Nama :
NIM :
NIK :
Program Studi :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai syarat pengajuan Bantuan
UKT/SPP DIKTI Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.
Semarang, ………………………
Yang menyatakan,
Materai 6000
……………………………………