I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. I
b. No. Rekam Medis : 492XXX
c. Tanggal Lahir : 04 Januari 1991
d. Usia : 30 tahun
e. Pendidikan Terakhir : SMP
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Jawa
i. Alamat : Donomulyo
j. No. Telp :-
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : Hingga umur anak 2 Tahun
b. Wajah :
1. Edema wajah :( ) Ya (√) tidak ada
2. Hiperpigmentasi :( ) Ya (√) tidak ada
3. Cloasma gravidarum :( ) Ya (√) tidak ada
4. Keluhan :( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
c. Mata :
1. Sklera ikterik :( ) Ya (√) tidak
2. Konjuntiva anemis : (√) Ya ( ) tidak
3. Keluhan :( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
d. Hidung :
1. Sekret :( ) Ya (√) tidak
2. Polip :( ) Ya (√) tidak
3. Keluhan :( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
f. Telinga :
1. Serumen :( ) Ya (√) tidak ada
2. Sekresi :( ) Ya (√) tidak ada
3. Keluhan : ( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
g. Leher :
1. Hiperpigmentasi :( ) Ya (√) tidak ada
2. Kelejar tiroid :( ) membesar (√) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
h. Ketiak : :
1. Kelenjar limfe :( ) membesar (√) tidak
2. Keluhan :( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________
j. Payudara :
1. Puting : (√) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : (√) Ya ( ) tidak ada
3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya (√) tidak ada
4. Bentuk : (√) simetris ( ) tidak simetris
5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat (√) tidak ada massa
6. Keluhan : ( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
k. Abdomen :
1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya (√) tidak ada
2. Linea : (√) Alba ( ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada (√ ) Tidak ada
3. Uterus :
Tinggi fundus uteri : 34 cm Kontraksi : (√ ) Ya ( ) Tidak
a. Leopold I : teraba fundus janin bulat lunak
b. Leopold II : teraba bagian kecil (ekstremitas kanan)
c. Leopold III : teraba bagian terbawah janin bulat keras
d. Leopold IV : sudah masuk PAP
4. Denyut Jantung Janin : 158 x/menit
5. Keluhan : (√) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : Nyeri seperti tertusuk-tusuk terasa panas pada area seluruh perut
l. Genetalia :
1. Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) tidak
2. Varises : ( ) Ya ( √ ) tidak
3. Pengeluaran : darah/keputihan/lendir/ tidak ada
4. Hemoroid : ( ) Ya (√ ) tidak ada
5. Keluhan : ( ) Ya ( √ ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
m. Extremitas :
1. Ektremitas Atas :
a) Edema :( ) Ya (√) tidak
b) Varises :( ) Ya (√) tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema :( ) Ya (√) tidak
b) Varises :( ) Ya (√) tidak
c) Reflek patela : (√) Positif ( ) Negatif
3. Keluhan : ( ) Ya (√) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________
n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :
BAK dirumah biasanya >3x warna kuning dan BAB 1x/hari konsistensi lunak
2. Istirahat dan kenyamanan :
Px mengeluh susah untuk tidur. Sering terbangun karena nyeri yang hilang timbul sehingga membuat
pola tdiur px berubah-ubah
3. Mobilisasi dan latihan :
Px lebih sering rebahan dan duduk jika dirumah, karena jika px bergerak, nyeri pada perutnya akan
muncul
4. Nutrisi dan cairan :
Px makan 3x/hari. Mengkonsumsi sayur kangkung, bayam dan sop. Untuk lauk pauk px makan tahu
tempe, daging ayam jarang. Mengkonsumsi susu hamil.
5. Keadaan Psikologis :
Px terlihat sangat gelisah dan khawatir, berkeringat banyak sekali.
6. Persiapan persalinan : Tidak terkaji
( ) Senam hamil
( ) Rencana tempat melahirkan
( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga
( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( ) cara menangani nyeri persalinan
( ) Perawatan payudara
Ds: Px mengeluh susah untuk Kurangnya Kontrol Gangguan Pola Tidur Gangguan Pola Tidur
tidur. Sering terbangun karena Tidur b/d Kurangnya Kontrol
nyeri yang hilang timbul Tidur d.d Px mengeluh
sehingga membuat pola tidur px susah untuk tidur. Sering
berubah-ubah terbangun karena nyeri
Do: - yang hilang timbul
sehingga membuat pola
tidur px berubah-ubah
Ds: Px mengatakan perut nya Nyeri Abdomen Resiko Cidera pada Janin Resiko Cidera pada
terasa nyeri seperti tertusuk Janin d.d Nyeri
Abdomen
Do:
- Px terlihat gelisah
- DJJ 158x/menit
1. Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisik d.d Px mengeluh perut nyeri terasa kencang dan panas di seluruh area
perut mulai 4 hari yang lalu, Px lebih sering rebahan dan duduk jika dirumah, karena jika px bergerak, nyeri pada
perutnya akan muncul, P: Jika bergerak, nyeri akan muncul, Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk, R: Area seluruh
perut, S: Skala 8 (berat), T: durasi nyeri muncul hilang timbul
2. Gangguan Pola Tidur b/d Kurangnya Kontrol Tidur d.d Px mengeluh susah untuk tidur. Sering terbangun
karena nyeri yang hilang timbul sehingga membuat pola tidur px berubah-ubah
3. Ansietas b/d Kekhawatiran mengalami kegagalan d.d Px terlihat sangat gelisah dan khawatir, berkeringat banyak
sekali.
4. Resiko Cidera pada Janin d.d Nyeri Abdomen
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. I
Diagnosa Hari/ Hari/
No Keperawatan LUARAN INTERVENSI Tgl Implementasi Tgl Evaluasi Ttd
1. Nyeri Akut b/d Setelah MANAJEMEN NYERI (I. 22/02/2 Edukasi Terapi Relaksasi 22/02/2 S: Px mampu memahami apa
Agen pencedera dilakukan 08238) 021 (Napas dalam) 021 yang dipertanyakan dan yang
tindakan Observasi -Mengidentifikasi teknik dijelaskan
fisik d.d Px - lokasi, karakteristik, durasi, relaksasi yang pernah O:
keperawatan
mengeluh perut nyeri selama 1x24 frekuensi, kualitas, intensitas digunakan - Px mampu mengulangi
terasa kencang dan jam maka nyeri -Memeriksa ketegangan otot, informasi yang diberikan
- Identifikasi skala nyeri TTV sebelum dan sesudah A: Masalah teratasi sebagian
panas di seluruh area Tingkat - Identifikasi respon nyeri non -Menciptakan lingkungan P: Lanjutkan kontrol
perut mulai 4 hari Nyeri verbal yang tenang dan nyaman
(L.08065) - Identifikasi faktor yang -Menjelaskan tujuan, manfaat,
yang lalu, Px lebih Menurun
memperberat dan memperingan dan teknik relaksasi
sering rebahan dan dengan
nyeri -Mendemosntrasikan dan latih
duduk jika dirumah, kriteria hasil : - Identifikasi pengetahuan dan teknik tersebut
karena jika px keyakinan tentang nyeri -Memonitor respon terhadap
bergerak, nyeri pada - Keluhan - Identifikasi pengaruh budaya relaksasi.
perutnya akan muncul, nyeri terhadap respon nyeri -Berkolaborasi dengan advise
menurun - Identifikasi pengaruh nyeri dokter sesuai dosis:
P: Jika bergerak, pada kualitas hidup -Kolaborasi pemberian
(5)
nyeri akan muncul, - Sikap - Monitor keberhasilan terapi obat analgesik :
Q: Nyeri seperti protektif komplementer yang sudah
menurun diberikan
tertusuk-tusuk, R:
- Monitor efek samping
Area seluruh perut, S: (5)
penggunaan analgetik
Skala 8 (berat), T:
durasi nyeri muncul Terapeutik
- Berikan teknik
hilang timbul nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Terapeutik
-Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
-Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
-Gunakan pakaian longgar
-Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
Edukasi