SURAT PERNYATAAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) / PRAKTEK KLINIK / MAGANG

DI ERA PANDEMI COVID – 19
DI RSI JEMURSARI SURABAYA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................................................

NIM : ............................................................................................................................. ...............

INSTITUSI : ............................................................................................................................................

PROGRAM STUDI : ............................................................................................................................. ...............

LAHAN PRAKTEK : ............................................................................................................................. ...............

PERIODE PRAKTEK : ............................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Memahami dan melaksanakan VISI, MISI dan MOTTO RSI Jemursari Surabaya
2. Mentaati Peraturan yang telah ditetapkan
3. Memegang rahasia jabatan serta kode etik yang berhubungan dengan pasien atau Rumah Sakit
4. Menjaga dan memelihara fasilitas – fasilitas Rumah Sakit yang digunakan selama kegiatan di RSI
Jemursari Surabaya
5. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala akibat/efek samping yang timbul seperti kerusakan
hilangnya fasilitas Rumah Sakit.
6. Menggunakan alat pelindung diriberupa masker, face shield, sarung tangan atau disesuaikan dengan
ruangan yang dikunjungi selama berkegiatandi lingkungan RSI Jemursari Surabaya terutama selama masa
pandemic covid 19
7. Membersihkan tangan dengan menggunakan sabun/handsanitizer dan mengulangnya secara periodic
8. Tidak menjalankan perjalanan ke zona merahcovid 19 dalam waktu 14 hari sebelum berkegiatan di RSI
Jemursari Surabaya
9. Hal – hal yang dikarenakan oleh kelalaian / force major / covid 19 tidak menjadi tanggung jawab RUmah
Sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku maka kegiatan tersebut dapat dibatalkan secara sepihak oleh Rumah Sakit.

Surabaya, ……………………………………….

Mengetahui dan Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Institusi Pendidikan

Materai
Rp. 10000,-

________________________ _________________________

Mengetahui,
Ketua KOMKORDIK RSI
Jemursari Surabaya

__________________________