BAB III

STATUS ANAK SAKIT

I. Anamnesa pribadi

Nama Azzam Khafi Nurwahid

Umur 1 bulan 21 hari
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Suku/Bangsa Jawa
Alamat Huta 11 tanjung hataran simalungun. Bandar
huluan. Medan
Tanggal Masuk 09 oktober 2016
BB masuk 1400 gram
PB masuk 47cm

II. Anamnesa mengenai orang tua

Keterangan Ayah Ibu

Nama Nasiman Salbiah
Umur 40 tahun 39 tahun
Agama Islam Islam
Suku/Bangs Jawa Jawa
a
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Pendidikan Tamat SLTA Tamat SLTA
Alamat Huta 11 tanjung hataran simalungun. Bandar huluan.
Simalungun. Medan

10
 III. Riwayat kelahiran OS

Jenis persalinan SC
Tempat Medan
Tanggal 05 september 2016
Penolong Dokter
Usia kehamilan 7 bulan
BB lahir 1300 gr
PB lahir 45 cm

IV. Perkembangan Fisik

Saat Lahir : segera menangis

V. Anamnesa Makanan
0-sekarang : Asi + susu formula (pregestimil)

VI. Imunisasi
Belum pernah

VII. Penyakit yang pernah dialami

BBLR

VIII. Keterangan mengenai saudara OS

Os merupakan anak ketujuh

Anak pertama : laki-laki ( Meninggal)

Anak kedua : perempuan ( Meninggal)
Anak ketiga : perempuan (Meninggal)

11
 Anak keempat : perempuan (Meninggal)
Anak kelima : perempuan (Meninggal)
Anak keenam : perempuan (Meninggal)
Anak ketujuh : Os

IX. Anamnesa mengenai penyakit OS

1. Keluhan Utama : Berat badan lahir rendah

2. Telaah : sebelum nya pasien sempat dirawat di Rs. Malahayati
selama 1 bulan setelah dilahirkan karena berat badan lahir rendah. kemudian
di rujuk ke RSUPM dengan keluhan yang sama. Riwayat muntah(+) 1 kali
setelah minum susu, riwayat demam (-), riwayat BAB (+) normal, riwayat
BAK (+) normal.
-RPO (-)
- RPT (+) BBLR
- Riwayat kehamilan: os merupakan anak ke tujuh, usia ibu melahirkan 39
tahun, riwayat demam (-), riwayat ibu hipertensi (+).

X. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presens
KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang
Sensorium :
Frekuensi Nadi : 148 kali/i
Frekuensi Nafas : 38 kali/i
Temperatur :38,0’C
BB masuk : 1400 gr
PB masuk : 47 cm

Anemia : -
Ikterus : -
Dyspneu : -
Edema : -
Sianosis : -

2. Status Lokalis
A. Kepala : UUB terbuka rata

12
 a) Mata : Reflek cahaya (+/+), Pupil isokor, conj.palpebra
inferior pucat (-/-)
b) Hidung : dalam batas normal
c) Telinga : dalam batas normal
d) Mulut : dalam batas normal

B. Leher : Dalam batas normal

C. Thorax :
a) Inspeksi : simetris fusiformis,retraksi (-)
b) Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
c) Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
d) Auskultasi : sp : vesikuler, st : (-), HR 140 kali/i, reguler,
desah (-), RR 38 kali/i, reguler, ronkhi (-)
D. Abdomen :
a) Inspeksi : simetris
b) Palpasi : soepel, Hepar/Lien tak teraba.
c) Perkusi : tympani
d) Auskultasi : peristaltic (+) N

E. Extremitas :
a) Atas : akral hangat, CRT < 3 ‘
b) Bawah : akral hangat, CRT < 3‘
F. Genitalia : os seorang laki-laki, tidak ditemukan kelainan pada
genitalia.

XI. Status Neurologi

A. Syaraf Otak : Dalam batas normal
B. Sistem Motorik :
a) Pertumbuhan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
b) Kekuatan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
c) Neuromuskular : Tidak dilakukan pemeriksaan
d) Involuntary Movement : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Pemeriksaan Khusus

Tanggal Hasil
a. Tuberculin tes - -

13
 b. Radiologi - -
c. Pungsi Lumbal - -
d. Kimia Darah
e. E.K.G - -
f. Pungsi sumsum tulang - -
g. Mikrobiologi - -
h. CT-scan - -
i. Biopsi - -
j. EEG - -
k. Screening perdarahan - -

Pemeriksaan Laboratorium
- Urine :-
- Feses :-
- Darah :-

XIII. Differensial Diagnosa

1. BBLSR
2. BBLR + NKB-SMK

XIV. Diagnosa Kerja

BBLSR

XV. Therapy
- Rawat dalam incubator dengan target suhu kulit 36,5’-37,5’C
- KTC 150cc/KgBb/hari, enteral 150cc/Kgbb/hari : 225cc/hari
- Zamel 1x 0,3 cc (drop)
- Sangobion 1x 0,3 cc (drop)
- Diet asi/PASI 30cc/3jam/oral

XVI. Usul
Tidak ada

XVII. Prognosa
Dubia ad Bonam

14