63.607Nomor : ........................................

Cilacap, 1 Nopember
2021
Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cilacap
Jl. DI Panjaitan No.32 Cilacap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Nomor Telepon : 082135956162
Bertindak selaku : X Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 920
Jenis Pajak : PPh 22
Masa/Tahun Pajak : 10-10/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : 218.181
Tanggal Bayar : 28 Oktober 2021
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411128
Kode Jenis Setoran : 420
Jenis Pajak : PPh Pasal 4 ayat (2)
Masa/Tahun Pajak : 10-10/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 27.500

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya transaksi dengan bendahara
pemerintah
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Cilacap, 1 Nopember 2021

Umi Baroroh, S.Pd

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
Nomor : ........................................ Cilacap, 1 Nopember 2021
Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cilacap
Jl. DI Panjaitan No.32 Cilacap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Nomor Telepon : 082135956162
Bertindak selaku : X Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 920
Jenis Pajak : PPh 22
Masa/Tahun Pajak : 10-10/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : 29.700
Tanggal Bayar : 28 Oktober 2021
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411128
Kode Jenis Setoran : 420
Jenis Pajak : PPh Pasal 4 ayat (2)
Masa/Tahun Pajak : 10-10/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 29.700

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya transaksi dengan bendahara
pemerintah
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Cilacap, 1 Nopember 2021

Umi Baroroh, S.Pd

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
Nomor : ........................................ Cilacap, 1 Nopember 2021
Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cilacap
Jl. DI Panjaitan No.32 Cilacap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Nomor Telepon : 082135956162
Bertindak selaku : X Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 920
Jenis Pajak : PPh 22
Masa/Tahun Pajak : 10-10/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : 63.607
Tanggal Bayar : 29 Oktober 2021
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411128
Kode Jenis Setoran : 420
Jenis Pajak : PPh Pasal 4 ayat (2)
Masa/Tahun Pajak : 10-10/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 63.607

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya transaksi dengan bendahara
pemerintah
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Cilacap, 1 Nopember 2021

Umi Baroroh, S.Pd

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
Nomor : ........................................ Cilacap, 1 Oktober 2021
Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cilacap
Jl. DI Panjaitan No.32 Cilacap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Nomor Telepon : 082135956162
Bertindak selaku : X Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 920
Jenis Pajak : PPh 22
Masa/Tahun Pajak : 09-09/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : 87.613
Tanggal Bayar : 30 September 2021
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411128
Kode Jenis Setoran : 420
Jenis Pajak : PPh Pasal 4 ayat (2)
Masa/Tahun Pajak : 09-09/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 87.613

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya transaksi dengan bendahara
pemerintah
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Cilacap, 1 Oktober 2021

Umi Baroroh, S.Pd

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
Nomor : ........................................ Cilacap, 31 Agustus 20Nomor
: ........................................ Cilacap, 31 Agustus 2021
Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cilacap
Jl. DI Panjaitan No.32 Cilcap

Nama : Bendahara SMP Negeri 3 Gandrungmangu

NPWP : 75.450.890.1-522.000
Alamat : Jl. Slamet Riyadi Gandrungmangu Cilacap
Nomor Telepon : 081282164063
Bertindak selaku : Penyetor/wajib Bayar

X Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : Bendahara SMP Negeri 3 Gandrungmangu
NPWP : 75.450.890.1-522.000
Alamat : Jl. Slamet Riyadi Gandrungmangu Cilacap
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 920
Jenis Pajak : PPh 22
Masa/Tahun Pajak : 07-07/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : 68.182
Tanggal Bayar : 31 Agustus 2021
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411128
Kode Jenis Setoran : 420
Jenis Pajak : PPh Pasal 4 ayat (2)
Masa/Tahun Pajak : 07-07/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 68.182

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya transaksi dengan bendahara
pemerintah
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Cilacap, 31 Agustus 2021

Devy Mukaromah, S.Pd

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
Nomor : ........................................ Cilacap, 31 Agustus 2021
Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cilacap
Jl. DI Panjaitan No.32 Cilcap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Nomor Telepon : 082135956162
Bertindak selaku : X Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 920
Jenis Pajak : PPh 22
Masa/Tahun Pajak : 07-07/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : 75.955
Tanggal Bayar : 26 Agustus 2021
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411128
Kode Jenis Setoran : 420
Jenis Pajak : PPh Pasal 4 ayat (2)
Masa/Tahun Pajak : 07-07/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 75.955

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya transaksi dengan bendahara
pemerintah
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Cilacap, 31 Agustus 2021

Umi Baroroh, S.Pd

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
Nomor : ........................................ Cilacap, 31 Agustus 2021
Lampiran : Asli SSP lembar ke-1
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cilacap
Jl. DI Panjaitan No.32 Cilcap

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Nomor Telepon : 082135956162
Bertindak selaku : X Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 920
Jenis Pajak : PPh 22
Masa/Tahun Pajak : 07-07/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah Bayar/Setor : 483.136
Tanggal Bayar : 26 Agustus 2021
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : Umi Baroroh, S.Pd
NPWP : 95.791.282.7-522.000
Alamat : Puri Mujur No. 287 Cilacap
Kode Akun Pajak : 411128
Kode Jenis Setoran : 420
Jenis Pajak : PPh Pasal 4 ayat (2)
Masa/Tahun Pajak : 07-07/ 2021
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan :
Nomor Objek Pajak :
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 483.136

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya transaksi dengan bendahara
pemerintah
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Cilacap, 31 Agustus 2021

Umi Baroroh, S.Pd

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.