis, yaitu
lapisan permukaan dari jantung itu sendiri, yang juga disebut epikardium.

13
2.3 Etiologi Jantung Koroner
Penyakit Jantung Koroner disebabkan oleh penumpukan lemak pada
dinding dalam pembuluh darah jantung (pembuluh koroner), dan hal ini lama
kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat,
perkapuran, pembekuan darah yang semuanya akan mempersempit atau
menyumbat pembuluh darah tersebut.Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di
daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan
berbagai akibat yang cukup serius dari Angina Pectoris (nyeri dada) sampai
Infark Jantung, yang dalam masyarakat dikenal dengan serangan jantung yang
dapat menyebabkan kematian mendadak.

Pembuluh arteri ini akan menyempit dan bila parah terjadi penghentian
darah. Setelah itu terjadi proses penggumpalan dari berbagai substansi dalam
darah sehingga menghalangi aliran darah dan terjadi atherosklerosis. Manifestasi
klinik dari penyakit jantung koroner adalah: Tanpa gejala, Angina pectoris,
Infark miokard akut, Aritmia, Payah jantung, Kematian mendadak (Soeharto,
2014).
Etiologi PJK menurut Brunner & Sudarth (2001) adalah multifaktor, yaitu
sebagai berikut :
1. Kolesterol LDL yang bertumpuk dan menyumbat aliran darah.
2. Kebiasaan merokok atau kurangolahraga.
3. Kelainan metabolisme lipid.
4. Koagulasi darah dan keadaan biofisika dan biokimia dindingarteri.
5. Ketidak seimbangan antara kebutuhan oksigen miokardium dengan
suplainya yang terjadi karena:
a. Penyempitan artericoroner.
b. Penurunan alirandarah.
c. Peningkatan kebutuhan oksigenmiokardium.
d. Spasme pada arterikoroner.

14
2.4 Patofisiologi

Penyakit jantung koroner terjadi apabila pembuluh darah yang

mengandung lipoprotein, kolesterol, sisa –sisa jaringan dan terbentuknya kalsium
pada pembuluh darah. Hal ini akan terjadi kekurangan suplai oksigen dan nutrisi
sehingga menimbulkan infark myocard. Kolesterol dibawa oleh beberapa
lipoprotein antara lain VLDL (Very Low Density Lipoprotein) sebagai
pengangkut dan salah satu penumpangnya yaitu trigliserida, LDL (Low Density
Lipoprotein) dan HDL (High Density Lipoprotein) membawa hampir semua
kolesterol. HDL akan menurunkan resiko penyakit jantung.Kadar kolesterol total
dan kadar kolesterol LDL(LowDensity Lipoprotein) akan mempengaruhi resiko
penyakit jantung koroner (Maulana,2012).

Etiologi
(Aterosklerosis pembuluh
Timbul endapan koroner)
lemak dalam
tunika Penimbunan lipid dan
jaringan fibrosa dalam
arteri koroner
Regresi sebagian
Lumen pembuluh
dan sebagian
darah menyempit
berkembang
menjadi plak fibrosa
Resistensi terhadap aliran
Ateroma darah meningkat
(kompleks
aterosklerosis)
Penurunan pembuluh
darah vaskuler untuk
melebar
Perdarahan
Kalsifikasi Resiko Penurunan
Trombosis Ketidak seimbangan antara Cardiac Output
suplai dan kebutuhan O2 ke Gangguan Pertukaran
miokardium Gas
Nyeri dada (angina)

Infark Miokardium

Gambar 2.2 Pathway Penyakit Penyakit Jantung Koroner

15
2.5 Manifestasi Klinis

Menurut Brunner & Suddarth (2002), ada tujuh manifestasi dari PJK yaitu
sebgai berikut :

1. Anginapectoris
Adalah nyeri dada yang hilang timbul, yang biasa terjadi saat aktifitas dan
saat mengalami stress namun tidak disertai kerusakan ireversibel sel-sel
jantung.
2. Perubahan pola EKG
3. Aneurismaventrikel
4. Disaritmia
5. Keringat dingin, denyut nadi cepat
6. Sesak nafas
7. Kematian mendadak

Menurut Dr. Fatmawati (2010) manifestasi yang umum untuk tanda –

tanda atau gejala PJK adalah sebagai berikut:

1. Tidak ada gejala

Banyak dari mereka mengalami PJK, tetapi tidak merasakan ada
sesuatu yang tidak enak atau tanda – tanda suatu penyakit.
2. Angina
Formalnya disebut angina pectoris. Angina umumnya
ditunjukkan dengan sakit dada pada saat melakukan gerakan
fisik atau latihan.
3. Angina tak stabil
Sakit dada yang tiba – tiba terasa pada saat keadaan istirahat atau
terjadi lebih berat secara tiba- tiba.
4. Serangan jantung
Bila aliran darah ke pembuluh arteri koroner terhalang
sepenuhnya, maka terjadilah serangan jantung.

16
 2.5.1 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik jantung merupakan salah satu bentuk pemeriksaan yang

dilakukan untuk dapat mengetahui kesehatan jantung Anda secara
menyeluruh.Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan secara rutin, terutama saat Anda
kerap mengalami kondisi yang dicurigai sebagai gejala penyakit jantung.

Pemeriksaan fisik jantung sangat penting, terutama bagi seseorang yang

memiliki gejala nyeri dada atau riwayat maupun factor risiko terhadap gangguan
jantung dan pembuluh darah, seperti  penyakit jantung koroner dan tekanan darah
tinggi.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik jantung, dokter akan terlebih

dahulu menanyakan gejala yang dirasakan. Selain nyeri dada, keluhan yang
biasanya juga terjadi adalah  detak jantung tidak teratur, pembengkakan pada
anggota tubuh (edema), sulit bernapas saat berbaring, atau kehilangan kesadaran
(pingsan).

Dokter juga akan menanyakan riwayat kesehatan Anda, termasuk aktivitas

sehari-hari, kebiasaan merokok dan mengonsumsi alkohol, serta riwayat penyakit
dalam keluarga, seperti hipertensi, diabetes, kolesterol tinggi, serangan jantung,
maupun gagal jantung.Setelah mendapat keterangan tentang gejala dan riwayat
kesehatan, dokter akan melakukan pemeriksaan fisik jantung dengan cara berikut
ini:

1. Inspeksi

Pemeriksaan visual sederhana atau inspeksi dilakukan untuk menilai kondisi

jantung, yaitu dengan memperhatikan bentuk dan kondisi dada, memeriksa
pembuluh darah di bagian leher, serta mendeteksi ada tidaknya pembengkakan di
tungkai atau organ tubuh lainnya.

2. Palpasi

Palpasi merupakan pemeriksaan fisik jantung untuk menilai kinerja dan kondisi
jantung, serta mendeteksi kemungkinan dan kelainan pada jantung.Pemeriksaan
ini dilakukan dengan memeriksa detak jantung di permukaan dinding dada.Palpasi

17
juga dapat dilakukan untuk menilai apakah pembengkakan di tungkai diakibatkan
oleh penumpukan cairan atau bukan.

3. Perkusi

Perkusi dalam pemeriksaan fisik jantung dilakukan dengan cara mengetuk

permukaan dada dengan jari tangan. Bunyi ketukan yang dihasilkan akan
digunakan sebagai indicator kondisi jantung dan organ di sekitarnya, terutama
paru-paru.

4. Auskultasi

Auskultasi merupakan metode pemeriksaan yang dilakukan dengan alat stetoskop

untuk mendengarkan bunyi jantung pasien.Selanjutnya, dokter akan menilai
apakah bunyi jantung termasuk normal atau menandakan adanya kelainan atau
gangguan pada jantung.

Auskultasi juga dapat menilai perubahan suara napas di paru-paru, apabila terjadi
penimbunan cairan akibat gangguan jantung.Dari empat komponen pemeriksaan
tersebut, dokter dapat menentukan apakah Anda memiliki gejala penyakit jantung
atau tidak.

Bila hasil pemeriksaan jantung menunjukkan adanya kondisi yang dicurigai

sebagai gejala penyakit jantung, dokter biasanya akan menyarankan pemeriksaan
lanjutan.

5. Rekomendasi Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan lanjutan dilakukan sebagai langkah konfirmasi dari hasil temuan

pada pemeriksaan fisik jantung.Dokter akan menggunakan hasil pemeriksaan
untuk memastikan diagnosis dan menentukan penanganan yang dibutuhkan.

Pemeriksaan lanjutan yang biasanya dilakukan adalah:

 Elektrokardiogram (EKG)

Adalah pemeriksaan untuk mengukur atau merekam aktivitas listrik

jantung

18
  Ekokardiogram

Adalah pemeriksaan yang menggunakan gelombang suara berfrekuensi

tinggi untuk menangkap gambaran struktur organ jantung

 MRI atau CT Scan

MRI Adalah memanfaatkan medan magnet dan gelombang frekuensi

radio. CT Scan adalah tindakan medis menggunakan sinar x

 Tesdarah

Adalah 1 rangkaian tindakan pemeriksaan darah yang diambil

menggunakan jarum suntik kecil dan dipembuluh darah pada bagian
tubuh tertentu

 Rontgen

Adalah prosedur pemeriksaan dengan menggunakan radiasi gelombang

elektromagnetik guna menampilkan gambahan bagian dalam tubuh

 Angiografi coroner

Adalah prosedur pemeriksaan dengan bantuan foto rontgen untuk melihat

kondisi pembuluh darah arteri dan vena

Dokter akan menentukan jenis pemeriksaan lanjutan yang perlu dilakukan sesuai
hasil pemeriksaan fisik jantung dan gangguan yang dicurigai. Jika dianggap perlu,
dokter mungkin akan merujuk Anda pada dokter spesialis jantung dan pembuluh
darah  agar Anda bias mendapatkan penanganan yang tepat dan lebih spesifik.

Bagi Anda yang memiliki riwaya tata ufak torrisiko penyakit jantung sebaiknya
mulai menjalani gaya hidup sehat. Gaya hidup tersebut dapat dilakukan dengan
berhenti merokok, menerapkan pola makan sehat, menjaga berat badan yang
seimbang, berolahraga secara teratur, menjaga tekanan darah, dan mengelola
stress dengan baik.

19
2.5.2 Pencegahan Jantung Kroner

Proses terjadinya PJK yang cukup panjang sesungguhnya tersedia cukup

waktu untuk mencegah dan mengendalikannya. Beberapa langkah pencegahan
penyakit jantung koroner adalah:

1.Melakukan diet rendah garam dan kolesterol

Dalam hal ini natrium sangat berperan dalam peningkatan tekanan darah tinggi
dan kelebihan kolesterol akan mengendap dalam pembuluh darah arteri yang
menyebabkan penyempitan dan pengerasan yaitu atherosclerosis (Soeharto,
2001).
2.Olahraga secara teratur
Aktifitas fisik yang baik ditambah lagi olahraga yang teratur memungkinkan
obesitas dapat terhindar sehingga akan mengurangi kelebihan energi dan
mengurangi peningkatan risiko penyakit jantung atau penderita gagal jantung
(Soeharto, 2001).
3.Menghindari obesitas
Seseorang dapat menghindari obesitas dengan selalu melakukan, baik itu di jalan
atau di tempat lain. Adanya kelebihan lemak dalam tubuh akan menjadi
penghalang bagi gerakan tubuh, karena itu penderita obesitas akan selalu terlihat
lamban melakukan gerakan. Akibat gerakan yang lamban itu, penderita obesitas
lebih cenderung mengalami kecelakaan, baik di rumah maupun di jalan atau di
tempat lain. Kelebihan berat badan ini akan memaksa jantung bekerja lebih
keras. Adanya beban ekstra bagi jantung tersebut, ditambah dengan adanya
kecenderungan terjadinya pengerasan pembuluh darah arteri koroner, cenderung
mendorong terjadinya kegagalan jantung (Soeharto, 2001).
4.Mengurangi stress
Orang yang biasanya mengalami emosi negative yang kuat, khususnya merah,
memiliki kemungkinan jauh lebih tinggi mendapat serangan jantung daripada
mereka yang realiktik, optimistik dan bahagia. Oleh karena itu, praktik yang
membantu menenagkan kemarahan dan emosi yang kuat lainnya dapat
membantu mencegah serangan jantung. Teknik-teknik seperti meditasi, pelatihan
pengelolaan kemarahan, yoga, tai chi, dan olahraga bermanfaat dalam

20
pembelajaran untuk mencegah emosi yang negative (Chung,2010).
5.Tidak merokok atau berhenti merokok
Merokok satu pak perhari, orang akan memiliki resiko serangan jantung lebih
tinggi dua kali dari mereka yang tidak merokok. Selain itu, jika orang merokok
sekaligus menderita serangan jantung, maka orang tersebut kurang mungkin
bertahan hidup dibanding para non smoker. Jika orang terus menerus setelah
mendapat serangan jantung pertama, kesempatan orang untuk mendapat serangan
kedua akan meningkat tajam. Maka seseorang dengan faktor resiko koroner
dianjurkan berhenti merokok atau bahkan dianjurkan untuk tidak merokok. Lagi
pula, merokok itu meningkat risiko serangan jantung tiba-tiba dan juga
kesempatan penyumbatan kembali arteri koroner (Chung, 2010).

2.5.3 Pengobatan Jantung Koroner

Dokter juga dapat meresepkan obat-obatan untuk mengatasi penyakit
jantung koroner, antara lain:

 Pengencer darah, seperti aspirin dan clopidogrel, untuk membantu

mencegah pembekuan darah
 Statin, seperti atorvastatin dan simvastatin, untuk menurunkan kolesterol
dengan membuang LDL dari darah
 Obat penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitors),
seperti captopril dan enalapril, untuk mengatasi hipertensi
 Angiotensin II receptor blockers (ARB), seperti valsartan dan telmisartan,
untuk menurunkan tekanan darah
 Penghambat beta (beta blockers), seperti bisoprolol dan metoprolol, untuk
mencegah angina dan mengatasi hipertensi
 Nitrat, seperti nitrogliserin, untuk melebarkan pembuluh darah sehingga
aliran darah ke jantung meningkat dan jantung tidak memompa darah lebih
keras
 Antagonis kalsium, seperti verapamil dan diltiazem, untuk melebarkan
otot di pembuluh darah sehingga tekanan darah menurun
 Diuretik, untuk mengurangi kadar air dan garam dalam darah melalui
urine

21
Bila obat sudah tidak efektif untuk mengatasi gejala, pasien akan disarankan
untuk menjalani operasi. Operasi juga dilakukan bila penyempitan pada pembuluh
darah disebabkan oleh penumpukan ateroma.

2.6 Kodifikasi Aturan Penyajian Kodefikasi Penyakit Dalam ICD 10 Dan 9

2.6.1 Kodefikasi Berdasarkan Icd 10
Koding adalah pemberian penetapan kode penyakit yang menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data
dan bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, ciedra, gejala,
dan faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Klasifikasi penyakit adalah system kategor itempat jenis penyakit
dikelompokkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan.ICD bertujuan untuk
memudahkan pencatatan data mortalitas dan morbiditas, serta analisis, interpretasi
dan pembandingan sistematis data tersebut antara berbagai wilayah dan jangka
waktu.
Langkah langkah mencari ICD 10 sebagai berikut
a. Cari penyakit Cronic Ischaemic Heart Disease pada volume 3 ICD
10, Sesuaikan dengan huruf pertama abjad C dan seterusnya jika tidak
ditemukan pada kata pertama,maka cari kata kedua yaitu, Ishaemic
b. Setelah mengetahuinya kodenya, selanjutnya dilanjutkan pada ICD 10
volume 1
c. ICD 10 volume 1 berguna untuk memastikan apakah kode yang
digunakan benar dan rincian dari kode tersebut
d. Untuk ICD 10 Cronic Ischemic Heart Disease : I25.1

2.6.2 Kodefikasi Berdasarkan Icd 9

Internasional Clasification of Disease and Revision Clinical Modification
Internasional Clasification of Disease and Revision Clinical Modification (ICD-
9 CM) digunakan untuk pengkodean tindakan atau prosedur yang berisiko
deprosedur bedah/ operasi dan pengobatan non operasiseperti ST Scan, MRI dan
USG.ICD 9 CM terdiridari 16 BAB berisi daftar kode yang tersusun dalamTabel
Index alfabetis.prosedur bedah opera sidi kelompok kanpadabagian 01-86 dan

22
prosedur bukan bedah/operasi dibatasi pada bagian 87-99.
Struktur klasifikasi berdasarkan anatomi dengan kode berupa numeric
Langkah langkah koding menggunakan ICD 9
1. Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan dikode dan lihat
dibuku ICD 9 Alfabetical index
2. tentukan leater muntuk prosedur/tindakan
3. baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci
4. baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kunci (penjelasan ini tidak
memengaruhi kode ) dan penjelasan identasi dibawah lead term (penjelasan ini
mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum
5. ikuti setiap petunjuk rujukan silang (see dan see al so ) yang ditemukan
dalam index
6. cek ketetapan kode yang telah dipilih pada tabularis
7 .baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah
baba tau dibawah blok atau dibawah judul kategori .tentukan kode (permenkes
RI,2014:29)

Kodefikasi Penyakit ICD 9 sebagai berikut : Diagnostik ultrasound of heart

echocardiography transesophagealechocardiography : 88.72

23
 BAB III

METODE PELAKSANAAN
3.1 Tempat Dan Waktu
3.1.1 Tempat PKL 1
Pelaksanaan PKL ini dilakukan di RSU Imelda Pekerja Indonesia,di Bilal
No.24 Pulo Brayan Darat I Medan,Provinsi Sumatera Utara.tempatnya ada di
beberapa tempat ,Yakni :
1.Ruang Penyimpanan
2.Ruang Assembling
3.Ruang Pendaftaran
a) Pendaftaran Rawat Jalan
b) Pendaftaran Rawat Inap dan menggunakan BPJS
c) Pendaftaran Pasien baru
4.Ruang BPJS
5.Ruang SIRS
6.Ruang Rekam Medis

3.1.2 Waktu PKL 1

Waktu kegiatan pelaksanaan PKL 1 mulai Tanggal 14 Februari 2022.Pada
Hari Senin s/d Sabtu dimulai pada Pukul 07.30 s/d 13.00,dan hari jumat s/d sabtu
dimulai jam 08.00 s/d 13.00 WIB dengan 4Jam kerja per hari selama 14 Hari

3.2 Teknik Pengambilan Data

Pelaksanaan PKL di lakukan dengan metode project based learning yaitu
metode pembelajaran yang digunakan projek/kegiatan sebagai media.mahasiswa
melakukan eksplorasi, penilaian interprestasi, sintesis dan informasi untuk
menghasilkan laporan sebagai hasilnya .

24
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1.Hasil
4.1.1 Identitas Pasien
No .RM :xx.xx.98
Nama Pasien :Ny.R
Tgl.Lahir/Umur/J.Kelamin :31-121967/53Tahun/Perempuan
Pekerjaan : Ibu Ruma tangga
Status Perkawinan :Kawin
Alamat :jl.Bilal gg.sawo no 05
Telp .hp :08xxxxxxxxxx
Tanggal masuk :02-02-2022
Jam tiba di RS :20.40 Wib
Suku/Bahasa/Agama :Jawa/Indonesia/Islam
Nama Dokter Merawat :dr.xx

4.1.2 Riwayat Klinis

4.1.2.1 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien menderita Jantung Koroner dan detak jantung tidak beraturan
4.1.2.2 Riwayat Kesehatan saat ini
Pasien datang di RSU IMELDA PEKERJA INDONESIA pada Hari
Selasa 2 Februari 2021Pukul 20:30WIB,Pasien Ny R datang ke IGD Rumah
Sakit dengan keluhan sesak nafas di alami ±3 hari,sulit tidur malam akibat
sesaknya,nyeri ulu hati,mual mual, bengkak pada kedua tungkainya,badan lemas.
Tanda tanda Vital:
• TD = 170/90mmhg
• HR = 86x/i
• RR = 26x/i
• TEMP =36,7C

25
Terapi:
- furosemide 10mg/ml
- Nacl 0,9%
- Ntg 10mg
- Spinorolakton 1x25mg
- novaravid

4.2 Catatan Perkembangan Pasien

1. Pasien Ny R pada tanggal 2 Februari 2021 PIKUL 21:00WIB tiba diruangan

Anggrek dengan keluhan sesak nafas dan nyeri ulu hati ,bengkak pada kedua
tungkai kaki ,badan lemas
Tanda tanda Vital:
• TD : 170/90mmhg
• HR :85x/i
• RR :26x/i
• TEMP :36,7C
TERAPI:
1.IVFD RL
2.Furosemid 10mg/ml
3.Atorvastatin 20mg
4.Amlodivin 10mg
5.Furosemid 10mg/ml
6.Spironolakton 25mg
7.Novorapid flex pen
8.Levemir flex pen
9.KSR 2x1

TINDAKAN:
Pemeriksaan Laboratorium
Foto Thorax

26
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
02/02/2021 21:52:01
Tabel 4.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
JENIS HASIL UNIT/SATUAN ANGKA METODE
PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH
LENGKAP
HEMOGLOBIN 8.1 g/dl P:13-18 Canggih
W:12-16
LEUKOSIT 8.0 10*3/ul 4-11
JUMLAH 294.000 /mm3 140.000-
TROMBOSIT 450.000
HEMATOKRIT 25.0 % P:42-56
W:36-47
ERITROSIT 3.94 JUTA/mm3 P:4.50-
4.60
W:4.10-
5,10
MCV 63.4 Um3 81-99
MCH 20.5 Pgr 27,0-31,0
MCHC 32.3 g/dl 32.0-36.0
RDW 17.1 % 11,5-15.0
PDW 11.2 % 10,0-18,0
MPV 8,3 Um3 6,5-11,0
PCT 0.24 % 0,100-
0,500
Hitung jenis
leukosit
EOSINOFIL 1.9 % 1-3
BASOFIL 0 % 0-1

27
 NETROFIL{abs 5.7 10*3/Ul 1,56-6,13
}
NEUTROFIL 71,0 % 50-70
LIMFOSIT 21.1 % 20-40
MONOSIT 6.0 % 2-8
LIMFOSIT(abs) 1.7 10*3/uL 1,8-3,74
TES GULA
DARAH
GLUKOSA Ad 365 Mg/dl <200
RANDOM
FAAL GINJAL
UREUM/UREA- 39 Mg/dl 13-50
N
CREATININ 0,50 Mg/dl P:0,7-1,4
W:0,6-1,1
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT
LENGKAP
NATRIUM 134 MmoL/L 135-150 ISE
KALIUM 3.0 Mmol/L 3.6-5,5
CHLORIDA 96 Mmol/L 96-108

BAGIAN RADIOLOGI
Bersama hasil pemeriksaan Radiologi tanggal 02/02/2021, a/n:
Reff.No :0524.01.21.Rad
Nama : Ny.R
No.Medical : 00197098
Tgl.Lahir : 31/12/1967
Data Klinis : Dyspnea + susp CHF

28
 RADIOLOGI REPORT
THORAX (PA)
Keterangan : Cor : Ukuran Normal
Sinus dan diafragma normal
Trachea tampak Simetris
Paru: Tampak Pebercakan pada perihiler kanan
Tidak tampak effusi pleura
Corokan broncho vasculer bertambah
Kesimpulan : Pneumonia
Sumber : Berkas rekam medis Ny.R

2. Pasien Ny.R pada tanggal 3 februari 2021 pukul 10:00 di ruang anggrek
mengeluh sesak nafas,bengkak pada kedua tungkai mulai berkurang
- TD :140/90mmhg
- HR :80x/i
- RR :24x/i
- TEMP :36,5C
TERAPI:
1.Ramipril 1x10 mg
2.Furosemid 10mg/8 jam
3.Atorvastatin 1x40mg
4.Cpg 1x1
5.Concor 2,5mg
6.Levemir 10mg ( malam)
7.Novoravid 3x8 unit
8.Dulcolax sup extra

TINDAKAN:

Echocardiography
Pemeriksaan urine

29
 ECHOCARDIOGRPHY REPORT
KESAN:
Fungsi sistolik Lift Ventrikel baik EF 60%
Fungsi Diastolik Lift Ventrikel Terganggu E/ACL
Dimensi: LVH Konsentrik
Katub MR baik
Ventrikel RV baik
KESIMPULAN :
CHF
PJK
HASIL PEMERIKSAAN URINE TANGGAL 3/2/2021
Tabel 4.2 Hasil pemeriksaan Urine
ANALISA HASIL UNIT/ ANGKA METODE
URINE SATUAN NORMAL
URINE
RUTINE
WARNA KUNIN KUNING
G JERNIH
JERNIH
PH 6.0 5-7
BERAT 1.015 1,005-1,030
JENIS(Bj)
EDUKASI Negatif Negatif
NITRIT Negatif Negatif
PROTEIN Negatif Negatif
UROBILIN Negatif Negatif
OGEN
BIILIRUBI Negatif Negatif
N
DARAH Negatif Negatif
LEUKOSIT (++) Negatif

30
 Positif
KETON Negatif Negatif
SEDIMEN:
LEUKOSIT 20-25 <6
ERITROSI 1-2 <3
T
EPHITEL 5-6
CRYSTAL -

Tabel 4.3Perbandingan Hasil Pemeriksaan Analisa Urine

Pasien : Ny.R
Tindakan : Analisa Urine
URAIAN 03-02-2021 UNIT/ ANGKA METODE
SATUAN NORMAL
WARNA KUNING KUNING
JERNIH JERNIH
PH 6.0 5-7
BERAT 1.015 1,005-1,030
JENIS(Bj)
EDUKASI Negatif Negatif
NITRIT Negatif Negatif
PROTEIN Negatif Negatif
UROBILINOG Negatif Negatif
EN
BIILIRUBIN Negatif Negatif
DARAH Negatif Negatif
LEUKOSIT (++)Positif Negatif
KETON Negatif Negatif
SEDIMEN:
LEUKOSIT 20-25 <6
ERITROSIT 1-2 <3

31
EPHITEL 5-6
CRYSTAL -

Tabel 4.4Perbandingan Hasil Elektolit Lengkap

Pasien : Ny.R
Tindakan : Elektrolit Lengkap
URAIAN 02-02-2021 SATUAN NILAI METODE
NORMAL
NATRIUM 134 MmoL/L 135-150 ISE
KALIUM 3.0 Mmol/L 3.6-5,5
CHLORIDA 96 Mmol/L 96-108

Tabel 4.5Perbandingan Hasil Glukosa Ad Random

Pasien : Ny.R
Tindakan : Glukosan Ad Random
URAIAN 02-02-2021 SATUAN NILAI METODE
NORMAL
GLUKOSA Ad 365 Mg/dl <200
RANDOM

3.Pasien Ny.R pada tanggal 4 februari 2021pukul 10:15WIB di ruangan anggrek

dengan kondisi sudah tidak sesak,bengkak pada kedua kaki berkurang,badan
lemas.
- TD :138/80mmhg
- HR :84x/i
- RR :22x/i
- TEMP :36,8C
TERAPI:
1.Ramipril 10mg
2.Furosemid 10mg
3.CPC 1x1
4.Concor 2,5 mg

32
5.OMZ /1jam
6.KSR 2x1

TINDAKAN:
Rencana dirujuk ke Rs Murni Teguh untuk tindakan kateterisasi

4.2.3 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Berdasarkan ICD-10 dan ICD-

9CM
4.2.3.1 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyekit pada ICD-9
Langkah langkah koding menggunakan ICD 9
1. Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan dikode dan lihat
dibuku ICD 9 Alfabetical index
2. tentukan leater muntuk prosedur/tindakan
3. baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci
4. baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kunci (penjelasan ini
tidak memengaruhi kode ) dan penjelasan identasi dibawah lead term
(penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis
tercantum
5. ikuti setiap petunjuk rujukan silang (see dan see al so ) yang ditemukan
dalam index
6. cek ketetapan kode yang telah dipilih pada tabularis
7. baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau
dibawah baba tau dibawah blok atau dibawah judul kategori .tentukan
kode (permenkes RI,2014:29)
Kodefikasi Penyakit ICD 9 sebagai berikut :
Diagnostik ultrasound of heart echocardiography transesophageal
echocardiography 88.72

33
 Gambar 4.1 sumber ICD 9

Diagnostik Electrocardiogram 89.52

Measurement of Cardiac Electrical Activity, External

Gambar 4.2 sumber ICD 9

4.2.3.2 Klasifikasi kode penyakit pada ICD 10

1. CRONIC ISCHEAMIC HEART DISEASE,UNSPECIFIED
Langkah langkah mencari kode diagnose Cronic ischeamic heart disease,
 Menentukan buku icd 10 sesuai abjad C
 Jika tidak menemukan kata pertama maka cari kata kedua yaitu
Isheamic
 Halaman 382 dengan kata kunci ischemia,ischemic-heart(cronic of with
a stated duration of over 4 weeks)=I25.9

34
  Kita pastikan lagi volume 1 abjad I apakah benar kode I25.1 Adalah
Cronic ischeamic heart disease ,unspecified

Gambar 4.3sumber ICD 10 Volume 1 dan 3

2. ANEMIA
Langkah langkah mencari ICD 10
a. Cari penyakit Anemia pada volume 3 ICD 10,Sesuaikan dengan huruf
pertama abjad A dan seterusnya
b. Setelah mengetahui kodenya selanjutnya dilanjutkan pada ICD10
volume 1
c. ICD volume 1 berguna untuk memastikan apakah kode yang digunakan
benar
d. untuk ICD10 Anemia adalah D64.9

Gambar 4.4 sumber ICD 10

35
3.DIABETES MELITUS TYPE II
Langkah langkah mencari ICD 10
a. Cari penyakit Anemia pada volume 3 ICD 10,Sesuaikan dengan huruf
pertama abjad D dan seterusnya
b. Setelah mengetahui kodenya selanjutnya dilanjutkan pada ICD10
volume 1
c. ICD volume 1 berguna untuk memastikan apakah kode yang digunakan
benar
d. untuk ICD10 Diabetes mellitus type II adalah

Gambar 4.5 sumber ICD 1O

4.HYPOKALAEMIA

Langkah langkah mencari ICD 10

a. Cari penyakit Anemia pada volume 3 ICD 10,Sesuaikan dengan huruf
pertama abjad H dan seterusnya
b. Setelah mengetahui kodenya selanjutnya dilanjutkan pada ICD10
volume 1
c. ICD volume 1 berguna untuk memastikan apakah kode yang digunakan
benar
d. untuk ICD10 Diabetes mellitus type II adalah E87.6

Gambar 4.6 sumber ICD 1O

36
5.PNEUMONIA

Langkah langkah mencari ICD 10

a. Cari penyakit Anemia pada volume 3 ICD 10,Sesuaikan dengan huruf
pertama abjad P dan seterusnya
b. Setelah mengetahui kodenya selanjutnya dilanjutkan pada ICD10
volume 1
c. ICD volume 1 berguna untuk memastikan apakah kode yang digunakan
benar
d. untuk ICD10 Diabetes mellitus type II adalah J18.9

Gambar 4.7sumber ICD 10

37
 BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan pasien Ny.R dengan diagnose
Chronic ischeamic heart dapat disimpulkan:
1. Ny.R berumur 53 tahun dirawat inap di RSU Imelda Pekerja Indonesia
dengan diagnosis chronic ischeamic heart . Adapun keluhan pasien
adalah sesak nafas,nyeri ulu hati,sulit tidur akibat sesak. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan lab laboratorium
dan radiologi. Pemeriksaan meliputi Hematolog(hemoglobin,jumlah
trombosit,hematokrit,eritrosit,MCV,MCH,MCHC,RDW,PDW,MPV,PCT
) Pemeriksaan Tes Gula Darah(glukosa ad random),Pemeriksaan Faal
Ginjal (ureum/urea-n,creatinin),Pemeriksaan Elektrolit Lengkap
(natrium,kalium,chlorida)
2. Klasifikasi kodefikasi penyakit Chronic ischeamic heart ICD 10 volume
3 pada abjad I dengan kode I25.9. Sedangkan kode tindakan pada ICD 9
CM seperti echo kardiogram dengan kode 88.72

5.2 Saran
1. Bagi Mahasiswa
Sebaiknya kita sebagai mahasiswa prodi DIV Manajemen Informasi
Kesehatan lebih aktif dan rajin lagi untuk meningkatkan pengetahuan dalam
menggunakan ICD10 (Volume 1 dan 3) Serta ICD 9 CM untuk mengkoding
berbagai penyakit serta tindakan dalam dunia medis
2.Bagi Petugas Rumah Sakit
Disarankan kepada petugas medis yang berhubungan dalam pengisian
status pasien agar mengisi status dengan tulisan yang jelas sehingga
mempermudah pekerjaan petugas rekam medis di unit rekam medis dan
informasi kesehatan sehingga informasi yang di dapat akurat.

38
 DAFTAR PUSTAKA

Aaronson, Phillip I., and Ward, Jeremy PT., 2010, At a Glance Sistem
Kardiovaskular 3th Penerbit Erlangga, Jakarta.
Alwi, Idrus., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat ,Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Anief, M., 1997,
Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Badan Pengawasan Obat dan
Makanan Republik Indonesia, 2000, Informatorium
Bresler, Michael Jay, and Sternbach, George L., 2007, Manual Kedokteran
Darurat
Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Brown, C. T., 2006, Penyakit Aterosklerotik Koroner, dalam Price, S.A. dan
Wilson, L.M., Patofisiologi Konsep-konsep Proses Penyakit, Volume 2,
Edisi 6, 579-585, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
World Health Organization ,2016,ICD-10 Volume 3,Edisi Kedua.Geneva:WHO
World Health Organization ,2016,ICD-10 Volume 1,Edisi Kedua.Geneva:WHO
World Health Organization ,2016,ICD-10 Volume 2,Edisi Kedua.Geneva:WHO
World Health Organization ,2016,ICD-9 ,Edisi Kedua.Geneva:WHO