FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian Data Dasar Dan Fokus

Pengkajian diambil tanggal : 5-10-2021 Jam : 11.10
Tanggal masuk : 5-10-2021 Reg : 094895
Ruangan/kelas : HCU
No. kamar : HCU
Diagnosa masuk : Konvulsi
I. Identitas
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 03-08-1981 (40 tahun)
c. jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/bangsa : Jawa
f. Bahasa : Indonesia
g. Pendidikan : SLTA
h. Pekerjaan : Welding
i. Alamat/No Tlp : Gunung Gangsir 04/06 Beji
j. Penanggung Jawab : Ny. L (istri)

II. Riwayat Sebelum Sakit

a. Penyakit berat yang pernah diderita : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah menderita penyakit berat
b. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
meminum obat apapun
c. Kebiasaan berobat : Keluarga pasien mengatakan pasien baru
kemarin periksa ke klinik terdekat
d. Alergi obat/makanan : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat/makanan
e. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

III. Riwayat penyakit Sekarang

a. Keluhan utama : Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba kejang terus
menerus dan disertai kesadaran menurun
b. Tanggal mulai sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sakit mulai hari senin
tanggal 4-10-2021 dengan sakit yang ringan, sdan besok paginya tanggal 5-10-2021
pasien tiba-tiba kejang dan tidak sadar
 c. Proses terjadinya sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien kemarin panas dan berobat
ke Klinik akhirnya sembuh, lalu besok paginya pasien tiba-tiba kejang dan tidak sadar
sehingga dibawa ke RSI Masyitoh
d. Faktor pencetus : Keluarga pasien mengatakan bahwa sakit yang diderita oleh
pasien tiba-tiba
e. Upaya yang telah dilkukan : Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa ke IGD RSI
Masyitoh Tn. S berobat ke Klinik
f. Tanda-tanda vital :
K/U : Lemah N : 101 x/menit
GCS : E : 2, M : 2, V : 6 RR : 25 x/menit
TD : 132/116 mmHg Spo2 : 98%
S : 36,7ºC

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Istri pasien mengatakan keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien serta penyakit
menurun (HT, DM), menular (HIV, TBC), dan menahun (Jantung)
b. penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : keluarga pasien mengatakan
anggota keluarga tidak sedang menderita penyakit apapun

V. Pengkajian Sistem
a. Sistem pernafasan (B1=breathing)
Irama nafas teratur, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada batuk dan sesak nafas,
terpasang O2 nasal canul 4 lpm
b. Sistem kardiovaskuler (B2=blood)
Irama reguler, akral hangat, pulsasi teraba kuat, Nadi teraba, takikardi (100-105
x/menit), TD : 134/116, N : 106 x/menit, S : 36,7ºC, Spo2 : 99%
c. Sistem neurologi (B3=brain)
GCS : E 2, M 2, V 6
d. Sistem perkemihan (B4=bladder)
Terpasang kateter dan jumlah urine 300-500 cc/hari, dengan bau khas dan warna
kuning
e. Sistem pencernaan (B5=bowel)
Bentuk abdomen simetris datar, tidak ada benjolan/massa, peristaltik usus ada, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan tanda-tanda pembesaran dan
terpasang NGT (mual dan muntah 2x), nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis,
BAB 1 x/hari, bau khas dan warna kuning
f. Sistem muskuloskeletal (B6=Bone)
Kesimetrisan otot simetris, tidak ada oedem, pergerakkan sendi bebas, kekuatan otot
5.5.5.5
 g. Sistem lain yang terkait (Sistem endokrin, reproduksi, imunologi dsb) :
Tidak terkaji
h. Pola istirahat
Sebelum sakit : Tidur Siang 2 jam pukul 12.00-14.00, Malam 8 jam pukul 21.00-04.00
Saat sakit : Pasien hanya terbaring lemah di tempat tidur
i. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : Mandi 2x/sehari
Saat sakit : Di seka oleh keluarganya dan pasien tidak gosok gigi

VI. Psikososial
a. Sosial/interaksi : Keluarga pasien mengatakan pasien mudah bersosialisasi / berinteraksi
dengan orang lain
b. Konsep diri : Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit ia selalu berkumpul
dengan keluarganya. Dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien akan sembuh dan
bisa berkumpul lagi dengan keluarganya
c. Spiritual : Keluarga pasien mengatakan pasien taat beribadah dan keluarga pasien
mengatakan yakin bahwa pasien sakit ini pasti ada obatnya

VII. Tindakan Medis dan obat-obatan Yang Diberikan

Inf. RL 14 tpm
Inf. Paracetamol 1000 mg 3x1
Inj :
- Ondansetron 4 mg
- Ceftriaxone 2x2 gr
- Dexamethasone 3x1
- Pumpisel 1x40 mg
- Phenitoin 6 Amp dalam Inf. Pz 100 cc / ½ jam
- Valisanbe 1 Amp (10 mg)
- Santagesik 500 mg
P/o :
- Levofloxasin 1x1
- Haloperidol 3x0,5 mg
- Risperidone 2 mg 1x1 (Jika masih gelisah)
VIII. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI RUJUKAN
N
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Index Eritrosit
M
M
M
R
Hitung Jenis
Leukosit
B
N
L
M
E
T
MPV
Laju Endap Darah
KIMIA KLINIK
Faal Hati
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Lemak

Faal Ginjal

Elektrolit
Natrium (Na) 135-148
Kalium (K) mmol/L 3.5-5.3
Klorida (Cl) mmol/L 98-107
Kalsium mg/dL 8.1-10.4
Gula Darah
 Glukosa Darah mg/dL < 150
Sewaktu

b. Radiologi
c. Informasi lain-lain
................, ......................
Perawat

( )