FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

A. Identitas Klien
1. Riwayat Klien/ Data Biologis
Nama : Ny. Y
Alamat : Jl. Gema No. 127
Telp. : 00600
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Melayu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Gema No. 127
Orang yang paling mudah dihubungi : Ny. M (719522796)
2. Status Kesehatan Saat ini :
a. Status Kesehatan umum selama 1 tahun yang lalu :
Ny. Y mengatakan jika musim hujan sering flu tapi tidak sampai demam
b. Status Kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Ny. Y mengatakan dalam 5 tahun terakhir mengidap hipertensi
c. Keluhan Utama saat ini :
Ny. Y mengatakan nyeri dirasakan di kepala bagian belakang, leher dan pundak
dan suka sakit kepala kalau terlalu banyak aktivitas, muka tampak meringgis. Ny.
Y mengatakan skala nyeri 5.
P : kelelahan kalau terlalu banyak aktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ny. Y mengatakan nyeri dirasakan di kepala bagian belakang, leher dan
pundak dan suka sakit kepala
S:5
T: pusingnya hilang timbul.
3. Riwayat Kesehatan Yang lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
Ny. Y memiliki riwayat asma sejak kecil
b. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll )
Ny. Y mengatakan tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan
 c. Riwayat kecelakaan
Ny. Y mengatakan dulu saat masih sekolah pernah jatuh dari motor
d. Riwayat pernah dirawat di RS
Tidak pernah
e. Riwayat pemakaian obat
Ny. Y mengatakan sebelum masuk panti tidak pernah mengonsumsi obat hipertensi,
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Ny. Y mengatakan ibunya yang sudah meninggal menderita hipertensi.
5. Tinjauan Sistem
Jelaskan tentang kondisi system-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien
a. Keadaan Umum
 TD 140/90 mmHg
 Nadi 90x/m
 RR 24x/m
 BB 43 Kg
 TB 149 cm
b. Sistem Pernafasan
Frekuensi : 24x/menit
Suara nafas : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
c. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,50
Capillary Refil : <2 detik
d. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : Nafsu makan klien baik
Pola makan : 3x sehari (pagi, siang, malam).
Abdomen : Normal, tidak ada nyeri tekan.
BAB : Frekuensi 2x/hari
Konsistensi : padat tidak keras
e. Sistem Perkemihan
BAK : Kien mengatakan BAK 4x sehari
Inkontinensia : Klien tidak mengalami inkontensia urine
 f. Sistem Genitoreproduksi (Pria/wanita)
Ny. Y memiliki 2 orang anak laki-laki. Ny. Y mengatakan dulu mengonsumsi pil
KB. Ny. Y mengatakan sudah berhenti mens sejak 10 tahun yang lalu.
g. Sistem Muskuloskeletal
Aktivitas hari-hari Ny. Y mampu makan minum sendiri, mandi, berpakaian dan
kekamar mandi, tidak ada masalah yang berhubungan dengan muskuloskeletal.
h. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Composmentis
Orientasi waktu : Ny. Y terkadang lupa hari dan tanggal.
Orientasi orang : Ny. Y terkadang lupa nama perawat, walaupun setiap hari
bertemu dengannya di panti werda, sedangkan teman satu kloni
nya yang dikenal hanya 1 orang sisanya Ny.Y lupa nama teman-
temannya
i. Sistem Endokrin
Pada pemeriksaan endokrin tidak terjadi perubahan pigmentasi kulit, rambut
beruban, tidak mengalami polifagi, poliuri, polidipsi.
j. Sistem Integumen
Warna Kulit sawo matang, kulit lembab, bersih, keriput, terdapat bekas luka di
kaki akibat kecelakaan.
k. Sistem Persepsi Sensoris
Pendengaran : Pendengaran kurang baik
Penglihatan : Penglihatan kurang baik
Pengecapan/Penghidu : Tidak ada gangguan pada pengecap/penghidu klien
Peraba : Tidak ada gangguan pada perabaan klien
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Ny. Y dibawa oleh orang sekitarnya ke panti werda karena cenderung menangis
setiap harinya, tidak memiliki keluarga dan ditinggal merantau oleh anaknya sudah
10 tahun tanpa kabar. Klien mengatakan aktivitas di lingkungan tempat tinggalnya
bagus.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
2) Apakah klien sering gelisah? Ya
 3) Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Ya
4) Apakah kllien sering was-waas atau khawatir? Ya
Lanjutkan pertanyaan ke tahap 2 apabila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
YA
PERTANYAAN TAHAP 2
5) Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
6) Ada masalah atau banyak pikiran? Ya
7) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Tidak
8) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
9) Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “YA” MASALAH EMOSIONAL
POSITIF
c. Spiritual
Ny. Y mengatakan beragama Islam, yakin dan percaya bahwa Allah SWT., adalah
Tuhannya dan Muhammad SAW adalah utusan Allah SWT. Ny. Y mengatakan
semakin tua semakin ingin dekat dengan Allah SWT. Ny. Y melakukan sholat 5
waktu dalam sehari dan mengatakan jika tidak melaksanakan ibadah akan merasa
tidak tenang.
7. Pengkajian status Fungsional
KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya √
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
√
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri √
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri √
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
√
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
 6 Makan
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
√
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
a. Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
b. Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
c. Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
d. Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
e. Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil,dan satu fungsi tambahan.
f. Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
g. Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Berdasarkan kriteria diatas, maka Ny. Y memperoleh skor A, klien mempunyai
kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.

8. Pengkajian status mental Lansia

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
No Item Pertanyaan Benar Salah
1 Jam berapa sekarang ?
Jawab : jam 2 siang √
 2 Tahun berapa sekarang ?
√
Jawab : 2020
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
√
Jawab : 1956
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
√
Jawab : 64 tahun
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
√
Jawab : Jl. Gema no. 127
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu? √
Jawab : sendiri
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ? - -
Jawab : -
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : 1945 √

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √

Jawab : Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab : 20 19 18 16 15 14 13 12 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 √

JUMLAH

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 -5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

Berdasarkan pertanyaan diatas, Ny. Y memperoleh kesalahan 0-3, maka klien fungsi
intelektual utuh
MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Nama Pasien : Ny. Y ( Lk / Pr )

Umur : 65 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Riwayat Penyakit : Stroke( ) DM( ) Hipertensi( √ ) Peny.Jantung( ) Peny.
Lain….
Pemeriksa: Perawat J Tgl : 30/09/21

Nila Nilai
Ite Tes i
m mak
s
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 4
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah 5 4
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap 3 3
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi
sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang 5 4
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
( pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini 3 3
dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah 1 0
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 0
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 0
 Skor Total 3 24
0

Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental Baik
18 -22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Berdasarkan kriteria diatas, maka Ny. Y memperoleh skor 24, maka aspek kognitif fungsi mental
baik

FALL RISK ASSESSMENT TOOL

MORSE FALL SCALE

FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR

Riwayat jatuh o Ya 25
0
 Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 o Ya 15
0
diagnosis medis)  Tidak 0
Alat bantu o Berpegangan pada perabot 30
o Tongkat/ alat penopang 15
0
 Tidak ada/ kursi roda/ 0

perawat/ tirah baring

Terpasang infus o Ya 20
0
 Tidak 0
Gaya berjalan o Terganggu 20
0
 Tidak 0
Status mental o Sering lupa atas keterbatasan 15
yang dimiliki
0
 Sadar akan kemampuan diri 0

sendiri
Total 0

Keterangan:
 Tingkat resiko Skor morse Tindakan
Resiko rendah 0-24 Tidak ada tindakan
Resiko sedang 25-44 Pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 45 Pencegahan jatuh resiko
tinggi

Berdasarkan kriteria diatas, maka Ny. Y tidak ada tindakan karena risiko jatuh rendah.

LAMPIRAN
FORMAT ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS

DO

2 DS

DO

3 DS

DO
LAMPIRAN
FORMAT INTERVENSI

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

O HASIL
LAMPIRAN
FORMAT IMPLEMENTASI

TANGGAL DIAGNOS JAM IMPLEMENTA EVALUASI TANDA

A SI TANGAN
S

A
P
S

P
S