DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Yuni Ariska Br Sitepu sebagai dokter jaga pada
Rumah Sakit Dr. Pirngadi Kota Medan menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
KAPOLRES JAKARTA PUSAT melalui suratnya permintaan visum et repertum luka dengan
nomor surat 005/VER/I/2007/RESTRO JP. yang ditanda tangani oleh Budi Sulaeman, NRP
123456789 dengan pangkat AIPDA dan diterima tanggal sembilan januari dua ribu tujuh, pukul
dua puluh tiga kosong kosong waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut
surat tersebut:
Nama : Tn. Maurice
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 30 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pedagang
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Grogol

HASIL PEMERIKSAAN
Dalam pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran: Korban dalam keadaan sadar
b. Denyut Nadi : 104x/menit
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
2. Kelainan-Kelainan Fisik
a. Kepala : Di jumpai tanda kekerasan di wajah

Halaman 1 dari 3
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Dijumpai luka memar di kelopak atas mata kanan, ukuran panjang luka tiga
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, luka berwarna kemerahan.

b. Dahi : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan

c. Mata : Dijumpai luka memar di kelopak atas mata kanan, ukuran panjang luka
tiga sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, luka berwarna kemerahan.
d. Pipi : Dijumpai luka memar di pipi sampai sampai ke rahang bawah kanan,
ukuran luka panjang tujuh sentimeter dan lebar lima sentimeter, jarak dari pertengahan
wajah tujuh sentimeter, dan jarak dari bawah liang telinga empat sentimeter
e. Hidung : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan
f. Mulut : Dijumpai patah tulang tertutup di rahang bawah sebelah kanan
g. Telinga : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan
h. Leher : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan
i. Dada : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan
j. Punggung : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan
k. Bokong : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan
l. Tangan : Tidak dijumpai kelainan dan tanda-tanda kekerasan
Pemeriksaan tambahan
Dijumpai dari hasil pemeriksaan foto rontgen patah tulang rahang bawah sebelah kanan, pada sela
gigi pertama dan kedua

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki umur tiga puluh tahun, kulit hitam, rambut keriting hitam, berat
badan tujuh puluh kilogram, tinggi badan seratus enam puluh enam sentimeter, dengan pekerjaan
pedagang, di IGD RSUD DR PIRNGADI Kota Medan pada tanggal sembilan bulan januari tahun
dua ribu tujuh, pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Bagian Barat
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai bahwa korban menderita luka memar di kelopak mata
kanan, luka memar di pipi kanan, dan patah tulang tertutup di rahang bawah kanan, dikarenakan
trauma tumpul ,Luka tersebut mengakibatkan korban tidak bisa melakukan pekerjaan dan mencari
mata pencaharian untuk sementara waktu.

Halaman 2 dari 3
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya berdasarkan sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang Undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP).

a.n. Kepala RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dokter Pemeriksa,

dr. Yuni Ariska Br Sitepu

NIP. 71190891014

Halaman 3 dari 3
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Lampiran 1

Halaman 4 dari 3