ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE (INC)

No. Register : 202018002800

Hari/Tanggal : Selasa, 16 Juni 2020
Tempat Praktik : BPM Bumi Sehat Bahagia
Pengkaji : Anis Fitri Nurjanah
Waktu Pengkajian : 06:00 WIB

KALA I
I. SUBJEKTIF
A. Anamnesa
a. Identitas
N Identitas Istri Suami
o
1 Nama Ny. D Tn. Z
2 Umur 37 Tahun 40 Tahun
3 Pekerjaan IRT Wiraswasta
4 Agama Islam Islam
5 Pendidikan terakhir SMA SMA
6 Golongan Darah O A
7 Alamat Jl. Banteng Dalam No.6 Bandung Jl. Banteng Dalam No.6 Bandung
8 No.Telp/HP 0812 xxx xxx xxx 089 xxx xxx xxx

b. Keluhan Utama
Ny. D sering mengalami pusing sejak usia kehamilan 7 bulan.

c. Riwayat Obstetri Sebelumnya

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
N
Suami Jenis Lama
o UK Penyulit Penolong Tempat Penyulit BB/PB JK Ket Umur Penyulit
ke Persalinan Menyusui
1 1 9 Tidak Bidan Pervagina BPM Tidak 3100 L Hi 8 2 tahun Tidak
bul ada m (Normal) ada gram du tahu ada
an p n
2 1 9 Tidak Bidan Pervagina BPM Tidak 3200 L Hi 4 2 tahun Tidak
bul ada m (Normal) ada gram du tahu ada
an p n

d. Riwayat Persalinan Sekarang

 HPHT : 30-08-2018 TP : 25-05-2019
 TBBJ : 3100 gram
 Pergerakan janin terakhir : 06.00 WIB
 Kontraksi (frekuensi, durasi,kekuatan) : (+) 4x4’/45”
 Pengeluaran pervaginam (Blood Show) : (+)
 Kunjungan antenatal terakhir : (-) Ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC.
 Obat-obatan yang dikonsumsi : (-)
 Pengeluaran cairan pervaginam : (+)
 Istirahat terakhir : 05:00 WIB
 Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : Kemarin malam pukul 19:00 , makanan berat
(Nasi dan lauk pauk)
 BAB dan BAK terakhir : BAK terakhir ±100 cc
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

a. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/110 mmHg Suhu : 37,0˚C
Pernafasan : 20 x/menit Nadi : 90 x/menit

b. Wajah
 Oedema : (-)
 Konjunctiva : Merah
 Sklera : Putih

c. Leher
 Pembesaran kelenjar limfe : (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid : (-)
 Peningkatan vena jugularis : (-)
d. Payudara
 Bentuk : Simetris
 Massa : (-)
 Kondisi putting : Menonjol
 Retraksi/ dimpling : (-)
 Kolostrum : (+)
 Masalah lain : (-)

e. Abdomen
 Bekas luka operasi : (-)
 Bentuk : Normal
 Gerakan janin : (+)
Palpasi abdomen
 Tinggi Fundus Uteri (TFU) : 32 cm
 Leopold I : Teraba lunak, kurang bulat, tidak melenting (Bokong)
 Leopold II : Teraba bagian keras memanjang seperti papan di sisi kiri ibu
(Punggung), Teraba di sisi kanan ibu bagian-bagian kecil janin (Ekstremitas)
 Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting (Kepala)
 Leopold IV : Convergen
 Perlimaan :.2/5
 His : (+) 4x4’/45”
 Kondisi kandung kemih : (-)
Auskultasi abdomen
 DJJ : 145 x/menit; regular
f. Tangan dan Kaki
Tangan
 Nyeri dan perih pada saat menggenggam : (-)
 Oedema : (+)
 Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : (-)
 Masalah lain : (-)
 Kaki
 Oedema : (+)
 Varises : (-)
 Reflex patella : (+)
 Masalah lain : (-)

g. Pemeriksan Dalam
1) Vulva/Vagina
 Luka parut : (-)
 Tanda-tanda inflamasi: (-)
 Varises : (-)
 Oedema : (-)
 Condiloma : (-)
2) Portio : Tipis lunak
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : Kepala
6) Posisi (denominator) : UUK kiri depan
7) Molase : (-)
8) Penurunan kepala : Hodge II-III
9) Bagian yang menumbung : (-)
B. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang
 Urine : Protein urine (+2)

III. ASSESMENT

Ny. D G3 P2 A0 Parturient aterm 38-39 minggu kala I fase aktifJanin tunggal, hidup, intrauterine.

presentasi kepala.

IV. PLANNING
1. Meenjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga ( evaluasi : klien dan keluarga mengerti
kondisi klien saat ini)
2. Memberikan obat antihipertensi sampai tekanan diastolic diantara 90-100 mmHg
3. Memasang infus ringer laktat dan ukur keseimbangan cairan yang masuk.
4. Memasang kateterisasi untuk pengeluaran volume dan ptotein uria.
5. Memberitahu ibu mengenai perkiraan ibu akan melahirkan (ibu akan melahirkan jam 07.30 WIB)
6. Menganjurkan ibu menarik napas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit saat kontraksi
7. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat nanti waktunya bersalin
8. Melakukan pemantauan kala I fase aktif dengan menggunakan partograf ( observasi TTV, reflex dan
DJJ setiap jam sekali)
9. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara meneran yang baik dan kapan ibu harus meneran
10. Penolong/ bidan, dan salah satu anggota keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan karena
dikhawatirkan terjadi kejang mendadak pada ibu.
11. Mempersiapkan pakaian ibu dan janin, alat, serta obat-obatan yang diperlukan untuk pertolongan
persalinan
12. Memberitahukan tanda-tanda kala II persalinan pada ibu :
Adanya dorongan ingin meneran, ketika puncak kontraksi (adanya tekanan pada anus, tampak
perineum menonjol, dan vulva membuka)
 KALA II
(Jam : 06:30)
I. SUBJEKTIF
1. Keluhan utama : Ny D merasakan mules-mules ingin BAB
II. OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Abdomen
 HIS : 4x5’/45”
 Kandung Kemih : (-)
 Perlimaan : 2/5
 DJJ : 145x/ menit
Pemeriksan Dalam
 Portio : tidak teraba
 Pembukaan : 10
 Ketuban : (+)
 Presentasi : kepala
 Posisi (denominator) : UUK kiri depan
 Molase : (-)
 Penurunan kepala : hodge III-IV
 Bagian yang menumbung : (-)
Tanda-tanda kala II
 Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran : (+)
 Ibu merasa adanya tekanan pada anus : (+)
 Perineum menonjol : (+)
 Vulva dan anus membuka : (+)
III. ASSESMENT
NY. D G3 P2 A0 Parturient 38-39minggu kala II Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.

IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena pembukaan
sudah lengkap.
2. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri)
3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk
4. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan menganjurkan
ibu istirahat jika tidak ada his dan memberikan ibu minum)
5. Mengecek DJJ setiap selesai his
6. Melakukan pertolongan kelahiran bayi
Keterangan : lahir bay Perempuan, langsung menangis spontan jam 07:30 wib
7. Melakukan penilain Bayi Baru Lahir (BBL)
Keterangan : keadaan bayi baik (menangis spontan, tonus otot baik, warna kulit kemerahan)
8. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
9. Melakukan asuhan pada bayi baru lahir
Keterangan : mengeringkan, menghangatkan, rangsang taktil, menyelimuti dan memberikan salep mata.
 KALA III
(Jam :07:45 WIB)

I. SUBJEKTIF
Ibu merasa lemas dan lelah setelah bersalin.

II. OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

Abdomen
 Janin kedua : (-)
 Kontraksi : (+)
 TFU : setinggi pusat
 Kandung Kemih : (-)

Genetalia
 Perdarahan : ±300 cc
 Laserasi : (+)
Tanda-tanda Pelepasan Plasenta
 Uterus menjadi globuler : (+)
 Tali pusat memanjang : (+)
 Adanya semburan darah : (+)

III. ASSESMENT
NY.D P3 AO Parturient kala III.

IV. PLANNING
1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta.
2. Memastikan tidak ada janin kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik di paha kiri ibu
4. Menyuntikan oksitosin 10 U im
5. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
6. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dan melahirkan plasenta
Keterangan : plasenta lahir spontan, lengkap jam 06.35 wib
8. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik
9. Memeriksa kelengkapan plasenta
10. Memeriksa adanya perdarahan dan kemungkinan laserasi
Melakukan penjahitan luka laserasi dengan anastesi lidocain 1%, teknik jelujur dan subkutikuler
KALA IV
(Jam : 08.00 WIB)

I. SUBJEKTIF
Ny. D sudah bisa buang air kecil ke toilet meski masih didampingi oleh suaminya
II. OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 140/90mmHg
 Suhu : 36,5 ˚C
 Pernafasan : 20 x/menit
 Nadi : 88x/menit

Abdomen
 Kontraksi : (-)
 TFU : ± 2 jari dibawah pusat
 Kandung Kemih : (-)

Genetalia
 Perdarahan : ± 300 cc
 Laserasi : (-)
 ASSESMENT
P…A… Parturient kala IV

 PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai, dan ibu memasuki saat
pemantauan/pengawasan selama 2 jam.
2. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
3. Mengajarkan ibu masase uterus, supaya uterus tetap berkontraksi
4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih
5. Membereskan alat dan mendekontaminasikan alat dilarutan klorin 0,5 %
6. Melakukan pemantauan kala IV
7. 1 jam setelah melahirkan melakukan pengukuran antropometri (BB,PB) dan menyuntikan Vit. K
1 mg IM pada bayinya
8. 1 jam kemudian setelah pemberian Vit. K menyuntikan imunisasi Hepatitis B 0 0,5 mg IM pada
bayinya
9. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui
10. Mencuci dan mensterilkan alat yang telah dipakai
11. Memberikan Th/ :
Amoxicillin 500 mg (3x1)
Asam mefenamat 500 mg (3x1)
Fe 40 mcq (1x1)
Vit. A 2 kapsul (dalam 24 jam dan pada hari berikutnya)
12. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP dan Partograf).