SOAP KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL G1 P0000 Ab000 UK 16-18 MINGGU DENGAN KEHAMILAN FISIOLOGIS
DI POLI HAMIL PUSKESMAS TUMPANG
PERIODE TANGGAL 05 MARET 2014

Pengkajian
Nama Mahasiswa : Nina H Tempat : Poli hamil
NIM : 120070500011036 No. Register : 7700
Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2014 Jam : 10.00 WIB

DATA SUBYEKTIF
a. Identitas
Nama Istri : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Nikah Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Tulus Ayu Alamat : Tulus Ayu
b. Kunjungan ke- : 4
c. Alasan masuk
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
d. Keluhan Utama
Nyeri pada perut bawah bagian kanan
e. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi, kencing manis,
hepatitis, malaria, asma, TBC
f. Riwayat kesehatan yang sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun dan ibu tidak ada keluhan pada kehamilan
ini
g. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit jantung,
hipertensi, kencing manis,hepatitis, malaria, asma dan TBC.
h. Riwayat menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lama haid : 5-6 hari
 Sifat darah : normal, encer
 Banyak darah : 3 kali ganti pembalut
 Dismenorhea : Ya, tekadang
 Fluor albus :-
i. Riwayat Pernikahan
Ibu menikah 1 kali. Menikah pertama usia 22 tahun. Lama menikah dengan suami sekarang 2 tahun.

j. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N Kehamilan Persalinan Komplikasi Bayi Nifas
o Ke UK Jenis Tempat Penolong Ibu Bayi Jenis BB/PB Keadaan Keadaan Laktasi
- Kelamin
1 Hamil ini
k. Riwayat kehamilan sekarang
 Kehamilan :
 Anak ke :1
  HPHT : 16-11-2013
 Usia kehamilan : 4 bulan
 Keluhan
TI : Mual muntah
T II : pusing
T III :-
 Gerakan janin petama kali dirasakan : belum terasa
 Gerakan janin 24 jam terakhir (jika sudah terasa) : -
 Imunisasi TT : Sudah imunisasi TT, terakhir waktu sebelum menikah
 Terapi : mendapatkan obat penambah darah, obat anti mual, dan kalsium
 Obat/Jamu : tidak minum obat tanpa resep dari dokter dan tidak minum jamu
 Penyuluhan yang sudah didapat : -
l. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi.
m. Kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi dan cairan
 Sebelum hamil : makan 2-3x/hari / minum 4-5gelas/hari
 Selama hamil : makan 3-4x/hari / minum 5-6 gelas/hari
2. Pola eliminasi
 Sebelum hamil : BAB 1x/hari / BAK 2-3x/hari
 Selama hamil : BAB 1x/hari / BAK 3-4x/hari
3. Pola aktivitas
 Sebelum hamil : membersihkan rumah, memasak, dan mencuci
 Selama hamil : membersihkan rumah, memasak
4. Pola istirahat
 Sebelum hamil : siang 2 jam / malam 6-8 jam
 Selama hamil : siang ±3 jam / malam 7-8 jam
5. Pola personal hygiene
 Sebelum hamil : mandi 2x, gosok gigi 2x, ganti celana dalam 2x
 Selama hamil : mandi 2x, gosok gigi 2x, ganti celana dalam 3x
6. Pola hubungan seksual
 Sebelum hamil : 2-3 kali dalam seminggu
 Selama hamil : 1x dalam 2 minggu
n. Keadaan psiko, sosial, spiritual
 Kehamilan ini : diinginkan
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
 Ibu tinggal serumah dengan : anak dan suami
 Orang terdekat : suami
 Status emosional:
 T I : ibu senang dengan kehamilannya
 T II :
 T III :
 Spiritual : ibu beragama Islam, menjalankan ibadah sesuai dengan kewajibannya, yakin dan pasrah
kepada Tuhan

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 100/50 mmHg
 Nadi : 80x/menit
  Suhu : 36,7oC
 Pernapasan : 20x/menit
2. TP : 23-08-2014
3. UK : 16-18 minggu
4. Pemeriksaan Antropometri
 BB : 48 kg
 Peningkatan BB : 2 kg
 TB : 158 cm
 Lila : 25 cm
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal
b. Wajah
Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum, tidak
pucat
Palpasi : tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : simetris, sklera mata putih
Palpasi : konjungtiva tidak pucat, tidak ada oedema pada
palpebra
d. Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung
e. Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi
f. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada kekakuan otot
Palpasi : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada ada
pembengkakan pada kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
g. Dada
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi.
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan seperti ronchi dan
wheezing. Suara jantung regular
h. Payudara
Inspeksi : simetris,bersih, kedua putting susu menonjol
Palpasi : tidak ada massa abnormal, tidak terdapat pengeluaran asi
i. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada strie
gravidarum
Palpasi leopold
Leopold I : teraba tegang
Leopold II
Kanan :-
Kiri :-
Leopold III :-
Leopold IV :
TFU :-
TBJ :
Auskultasi DJJ
Frekuensi :-
j. Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
k. Anus : tidak terkaji
l. Ekstermitas
 Ekstermitas atas : simetris, tidak ada oedema, tidak ada kekakuan otot dan
sendi
Ekstermitas bawah : simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada
kekakuan otot dan sendi
6. Pemeriksaan Obstetri
Ukuran panggul luar :
a. Distantia Spinarum : tidak terkaji
b. Distantia Cristarum : tidak terkaji
c. Conjugata Ekstrna : tidak terkaji
d. Lingkar Panggul : tidak terkaji
7. Pemeriksaan penunjang

ASSESMENT
 Diagnosa
G1 P0000 Ab000 UK 16-18 Minggu Dengan Kehamilan Fisiologis

 Data Subyektif
 Ibu mengatakan ini adalah kehamilan ke-1
 HPHT : 16-11-2013
 Data Obyektif
 KU : baik
 Kesadaran : composmentis
 TD : 100/50 mmHg
 N : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,7oC
 Ballotement : Positif

PLANNING
Tanggal 10 Maret 2014 Jam 10.00 WIB
Diagnose : G1 P0000 Ab000 UK 16-18 Minggu Dengan Kehamilan Fisiologis
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dapat mendeteksi dini jika
terdapat penyulit kehamilan.
Kriteria :
 KU : baik
 Kesadaran : composmentis
 TD : 110-120/70-80 mmHg *N : 80-100x/menit
 RR : 16-20x/menit *S : 36,5-37,5oC
Intervensi :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam keadaan baik
E/ ibu mengerti penjelasan dari bidan
2. Memberitahu ibu untuk pemenuhan nutrisi,dengan makan porsi kecil namun sering, minum susu, buah,
makan dengan menu nasi, sayur, lauk, hindari makanan yang biasanya bisa membuat ibu alergi.
E/ Ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan
3. Menjelaskan kepada ibu untuk berolahraga ringan agar tubuh ibu tetap fit
E/ Ibu mengerti untuk melakukan olahraga ringan seperti jalan pagi minimal 30 menit, tetap melakukan
pekerjan rumah tangga dengan hati-hati dan menjaga agar ibu tidak terlalu kelelahan
4. Memberikan Multivitamin SF 1x1, dan Kalsium 1x1 dan menjelaskan anjuran minumnya
E/ ibu mengerti penjelasan dan mampu mengulang kembali penjelasan bidan
5. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang tanggal 10-04-2014 atau jika ibu merasakan ada keluhan
segera kembali ke fasilitas kesehatan terdekat seperti rumah bidan, posyandu, rumah sakit.
E/ ibu mengerti penjelasan Bidan.