KADAR ASAM URAT (AU) SERUM PADA PENDERITA TRAUMATIC

BRAIN INJURY (TBI): SEBUAH STUDI POTONG-LINTANG ANALITIK

1
Dwijo Anargha Sindhughosa, 2Thomas Eko Purwata, 2I Putu Eka Widyadharma, 3I Wayan
Niryana
1
Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, Denpasar, Bali, Indonesia
2
Bagian Neurologi, Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar, Bali,
Indonesia
3
Bagian Bedah Saraf, Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar, Bali,
Indonesia

ABSTRAK

Traumatic brain injury (TBI) didefinisikan sebagai cedera otak akut akibat adanya energi
mekanik terhadap kepala yang berasal dari tenaga fisik eksternal. Patofosiologi TBI melibatkan
adanya iskemia fokal maupun global. Penelitian menunjukkan adanya peningkatan kadar AU
serum pada pasien dengan stroke iskemik akut (SIA). Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui perubahan kadar AU serum pada penderita TBI berdasarkan derajat keparahannya.
Penelitian ini merupakan studi potong-lintang analitik yang melibatkan total sampel sebanyak 96
pasien TBI baik laki-laki maupun perempuan. Kadar AU serum tinggi didefinisikan sebagai
kadar AU serum >7,0 mg/dl pada laki-laki dan >6,0 mg/dl pada perempuan. Karakteristik
sampel dianalisis secara deskriptif. Uji ANOVA satu arah dan analisis post hoc digunakan untuk
menentukan perbedaan kadar AU serum berdasarkan derajat keparahan TBI. Hasil penelitian
menunjukkan terdapat peningkatan rerata kadar AU serum berdasarkan derajat keparahan TBI
(5,81 ± 1,46 vs 6,61 ± 2,03 mg/dl vs 7,3 ± 2,06 mg/dl pada derajat ringan, sedang, dan berat ; p
< 0,05). Kadar AU serum pada pasien TBI derajat sedang dan berat lebih tinggi secara signifikan
dibanding pasien TBI derajat ringan.
Kata kunci: Traumatic brain injury; iskemia; asam urat serum
 SERUM LEVEL OF URIC ACID (UA) IN TRAUMATIC BRAIN INJURY
PATIENTS: AN ANALYTICAL CROSS-SECTIONAL STUDY
ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is an acute brain injury caused by mechanical energy towards head
that comes from external physical forces. Pathophysiology of TBI involves both focal and global
ischemia. Research found increase of serum UA in acute ischemic stroke patients. The purpose
of this research was to determine changes in serum level of UA of adult TBI patients based on
TBI severity. This analytical cross-sectional study involved 96 TBI patients of both gender.
Serum level of UA >7.0 mg/dl for male and >6.0 mg/dl for female was considered high. Sample
characteristic was analyzed with descriptive analysis. The difference of serum UA level was
analyzed with one-way ANOVA and post-hoc analysis. The result of this research showed that
mean serum level of UA was increased based on TBI severity (5.81 ± 1.46 mg/dl vs 6.61 ± 2.03
mg/dl vs 7.3 ± 2.06 mg/dl in mild, moderate, and severe TBI, respectively; p < 0.05). Serum
level of UA in moderate and severe TBI were significantly higher compared with mild TBI.
Keywords: Traumatic brain injury; ischemia; serum uric acid

PENDAHULUAN sebelumnya sudah cedera akibat cedera

Traumatic brain injury (TBI) didefinisikan
sebagai cedera otak akut akibat adanya
energi mekanik terhadap kepala yang
berasal dari tenaga fisik eksternal.1 Data dari
CDC menunjukkan bahwa terdapat 1,7 juta
kematian terkait TBI yang terjadi di
Amerika.2 Di China, insiden TBI mencapai
kurang lebih 50 per 100.000 orang.3
Patofisiologi TBI terdiri atas dua
mekanisme, yaitu cedera primer dan cedera
sekunder. Cedera primer merupakan cedera
yang diakibatkan gaya mekanik dan terjadi
pada saat kejadian. Sedangkan cedera
sekunder tidak diinduksi secara mekanik,
dan terjadi tidak pada saat kejadian tetapi
dalam waktu beberapa jam atau hari setelah
terjadinya cedera primer. Cedera sekunder
dapat memperburuk lesi pada otak yang
primer dan berperan penting menyebabkan
kerusakan otak dan kematian.4-6
Asam urat (AU) merupakan asam organik
lemah dan merupakan hasil akhir degradasi
nukleotida purin. AU terdapat di intraselular
dan semua cairan tubuh, tetapi memiliki
kadar yang lebih rendah dibanding di
plasma.7 Kadar AU di CSF sepuluh kali
lebih rendah dibandingkan dengan kadar di
plasma. Penelitian yang dilakukan oleh
Bowman GL menunjukkan bahwa kadar AU
di CSF ditentukan oleh kadar AU di plasma
dan integritas sawar darah otak (BBB).8
Studi menunjukkan bahwa terjadi focal
atau global iskemia pada penderita TBI.9
Penelitian menunjukkan bahwa pada kondisi
iskemia, terjadi peningkatan sintesis AU dan
ROS karena adanya peningkatan aktivitas
xanthine oxidase.7 Hal ini didukung oleh yaitu sebanyak 96 pasien TBI baik laki-laki
penelitian yang menunjukkan bahwa maupun perempuan, dengan rantang umur
konsentrasi AU serum meningkat pada 20 hingga 65 tahun. Pasien dengan adanya
pasien dengan gagal jantung kronik.10 Selain tanda infeksi atau inflamasi sebelum
itu, konsentrasi AU juga meningkat pada terjadinya TBI, menderita penyakit jantung,
pasien stroke iskemia akut dalam kurun ginjal, tulang, paru, keganasan, penyakit
waktu 24 jam pertama dan 7 hari neurodegeneratif (Alzheimer, Parkinson,
setelahnya.11 Mekanisme dasar yang dimiliki skizofrenia, dll), serta penyakit autoimun
TBI dan stroke iskemik hampir serupa, atau penyakit sistemik lainnya tidak
tetapi belum ada penelitian yang dilakukan diikutsertakan dalam penelitian ini. Pasien
untuk mengetahui kadar AU serum pada dengan gout, menggunakan urate-
penderita TBI dewasa dan hubungan kadar increasing agents (thiazide, levodopa,
AU serum dengan derajat keparahan TBI. aspirin, pyrazinamid, nicotinate, lactate, β-
Sampai saat ini penelitian yang baru hydroxybutyrate, acetoacetate, salicylate,
dilakukan yaitu pengamatan mikrodialisis cyclosporin, tacrolimus ethambutol, β-
AU di otak pada pasien dengan TBI derajat bloker) maupun urate-decreasing agents
berat.12 (uricosuric, xanthine oxidase inhibitors,
Tujuan penelitian ini adalah untuk uricase) juga dieksklusi. Pasien dengan
mengetahui perubahan kadar AU serum konsumsi alkohol yang rutin dieksklusi.
pada penderita TBI berdasarkan derajat Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan
keparahannya dengan melakukan anamnesis, diikuti dengan pemeriksaan fisik
pemeriksaan laboratorium AU. dan pemeriksaan tambahan lainnya.
METODE Informed consent didapatkan dari pasien
Penelitian ini menggunakan rancangan maupun keluarga pasien sebelum sampel
penelitian potong-lintang analitik dan diikutsertakan dalam penelitian, sesuai
dilaksanakan di bagian Instalasi Rawat dengan protokol rumah sakit. Penentuan
Darurat (IRD) rumah sakit umum pusat sampel penelitian dilakukan dengan
Sanglah, Bali, dengan jangka waktu tiga menggunakan metode consecutive sampling.
bulan (Januari 2014-April 2014). Total Sampel yang datang dan memenuhi kriteria
pasien yang terlibat dalam penelitian ini
dimasukkan dalam penelitian ini hingga digunakan untuk menentukan varian data.
diperoleh jumlah sampel yang diperlukan. Pada analisis deskriptif, variabel kuantitatif
Sampel yang didapatkan kemudian ditunjukkan sebagai rerata ± s.b. dan
dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan variabel kualitatif ditunjukkan dengan
tingkat keparahan TBI, yaitu ringan (GCS persentase. Uji ANOVA satu arah dan
14-15), sedang (GCS 9-13), dan berat (GCS analisis post hoc digunakan untuk
3-8).13 Karakteristik demografis ditelusuri menentukan perbedaan kadar AU serum
dari catatan medik. Sampel darah diambil berdasarkan derajat keparahan TBI.
dari seluruh pasien dalam jangka waktu 24 Dinyatakan bermakna secara statistik
jam setelah masuk rumah sakit untuk apabila nilai p < 0,05.
dilakukan pengukuran kadar AU. Sampel
darah yang didapatkan dikirim ke bagian HASIL
Patologi Klinik dan diperiksa dengan Sampel penelitian terdiri atas 96 pasien
metode enzymatic colorimetric TBI umur 20-65 tahun. Dari total 96 sampel,
menggunakan Synchron CX9 Pro buatan 62 (64,6%) adalah laki-laki dan 34 (35,4%)
Beckman Coulter, Amerika Serikat tahun adalah perempuan. Sebanyak 38 (39,6%)
2000. Kadar asam urat serum tinggi adalah sampel memiliki kadar AU serum tinggi
kadar asam urat serum >7,0 mg/dl pada laki- (tabel.1)
laki; >6.0 mg/dl pada wanita.7 Pasien Dilakukan pemeriksaan kadar AU dari
dikatakan merokok apabila merokok lebih sampel darah pasien TBI. Pemeriksaan
dari satu tahun terakhir secara teratur dan laboratorium menunjukkan bahwa rerata
sekarang masih tetap merokok berdasarkan kadar asam urat (AU) serum dari seluruh
anamnesis dan konfirmasi keluarga dan pasien TBI tidak tinggi. (tabel.1)
jumlah rokok yang dikonsumsi ≥ 10 Tabel 1 Karakteristik demografis dan
klinis sampel penelitian (n = 96)
batang/hari.
Parameter Hasil
Data dianalisis menggunakan SPSS versi Umur (tahun) rerata ± s.b. 37,33 ±
19 (SPSS Inc). Uji normalitas distribusi 12,59
Jenis kelamin, n (%)
menggunakan uji Shapiro-Wilk untuk Laki-laki 62 (64,6)
mengetahui apakah data menunjukkan Perempuan 34 (35,4)
Derajat keparahan TBI, n (%)
distribusi normal atau tidak. Levene’s test Ringan 46 (47,9)
Sedang 43 (44,8)
 Berat 7 (7,3) Singkatan: TBI, traumatic brain injury;
AU serum, n (%) s.b., simpangan baku.
Tinggi 38 (39,6)
Tidak tinggi 58 (60,4)
Merokok, n (%) dengan penderita TBI derajat ringan (7,3 ±
Ya 15 (15,6) 2,06 vs 5,81 ± 1,46; p < 0,05), tapi tidak
Tidak 81 (84,4)
Asam urat serum (mg/dl), 6,28 ± 1,82 dengan penderita TBI derajat sedang (7,3 ±
rerata ± s.b. 2,06 vs 6,61 ± 2,03; p > 0,05). Rerata kadar
Singkatan: TBI, traumatic brain injury;
AU pada penderita TBI dengan derajat
AU, asam urat; s.b., simpangan baku.
sedang juga lebih tinggi secara signifikan
Rerata kadar AU serum pada jenis kelamin dibandingkan dengan penderita TBI derajat
laki-laki maupun perempuan juga tidak ringan (6,61 ± 2,03 vs 5,81 ± 1,46; p < 0.05)
tinggi (6,63 ± 1,77 mg/dl dan 5,64 ±1,77 (Gambar.1). Hasil yang didapat
mg/dl). Hanya pada penderita TBI derajat menunjukkan bahwa kadar serum AU
berat dengan jenis kelamin laki-laki yang meningkat berdasarkan derajat keparahan
mengalami peningkatan kadar asam urat TBI.
yang lebih dari nilai normal. (tabel.2)
Rerata kadar AU pada penderita TBI DISKUSI
dengan derajat ringan, sedang, dan berat Traumatic Brain Injury (TBI) merupakan
yaitu 5,81 ± 1,46 mg/dl, 6,61 ± 2,03 mg/dl, cedera otak akut akibat adanya energi
dan 7,3 ± 2,06 mg/dl (p < 0,05). Rerata mekanik dari luar terhadap kepala.1
kadar AU pada penderita TBI derajat berat Patofisiologi TBI dapat dibagi menjadi dua,
lebih tinggi secara signifikan dibandingkan
Tabel 2 Rerata kadar AU serum
berdasarkan jenis kelamin dan derajat
keparahan TBI
Parameter Hasil, rerata ± s.b. (mg/dl)
Laki-laki 6.63 ± 1.77
TBI ringan 6.07 ± 1.35
TBI sedang 6.80 ± 1.91
TBI berat 7.90 ± 1.79
Perempuan 5.64 ± 1.77
TBI ringan 5.58 ± 1.55
Gambar 1. Rerata kadar AU serum
TBI sedang 5.77 ± 2.42 berdasarkan derajat keparahan TBI.
TBI berat 5.80 ± 2.54
yaitu cedera primer dan cedera sekunder.
Cedera sekunder berperan penting dalam
perburukan gejala dan kematian akibat TBI,
dimana cedera sekunder dapat memperburuk
lesi pada otak yang sebelumnya sudah
mengalami cedera.4-6
Mekanisme pada cedera sekunder
melibatkan berbagai proses dalam tingkat
molekular yang menyebabkan terjadinya
depolarisasi yang luas dan pelepasan asam
amino eksitatori (EAA) sehingga
menyebabkan eksitotoksisitas. EAA yang
dilepas yaitu glutamat, dimana produksi
yang berlebih dari glutamat dapat
membahayakan.14 Persson15 dan Zauner16
membuktikan bahwa terjadi peningkatan
glutamat pada pasien TBI. Glutamat diserap
oleh astrosit melalui ATP-dependent
glutamate transporters. Selain itu, glutamat
juga berikatan dengan reseptornya, yaitu
reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA)
sehingga menyebabkan gangguan elektrolit
pada otak (efluks potasium dan influks
kalsium serta sodium ke kompartemen
selular). Akumulasi intraselular ion Ca2+
dapat menyebabkan kerusakan mitokondria,
peningkatan produksi ROS, aktivasi protein,
dan perubahan ekspresi gen.14
Pada penelitian ini didapatkan rerata
kadar AU serum tidak tinggi, baik pada jenis
kelamin laki-laki maupun perempuan. Pada
laki-laki, kadar asam urat (AU) serum
dikatakan tinggi apabila kadar AU pada
darah >7,0 mg/dl, sedangkan pada
perempuan >6,0 mg/dl. Pada penelitian ini
rerata kadar AU serum tinggi hanya pada
laki-laki dengan derajat keparahan berat.
Tetapi, penelitian yang dilakukan oleh
Schretlen et al17 menemukan bahwa kadar
AU serum ≥ 5,75 mg/dl pada laki-laki dan ≥
4,8 mg/dl pada perempuan memiliki total
lesi WMH (white matter hyperintensities)
2,6 kali lebih tinggi dibandingkan pasien
dengan kadar AU yang lebih rendah (IK95%
1,2 – 5,4). White matter hyperintensities
(WMH) merupakan daerah di otak yang
mengalami kematian akibat sel-sel di otak
kekurangan oksigen. Temuan ini
menunjukkan bahwa asam urat serum yang
mengalami sedikit peningkatan berhubungan
dengan terjadinya perubahan iskemik yang
patologis pada otak. Berdasarkan hasil
penelitian tersebut, kadar AU serum yang
meningkat dapat dijadikan penanda
terjadinya kerusakan sel-sel di otak yang
lebih luas.17 Pada penelitian ini, rerata kadar
AU serum pada laki-laki > 5,75 mg/dl dan
pada perempuan > 4,8 mg/dl, baik pada
derajat keparahan ringan, sedang, maupun
berat. Hal ini menunjukkan bahwa pada
penderita TBI terjadi kerusakan sel-sel otak adenosin. xanthine, dan lain-lain dibantu
yang ditandai dengan adanya peningkatan oleh berbagai enzim seperti xanthine
kadar AU serum. oxidase. Aktivitas enzim xanthine oxidase
Penelitian kali ini menemukan bahwa dipengaruhi oleh kondisi iskemia, dimana
kadar AU serum mengalami peningkatan akan terjadi peningkatan aktivitas enzim
berdasarkan derajat keparahan TBI. Pada pada kondisi iskemik.7
penelitian ini, rerata kadar AU serum pada Studi yang dilakukan pada binatang dan
penderita TBI derajar ringan, sedang, dan manusia menunjukkan bahwa TBI dapat
berat yaitu 5,81 ± 1,46, 6,61 ± 2,03, dan 7,3 menyebabkan iskemia. Mekanisme yang
± 2,06 mg/dl. Pasien dengan TBI derajat menyebabkan terjadinya iskemia post-
sedang dan berat memiliki rerata kadar AU trauma meliputi kerusakan morfologis
serum yang lebih tinggi secara signifikan (distorsi pembuluh darah), hipotensi akibat
dibandingkan pasien TBI dengan derajat kegagalan proses autoregulasi, nitric oxide
keparahan ringan. Tetapi, rerata kadar AU dan neurotransmitter kolinergik yang tidak
serum penderita TBI derajat berat tidak lebih adekuat, dan vasokontriksi yang diinduksi
tinggi secara signifikan dibandingkan pasien oleh prostaglandin. Pada kondisi iskemia,
dengan TBI derajat sedang. Hasil ini sesuai ATP mengalami degradasi membentuk
dengan penelitian yang dilakukan oleh adenin dan xanthine. Selain itu juga terjadi
Tayaq et al18 yang menunjukkan bahwa peningkatan aktivitas xanthine oxidase.
kadar asam urat kortikal mengalami Jumlah xanthine yang meningkat serta
peningkatan sebesar 10 kali lipat pada 1 hari peningkatan aktivitas xanthine oxidase
dan 2 hari setelah terjadi TBI. Hasil yang menyebabkan peningkatan kadar AU.9
didapat menunjukkan bahwa terdapat Penelitian lain juga membuktikan bahwa
kemungkinan adanya kerusakan sel-sel otak kadar AU meningkat pada kondisi iskemik
yang lebih luas seiring dengan peningkatan seperti penyumbatan aliran darah ke anggota
derajat keparahan TBI. badan19, setelah coronary angioplasty20,
Asam urat merupakan asam organik yang pembedahan coronary artery bypass21, dan
merupakan hasil akhir degradasi nukleotida kondisi hipoksik lain seperti gagal jantung
purin. Dalam prosesnya, purin akan kronik.22 Penelitian oleh Chiquete et al
menghasilkan beberapa senyawa seperti menunjukkan bahwa konsentrasi serum AU
yang rendah berhubungan dengan outcome Peningkatan kadar asam urat pada
jangka pendek yang sangat bagus pada perokok diakibatkan karena terjadi
pasien stroke iskemik akut (SIA).23 peningkatan sintesis asam urat. Merokok
Peningkatan AU serum juga merupakan dapat meningkatkan konversi xanthine
faktor resiko independen terjadinya CMB dehydrogenase menjadi xanthine oxidase.27
(cerebral microbleeds), dengan OR = 1,98; Oleh karena itu, peningkatan asam urat
IK 95% 1,43-5,24.24 dapat menjadi penanda terjadinya
Kadar asam urat dalam darah dipengaruhi pemecahan dan kerusakan asam nukleat.28,29
oleh berbagai faktor, seperti merokok dan Beberapa keterbatasan penelitian ini
obat-obatan. Pada penelitian ini sebanyak 15 diantaranya jumlah sampel yang sedikit,
sampel (15,6%) merupakan perokok aktif terutama pada pasien TBI derajat berat.
sedangkan 81 sampel (84,4%) tidak Selain itu, pengukuran kadar AU tidak
merokok. Pengaruh konsumsi rokok dilakukan setelah puasa karena metode
terhadap kadar AU serum masih kontroversi. pengambilan data secara consecutive
Penelitian yang dilakukan oleh Jha et al25 sehingga hasil pengukuran tidak
yang melibatkan 61 sampel merokok dan 57 mencerminkan kondisi basal yang
sampel tidak merokok menunjukkan bahwa sebenarnya. Penelitian ini juga dilaksanakan
kadar AU pada perokok lebih tinggi secara hanya pada satu rumah sakit. Penelitian
signifikan dibandingkan yang tidak merokok multisenter dengan jumlah sampel yang
(5,7 ± 1,6 pada perokok dan 4,7 ± 1,4 pada lebih banyak harus dilakukan untuk menarik
bukan perokok; p < 0,01). Tetapi hasil yang kesimpulan yang lebih definitif.
didapatkan tidak sejalan dengan penelitian
yang dilakukan oleh Hanna et al26 yang SIMPULAN
melibatkan 60 sampel perokok dan 60 Pengukuran asam urat (AU) serum pada
sampel tidak merokok. Pada studi tersebut pasien traumatic brain injury (TBI) dapat
didapatkan kadar asam urat serum pada digunakan sebagai indikator keparahan
perokok lebih rendah secara signifikan pasien. Dari hasil penelitian ini didapatkan
dibandingkan yang tidak merokok (0,22 ± bahwa kadar AU serum meningkat
0,07 pada perokok dan 0,27 ± 0,05 pada berdasarkan derajat keparahan TBI. Oleh
bukan perokok; p < 0,001).26 karena itu, pengukuran AU pada penderita
TBI dapat digunakan sebagai salah satu 3. Roozenbeek B, Maas AIR, Menon DK.
metode untuk menentukan kondisi pasien Changing patterns in the epidemiology
sehingga dapat segera dilakukan upaya of traumatic brain injury. Nat. Rev.
pencegahan progresivitas keparahan kondisi Neurol. 2013;9:231-236
pasien. 4. Pangilinan PH, Kelly BM, Hornyak JE.
Classification and complications of
SARAN traumatic brain injury. 2013. Available
Perlu dilakukan penelitian lanjutan at:
dengan melibatkan jumlah sampel yang http://emedicine.medscape.com/article/3
lebih banyak pada masing-masing 26643-overview [Accessed: November
kelompok. Selain itu, pengukuran kadar AU 20, 2013]
juga sebaiknya dilakukan setelah pasien 5. Granacher RP (2007). Traumatic Brain
dipuasakan sehingga mencerminkan kondisi Injury: Methods for Clinical & Forensic
basal yang sebenarnya. Neuropsychiatric Assessment, Second
Edition. Boca Raton: CRC. Pp.26-32
DAFTAR PUSTAKA 6. Sullivan PG, Rabchevsky AG, Hicks
1. New Zealand Guidelines Group (2007) RR, Gibson TR, Fletcher-Turner A,
Traumatic Brain Injury: Diagnosis, Scheff SW. Dose-response curve and
Acute Management and Rehabilitation, optimal dosing regimen of cyclosporine
Wellington: ACC. A after traumatic brain injury in rats.
2. Faul M, Xu L, Wald MM. Coronado Neuroscience 2000;101(2):289-95
VG. Traumatic brain injury in the United 7. Amaro S, Planas AM, Chamorro A. Uric
States: emergency department visits, acid administration in patients with acute
hospitalizations and deaths 2002–2006. stroke: a novel approach to
Centers for Disease Control and neuroprotection. Expert Rev.
Prevention, National Center for Injury Neurotherapeutics. 2008;8(2):259-270
Prevention and Control [online], 8. Bowman GL, Shannon J, Frei B, Kaye
http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury JA, Quinn JF. Uric acid as a CNS
/tbi_ed.html (2010) antioxidant. J Alzheimers Dis.
2010;19(4):1331-1336
9. Werner C, Engelhard K. care patients using intracerebral
Pathophysiology of traumatic brain microdialysis. J Neurosurg 1992;76:72-
injury. British Journal of Anesthesia. 80
2007;99(1):4-9 16. Zauner A, Bullock R, Kuta AJ,
10. Reyes AJ. The increase in serum uric Woodward J, Young HF. Glutamate
acid concentration caused by diuretics release and cerebral blood flow after
might be beneficial in heart failure. The severe human head injury. Acta
European Journal of Heart Failure. Neurochir Suppl (Wien) 1996;67:40-44
2005;461-467 17. Schretlen DJ, Inscore AB, Vannorsdall
11. Cojocaru IM, Cojocaru M, Sapira V, TD, Kraut M, Pearlson GD, Gordon B,
Ionescu A. Evaluation of oxidative stress et al. Serum uric acid and brain ischemia
in patients with acute ischemic stroke. in normal elderly adults. Neurology.
Rom. J. Intern. Med. 2013;51(2):97-106 2007;69(14):1418-23
12. Langemann H, Feuerstein T, 18. Tayaq EC, Nair SN, Wahhab S, Katsetos
Mendelowitsch A, Gratzl O. CD, Lighthall JW, Lehmann JC.
Microdialytical monitoring of uric and Cerebral uric acid increases following
ascorbic acids in the brains of patients experimental traumatic brain injury in
after severe brain injury and during rat. Brain Res. 1996;733(2):287-91
neurovascular surgery. J Neurol 19. Friedl HP, Smith DJ, Till GO, Thomson
Neurosurg Psychiatry. 2001;71:169-174 PD, Louis DS, Ward PA. Ischemia-
13. Greenberg MS (2000). Handbook of reperfusion in humans. Appearance of
Neurosurgery, Fifth Edition. New York: xanthine oxidase activity. Am. J. Pathol.
Thieme Medical Publishers. Pp.627 1990;136(3):491-495
14. Clausen F. (2004) Delayed cell death 20. Huizer T, de Jong JW, Nelson JA,
after traumatic brain injury: role of Czarnecki W, Serruys PW, Bonnier JJ,
reactive oxygen species. (PhD et al. Urate production by human heart.
dissertations). Acta Universitatis J. Mol. Cell Cardiol. 1989;21(7):691-
Upsaliensis. p. 15-16 695
15. Persson L, Hillered L. Chemical 21. Lazzarino G, Raatikainen P, Nuutinen
monitoring of neurosurgical intensive M, Nissinen J, Tavazzi B, Di Pierro D, et
 al. Myocardial release of other metabolic markers throughout
malondialdehyde and purine compounds normal pregnancy. J of Clin Endocrinol
during coronary bypass surgery. and Met. 2005;90:5743-46
Circulation. 1994;90(1):291-297 28. Munia A, Stefano B, Anna V, Roberto
22. Leyfa F, Anker S, Swan JW, Godsland Q, Monica N, and Marco P. Bronchial
IF, Wingrove CS, Chua TP, et al. Serum malondialdehyde DNA adducts, tobacco
uric acid as an index of impaired smoking and lung cancer. Free Rad Biol
oxidateove metabolism in chronic heart and Med. 2006;41:1499-05
failure. Eur. Heart J. 1997;18(5):858-865 29. Maura L, Cristna L, Carlotta DF, Chiara
23. Chiquete E, Ruiz-Sandoval JL, Murillo- R, and Franco B. Smokers and passive
Bonilla LM, Arauz A, Orozco-Valera smokers gene expression profiles:
DR, Ochoa-Guzman A, et al. Serum uric correlation with the DNA oxidation
acid and outcome after acute ischemic damage. Free Rad Biol and Med.
stroke: PREMIER study. Cerebrovasc 2007;43:415-22
Dis. 2013;35(2):168-74
24. Ryu W, Kim CK, Kim BJ, Lee S. Serum
uric acid levels and cerebral microbleeds
in patients with acute ischemic stroke.
PLoS ONE. 2013;8(1):e55210
25. Jha JC, Maharjan BR, Adhikari D,
Vishwanath P, Akila, nagamma T, et al.
Cigarette smoke induced oxidative insult
in local population of Pokhara.
Kathmandu University Medical Journal.
2007;5(4):511-517
26. Hanna BE, Hamed JM, Touhala LM.
Serum uric acid in smokers. Oman
Medical Journal. 2008;23(4):1-6
27. Lain KY, Nina M, Ness BR, and Roberts
JM. Effects of smoking on uric acid and