BAB II

TINJAUAN TEORI

1. Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian

Tuberculosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang tahan aerobic dan tahan asam ini

dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit (Silvia A Price, 2005).

Tuberculosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama

menyerang parenkim paru, dengan agen infeksius utama Mycobacterium

tuberculosis (Smeltzer & Bare, 2001).

Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi pada paru yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis yaitu suatu bakteri yang tahan asam

(Suriadi, 2001).

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa

Tuberculosis Paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Mycobakterium tuberculosis suatu basil yang tahan asam yang menyerang

parenkim paru atau bagian lain dari tubuh manusia.

Klasifikasi Tuberculosis di Indonesia yang banyak dipakai

berdasarkan kelainan klinis, radiologist dan mikrobiologis :

1. Tuberkulosis paru

2. Bekas tuberculosis

3. Tuberkulosis paru tersangka yang terbagi dalam :

 a. TB paru tersangka yang diobati ( sputum BTA negatif, tapi tanda –

tanda lain positif )TB paru tersangka yang tidak dapat diobati (

sputum BTA negatif dan tanda – tanda lain meragukan )

( Depkes RI, 2006 )

B. Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Penafasan

(Prestasiherfen.blogspot.com/2009)
 Paru adalah struktur elastik yang dibungkus dalam sangkar toraks,

yang merupakan suatu bilik udara kuat dengan dinding yang dapat menahan

tekanan. Paru-paru ada dua, merupakan alat pernafasan utama, paru-paru

mengisi rongga dada, terletak di sebelah kanan dan kiri dan di tengah

dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya

yang terletak di dalam mediastinum.

Mediastinum adalah dinding yang membagi rongga toraks menjadi

dua bagian. Mediastinum terbentuk dari dua lapisan pleura. Semua struktur

toraks kecuali paru-paru terletak diantara kedua lapisan pleura. Bagian terluar

paru-paru dilindungi oleh membran halus dan licin yang disebut pleura yang

juga meluas untuk membungkus dinding interior toraks dan permukaan

superior diafragma, sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru. Antara

kedua pleura ini terdapat ruang yang disebut spasium pleura yang

mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan

memungkinkan keduanya bergeser dengan bebas selama ventilasi.

Setiap paru dibagi menjadi lobus-lobus. Paru kiri terdiri atas lobus

atas dan bawah. Sementara paru kanan mempunyai lobus atas, tengah dan

bawah. Setiap lobus lebih jauh dibagi lagi menjadi segmen yang dipisahkan

oleh fisurel yang merupakan perluasan pleura. Dalam setiap lobus paru

terdapat beberapa divisi-divisi bronkus. Pertama adalah bronkus lobaris (tiga

pada paru kanan dan pada paru kiri). Bronkus lobaris dibagi menjadi bronkus

segmental (sepuluh pada paru kanan dan delapan pada paru kiri). Bronkus

segmental kemudian dibagi lagi menjadi bronkus sub segmental. Bronkus ini
dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki arteri, limfotik dan syaraf.

Bronkus subsegmental membantu percabangan menjadi bronkiolus.

Bronkiolus membantu kelenjar submukosa yang memproduksi lendir

yang membentuk selimut tidak terputus untuk laposan bagian dalam jalan

nafas. Bronkus dan bronkiolus juga dilapisi sel-sel yang permukaannya

dilapisi oleh silia dan berfungsi untuk mengeluarkan lendir dan benda asing

menjauhi paru-paru menuju laring. Bronkiolus kemudian membentuk

percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak mempunyai kelenjar

lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi saluran transisional

antara kalan udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Bronkiolus

respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolus dan jakus alveolar

kemudian alveoli. Pertukaran oksigen dan karbondioksida terjadi di dalam

alveoli.

Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel-sel

alveolar, yaitu tipe I adalah sel membentuk dinding alveolar. Sel-sel alveolar

tipe II adalah sel-sel yang aktif secara metabolik, mensekresi sufraktan, suatu

fostolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak

kolaps. Sel alveoli tipe III adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagosit

besar yang memakan benda asing, seperti lendir dan bakteri, bekerja sebagai

mekanisme pertahanan yang penting (Smeltzer & Bare, 2002).

C. Etiologi

Penyebab dari penyakit tuebrculosis paru adalah terinfeksinya paru

oleh micobacterium tuberculosis yang merupakan kuman berbentuk batang

dengan ukuran sampai 4 mycron dan bersifat anaerob. Sifat ini yang

menunjukkan kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan

oksigennya, sehingga paru-paru merupakan tempat prediksi penyakit

tuberculosis. Kuman ini juga terdiri dari asal lemak (lipid) yang membuat

kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia

dan fisik. Penyebaran mycobacterium tuberculosis yaitu melalui droplet

nukles, kemudian dihirup oleh manusia dan menginfeksi (Depkes RI, 2002).

D. Patofisiologi

Tempat masuk kuman mycobacterium adalah saluran pernafasan,

infeksi tuberculosis terjadi melalui (airborn) yaitu melalui instalasi dropet

yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang

terinfeksi. Basil tuberkel yang mempunyai permukaan alveolis biasanya

diinstalasi sebagai suatu basil yang cenderung tertahan di saluran hidung atau

cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit.

Setelah berada dalam ruangan alveolus biasanya di bagian lobus atau

paru-paru atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan

reaksi peradangan, leukosit polimortonuklear pada tempat tersebut dan

memfagosit namun tidak membunuh organisme tersebut. Setelah hari-hari

pertama masa leukosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler

ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal

atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus difagosit atau

berkembang biak, dalam sel basil juga menyebar melalui gestasi bening

reginal. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan

sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi

oleh limfosit, nekrosis bagian sentral lesi yang memberikan gambaran yang

relatif padat dan seperti keju-lesi nekrosis kaseora dan jaringan granulasi di

sekitarnya terdiri dari sel epiteloid dan fibrosis menimbulkan respon berbeda,

jaringan granulasi menjadi lebih fibrasi membentuk jaringan parut akhirnya

akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.

Lesi primer paru-paru dinamakan fokus gholi dengan gabungan

terserangnya kelenjar getah bening regional dari lesi primer dinamakan

komplet ghon dengan mengalami pengapuran. Respon lain yang dapat terjadi

pada daerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cairan lepas ke dalam

bronkus dengan menimbulkan kapiler materi tuberkel yang dilepaskan dari

dinding kavitis akan masuk ke dalam percabangan keobronkial. Proses ini

dapat terulang kembali di bagian lain dari paru-paru atau basil dapat terbawa

sampai ke laring, telinga tengah atau usus.

Kavitis untuk kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dengan

meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus

rongga. Bahan perkijaan dapat mengontrol sehingga tidak dapat mengalir

melalui saluran penghubung, sehingga kavitasi penuh dengan bahan perkijuan

 dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat tidak

menimbulkan gejala dalam waktu lama dan membentuk lagi hubungan dengan

bronkus dan menjadi limpal peradangan aktif.

Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.

Organisme atau lobus dari kelenjar betah bening akan mencapai aliran darah

dalam jumlah kecil, yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada

berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfo

hematogen yang biasanya sembuh sendiri, penyebaran ini terjadi apabila fokus

nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke

dalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh (Price & Wilson,

2005)

E. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala tuberculosis menurut Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam

(2006) dapat bermacam-macam antara lain :

1. Demam

Umumnya subfebris, kadang-kadang 40-410C, keadaan ini sangat

dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi

kuman tuberculosis yang masuk.

2. Batuk

Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk

membuang produk radang. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non

produktif). Keadaan setelah timbul peradangan menjadi produktif

 (menghasilkan sputum atau dahak). Keadaan yang lanjut berupa batuk

darah haematoemesis karena terdapat pembuluh darah yang cepat.

Kebanyakan batuk darah pada TBC terjadi pada dinding bronkus.

3. Sesak nafas

Pada gejala awal atau penyakit ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak

nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana

infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.

4. Nyeri dada

Gejala ini dapat ditemukan bila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura,

sehingga menimbulkan pleuritis, akan tetapi, gejala ini akan jarang

ditemukan.

5. Malaise

Penyakit TBC paru bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering

ditemukan anoreksia, berat badan makin menurun, sakit kepala, meriang,

nyeri otot dan keringat malam. Gejala semakin lama semakin berat dan

hilang timbul secara tidak teratur.

F. Penatalaksanaan

1. Pencegahan

a.Pemeriksaan kontak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul

erat dengan penderita tuberculosis paru BTA positif.

b.Mass chest X-ray, yaitu pemeriksaan missal terhadap kelompok –

kelompok populasi tertentu misalnya : karyawan rumah sakit, siswa –

siswi pesantren.
 c. Vaksinasi BCG

d. Kemofolaksis dengan menggunakan INH 5 mg/kgBB selama 6 – 12

bulan dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri

yang masih sedikit.

e.Komunikasi, informasi, dan edukasi tentang penyakit tuberculosis

kepada masyarakat.

(Muttaqin, 2008)

2. Pengobatan

Tuberkulosis paru diobati terutama dengan agen kemoterapi ( agen

antituberkulosis ) selama periode 6 sampai 12 bulan. Lima medikasi garis

depan digunakan adalah Isoniasid ( INH ), Rifampisin ( RIF ), Streptomisin

( SM ), Etambutol ( EMB ), dan Pirazinamid ( PZA ). Kapremiosin,

kanamisin, etionamid, natrium para-aminosilat, amikasin, dan siklisin

merupakan obat – obat baris kedua (Smeltzer & Bare, 2001).

G. Komplikasi

Menurut Suriadi (2006) kompliki dari TB Paru antara lain :

1. Meningitisas

2. Spondilitis

3. Pleuritis

4. Bronkopneumoni

5. Atelektasi
H. Pengkajian Fokus

Pengkajian tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena

1. Aktivitas atau istirahat

Gejala : kelelahan umum dan kelemahan, mimpi buruk, nafas

pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam hari,

menggigil atau berkeringat.

Tanda : takikardia. takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot,

nyeri dan sesak (tahap lanjut).

2. Integritas EGO

Gejala : adanya faktor stress lama, masalah keuangan rumah,

perasaan tidak berdaya/tidak ada harapan. Populasi

budaya/etnik, missal orang Amerika asli atau imigran dari

Asia Tenggara/benua lain.

Tanda : menyangkal (khususnya selama tahap dini) ansietas

ketakutan, mudah terangsang.

3. Makanan/cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan. tidak dapat mencerna penurunan

berat badan.

Tanda : turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan

otot/hilang lemak subkutan.

4. Nyeri atau kenyamanan

Gejala : nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

5. Pernafasan

Gejala : batuk produktif atau tidak produktif, nafas pendek, riwayat

tuberculosis terpajan pada individu terinfeksi.

Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan (penyakit luas atau

fibrosis parenkim paru pleura) pengembangan pernafasan tidak

simetri (effuse pleura) perkusi pekak dan penurunan fremitus

(cairan pleural atau penebalan pleural bunyi nafas

menurun/tidak ada secara bilateral atau unilateral efusi

pleural/pneumotorak) bunyi nafas tubuler dan bisikan pectoral

di atas lesi luas, krekels tercabut di atas aspek paru selama

inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekes posttussic)

karakteristik sputum: hijau, puluren, muloid kuning atau

bercak darah deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).

6. Keamanan

Gejala : adanya kondisi penekanan imun. contoh: AIDS, kanker. Tes

111V positif.

Tanda : demam rendah atau sedikit panas akut.

7. Interaksi sosial

Gejala : perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular,

perubahan bisa dalam tanggungjawab/perubahan kapasitas

fisik untuk melaksanakan peran.

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien tuberculosis paru yaitu:

a. Kultur sputum: positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap

akhir penyakit.

b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan

cairan darah) positif untuk basil asam cepat.

c. Tes kulit (mantoux, potongan vollmer): reaksi positif (area indurasi 10

mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intra dermal

antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi

tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif.

d. Elisa/Wostern Blot: dapat menyatakan adanya HIV.

e. Foto thorak: dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas

simpangan kalsium lesi sembuh primer atau effuse cairan.

f. Histologi atau kultur jaringan paru: positif untuk mycobacterium

tuberculosis,

g. Biopsi jarum pada jaringan paru: positif untuk granulana Tb, adanya

sel raksasa menunjukkan nekrosis,

h. Nektrolit: dapat tidak normal tergantung pada lokasi dan beratnya

infeksi.

i. GDA: dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada

paru.

j. Pemeriksaan fungsi paru: penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang

mati, peningkatan rasio udara dan kapasitas paru total dan penurunan
 saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis,

kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural (TB paru kronis luas)

(Doengoes, 2000)
I. Pathway

Mycobacterium tuberculosis

I. Pathway
Airbone / inhalasi droplet

Saluran pernafasan

Saluran pernafasan atas Saluran pernafasan bawah

Bakteri yang besar bertahan Paru-paru

di bronkus

Alveolus

Peradangan bronkus
Alveolus
mengalami
konsolidasi Terjadi perdarahan
dan
Penumpukan sekret eksudasi

Penyebaran bakteri
secara limfa
Efektif Tidak efektif Gangguan hematogen
pertukara
n gas

Sekret keluar Sekret sulit Demam Anoreksia Keletihan

saat batuk dikeluarkan
malaese
mual muntah
Obstruksi Peningkatan
suhu tubuh Perubahan
Intoleransi
Batuk terus
nutrisi aktivitas
kurang
menerus
Sesak nafas dari kebutuhan

Gangguan
Terhisap orang
pola nafas Bersihan jalan nafas
sehat
 Resiko
penyebara
n infeksi

Gangguan
pola
istirahat Sumber : Price & Wilson (2005) dan Doengoes
tidur (2000)
J. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental,

kelemahan upaya batuk buruk

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan

kekurangan upaya batuk

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan

efek paru. Kerusakan membran di alveolar, kapiler, sekret kevtal dan

tebal

4. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah, anoreksia.

6. Gangguan pada istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan

batuk

7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan dan inadekuat

oksigenasi untuk aktivitas

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan tindakan dan

pencegahan berhubungan dengan jalan interpretasi inibrasi,

keterbatasan kognitif

9. Resiko tinggi infeksi terhadap penyebaran berhubungan dengan

pertahan primer adekuat, kerusakan jaringan penakanan proses

inflamasi, malnutrisi
K. Fokus Intervensi dan Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental,

kelemahan upaya batuk buruk

a. Tujuan : bersihan jalan nafas efektif

b. KH : pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan

sekret tanpa bantuan

c. Intervensi

1) Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi nafas, kecepatan, irama, dan

kelemahan dan penggunaan otot bantu.

Rasional : Peningkatan bunyi nafas dapat menunjukkan

atelektasis, ronchi, mengi menunjukkan akumulasi

sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan

nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot

akseseri pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.

2) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa batuk efektif, catat

karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis

Rasional : Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal sputum

berdarah kental/darah cerah (misal efek infeksi, atau

tidak kuatnya hidrasi).

3) Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi

Rasional : Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernafasan.

 4) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai

keperluan

Rasional : Mencegah obstruksi respirasi, penghisapan dapat

diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan

sekret.

5) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 m/hari kecuali

kontra indikasi

Rasional : Pemasukan tinggi cairan membantu untuk

mengencerkan sekret, membantu untuk mudah

dikeluarkan.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan

kekurangan upaya batuk

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas kembali

aktif

b. KH : dispnea berkurang, frekuensi, irama dan kedalaman dan

pernafasan normal

c. Intervensi

1) Kaji kualitas dan kedalaman pernafasan penggunaan otot aksesoris,

catat setiap perubahan

Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dispnea terjadi

peningkatan kerja nafas, kedalaman pernafasan dan

bervariasi tergantung derajat gagal nafas.

 2) Kaji kualitas sputum, warna, bau dan konsistensi

Rasional : Adanya sputum yang tebal, kental, berdarah dan

purulen diduga terjadi sebagai masalah sekunder.

3) Baringkan klien untuk mengoptimalkan pernafasan (semi fowler)

Rasional : Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal

upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang

sekret.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efek

paru, kerusakan membran alveolar, kapiler, sekret kental dan tebal

a. Tujuan : tidak ada tanda-tanda dispnea

b. KH : melaporkan tidak adanya penurunan dispnea, menunjukkan

perbaikan ventilasi dan O2 jaringan adekuat dengan AGP dalam

rentang normal, bebes dari gejala, distres pernafasan.

c. Intervensi dan rasional

1) Kaji dispnea, takipnea, tidak normal atau menurunnya bunyi nafas,

peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada

dan kelemahan.

Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian

kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas

nekrosis effure pleural untuk fibrosis luas.

2) Evaluasi tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada

warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku

 Rasional : Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat

mengganggu O2 organ vital dan jaringan.

3) Tunjukkan/dorong bernafas dengan bibir selama endikasi,

khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim

Rasional : Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah

kolaps atau penyempitan jalan nafas, sehingga

membantu menyebarkan udara melalui paru dan

menghilangkan atau menurunkan nafas pendek.

4) Tingkatkan tirah baring / batasi aktivitas dan bantu aktivitas pasien

sesuai keperluan

Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama

periode penurunan pernafasan dapat menurunkan

beratnya gejala.

5) Kolaborasi medis dengan pemeriksaan ACP dan pemberian

oksigen

Rasional : Mencegah pengeringan membran mukosa, membantu

pengenceran sekret.

4. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan

a. Tujuan : Suhu tubuh kembali normal

b. Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal (360 C - 370 C)

c. Intervensi dan rasional :

1) Pantau suhu tubuh

Rasional : Sebagai indikator untk mengetahui status hipertermi

 2) Anjurkan untuk mempertahanan masukan cairan adekuat untuk

mencegah dehidrasi

Rasional : Dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi

yang memicu timbulnya dehidrasi

3) Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur

Rasional : Menghambat pusat simpatis dan hipotalamus sehingga

terjadi vasodilatasi kulit dengan merangsang kelenjar keringat

untuk mengurangi panas tubuh melalui penguapan

4) Anjurkan pasin untuk memakai pakaian yang menyerap keringat

Rasional : Kondisi kulityang mengalami lembab memicu

timbulnya pertumbuhan jamur. Juga akan mngurangi kenyamanan

pasien.

5) Kolaborasi pemberian antipiretik

Rasional : Mengurangi panas dengan farmakologis

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan, anoreksia, ketidakcukupan nutrisi

a. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi (tidak terjadi perubahan nutrisi)

b. Kriteria hasil : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan

melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.

c. Intervensi dan rasional:

1). Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit, berat

badan dan derajat kekurangannya berat badan, riwayat mual atau

muntah, diare.
 Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah

dan pilihan intervensi yang tepat

2). Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai.

Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan

pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki

masukan diet.

3). Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan

hubungan dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi feces.

Rasional : Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi

area pemecahan masalah untuk meningkatkan

pemasukan atau penggunaan nutrien.

4). Dorong dan berikan periode istirahat sering.

Rasional : Membantu menghemat energi khususnya

bila kebutuhan meningkat saat demam.

5). Berikan perawatan rnulut sebelum dan sesudah tindakan

pernafasan.

Rasional : Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau

obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang

pusat muntah.
 6). Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein.

Rasional : Masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu atau

kebutuhan energi dari makan makanan banyak dari

menurunkan iritasi gaster.

7). Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.

Rasional : bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat

untuk kebutuhan metabolik dan diet.

6. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk.

a. Tujuan : agar pola tidur terpenuhi.

b. Kriteria hasil : pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun.

c. Intervensi dan rasional:

1). Diskusikan perbedaan individual dalam kebutuhan tidur

berdasarkan hal usia, tingkat aktivitas, gaya hidup tingkat stress.

Rasional : rekomendasi yang umum untuk tidur 8 jam tiap

malam nyatanya tidak mempunyai fungsi dasar ilmiah individu

yang dapat rileks dan istirahat dengan mudah memerlukan sedikit

tidur untuk merasa segar kembali dengan bertambahnya usia,

waktu tidur. Total secara umum menurun, khususnya tidur tahap

IV dan waktu tahap meningkat.

2). Tingkatkan relaksasi, berikan lingkungan yang gelap dan terang,

berikan kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, linen dan

selimut, berikan ritual waktu tidur yang menyenangkan bila perlu

 pastikan ventilasi ruangan baik, tutup pintu ruangan bila klien

menginginkan.

Rasional : tidur akan sulit dicapai sampai tercapai relaksasi,

lingkungan rumah sakit dapat mengganggu relaksasi.

7. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat

oksigen untuk aktivitas.

a. Tujuan : agar aktivitas kembali efektif.

b. Kriteria hasil : pasien mampu melakukan aktifitas secara mandiri dan

tidak kelelahan setelah beraktivitas.

c. Intervensi dan rasional:

1). Jelaskan aktivitas dan faktor yang meningkatkan kebutuhan

oksigen seperti merokok. suhu sangat ekstrim, berat badan

kelebihan, stress.

Rasional : merokok, suhu ekstrim dan stress menyebabkan

vasokastriksi yang meningkatkan beban kerja jantung

dan kebutuhan oksigen, berat badan berlebihan,

meningkatkan tahapan perifer yang juga meningkatkan

beban kerja jantung.

2). Secara bertahap tingkatan aktivitas harian klien sesuai peningkatan

toleransi.
 Rasional : mempertahankan pernafasan lambat, sedang dan latihan

yang diawasi memperbaiki kekuatan otot asesori dan

fungsi pernafasan.

3). Memberikan dukungan emosional dan semangat

Rasional : rasa takut terhadap kesulitan bernafas dapat menghambat

peningkatan aktivitas.

4). Setelah aktivitas kaji respon abnormal untuk meningkatkan

aktivitas.

Rasional : intoleransi aktivitas dapat dikaji dengan mengevaluasi

jantung sirkulasi dan status pernafasan setelah

beraktivitas.

8. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan

tindakan dan pencegahan berhubungan dengan salah satu interprestasi

informasi, keterbatasan kognitif, tidak lengkap informasi yang ada.

a. Tujuan : pengetahuan pasien bertambah tentang penyakit tuberkulosis

paru.

b. Kriteria hasil : pasien menyatakan mengerti tentang penyakit

tuberkulosis paru.

c. Intervensi dan rasional:

1). Kaji kemampuan pasien untuk belajar

 Rasional : belajar tergantung pada emosi dari kesiapan fisik dan

ditingkatkan pada tahapan individu.

2). Berikan instruksi dan informasi tertulis pada pasien untuk rujukan

contoh: jadwal obat.

Rasional : informasi tertulis menentukan hambatan pasien untuk

mengingat sejumlah besar informasi pengulangan

menguatkan belajar.

3). Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan

dan alasan pengobatan lama, dikaji potensial interaksi dengan obat

atau subtansi lain.

Rasional : meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan

dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan

kondisi pasien..

4). Dorong untuk tidak merokok.

Rasional : meskipun merokok tidak merangsang berulangnya

TBC tetapi meningkatkan disfungsi pernafasan.

5). Kaji bagaimana yang ditularkan kepada orang lain

Rasional : pengetahuan dapat menurunkan resiko penularan

atau reaktivitas ulang juga komperkasi

sehubungan dengan reaktivitas.

9. Resiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang

berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan jaringan,

penekanan proses inflamasi, mal nutrisi.

a. Tujuan : tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran.

b. Kriteria hasil : pasien mengidentifikasi intervensi untuk mencegah

atau menurunkan resiko penyebaran infeksi, melakukan perubahan

pola hidup.

c. Intervensi dan rasional:

1). Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi ' melalui

droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa.

Rasional : membantu pasien menyadari/menerima perlunya

mematuhi program pengobatan untuk mencegah

pengaktifan berulang atau komplikasi serta membantu

pasien atau orang terdekat untuk mengambil langkah

untuk mencegah infeksi ke orang lain.

2). Identifikasi orang lain yang beresiko, missal: anggota keluarga,

sahabat karib/teman.

Rasional : orang-orang yang terpejan ini perlu program terapi

obat untuk mencegah penyebaran/terjadinya infeksi.

3). Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, missal: masker atau isolasi

pernafasan.
 Rasional: dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien

dan membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit

menular.

4) Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu

dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai

dan teknik mencuci tangan yang tepat, dorong untuk

mengulangi demonstrasi.

Rasional : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran

5). Tekanan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.

Rasional : periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi

awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas, sedang

resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.

 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas

1. Identitas Klien
Nama : Tn. A L
Tempat/tgl lahir : 17 Febuari
Golongan darah :A
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : sunda
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Sindangjaya rt 01 rw 02
Diagnosa medik : TB paru, Anemia, disertai CHF

B. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak 2 minggu sebelum masuk RS, yang
semakin memberat dan disertai batuk berdarah. Sesak dirasakan
berkurang jika tidak melakukan aktivitas namun makin berat saat
melakukan aktivitas. serta terasa sangat lelah sehingga keluarga
memutuskan untuk dirawat.

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien mengatakan ada riwayat batuk lama, kurang lebih 6 bulan
SMRS, dan sedang menjalani pengobatan TB paru bulan kesatu. Selain
itu Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat sering batuk
berdarah sekitar 3 bulan terakhir dan memiliki penyakit hipertensi
sejak 15 tahun yang lalu, terkontrol,dan masih rutin minum obat dari
dokter, pernah dirawat tahun lalu karena pembengkakan
3. Pengkajian Pemeriksaan Fisik

Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) jumlah makan per hari : 3x sehari
2) Nafsu/selera makan : Menurun. Mual : ada
3) Muntah : tidak ada
4) Nyeri ulu hati : tidak ada
5) Alergi makanan : tidak ada
6) Keluhan demam : ada
7) Pola minum/cairan : jumlah minum ± 500 CC perhari
8) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ada, saat ini 45 kg dari 60kg

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh 380 C
2) Berat badan : 45 kg, tinggi badan 160 cm
Turgor kulit : jelek
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Distensi vena jugularis : tidak ada
6) Hernia/masa : tidak ada
7) Bau mulut/halitosis : tidak ada
8) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
Cukup bersih

4. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ada. Sesak yang di alaminya sudah 2 minggu
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : sesak nafas bertambah berat jika melakukan
aktivitas
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : 22x / mnt
2) Penggunaan alat bantu nafas : saat ini terpasang nasal kanul
3) Batuk : ada

5. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh
b) Kemampuan merubah posisi : perlu bantuan
3) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
perlu bantuan
4) Toileting (BAB/BAK) : perlu bantuan
5) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ya
6) Mudah merasa kelelahan : ada
7) Toleransi terhadap aktivitas : kurang
6. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : klien mengatakan tidur dimalam hari
Lama tidur 4 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : klien mengatakan
tidak
bisa tidur karena panas dan pencahayaannya terlalu terang
sehingga menganggu

b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ada
2) Mata merah : tidak
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada

7. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
Riwayat edema kaki : ada
3) Rasa kesemutan : tidak ada
4) Palpitasi : tida ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 170/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi : 90x/mnt
3) Bunyi jantung : auskultasi terdengar S1,S2,S3. Suara seperti murmur
Irama : regular
Warna : membran mukosa : bibir sianosis, konjungtiva anemis

8. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x dalam dua hari. konsistensi : kuning lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Riwayat perdarahan :
Hemoroid : tidak ada
6) Riwayat inkontinensia : tidak ada
7) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : tidak ada
8) Riwayat penggunaan diuretik :
tidak ada
 9) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
tidak ada
10) Kesulitan BAK :
tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : bentuk abdomen datar
b) Auskultasi : bising usus hiperperistaltik
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ada. Kembung : tidak ada
(2) Bunyi abnormal : tidak ada

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : tidak ada
b) Konsistensi : lunak . Massa : tidak ada
c) Pola BAB : 1x dalam 2 hari konsistensi kuning dan lunak
d) Pola BAK : BAK 2x dalam sehari
e) Distensi kandung kemih : tidak
f) Karakteristik urin : kuning dan sedikit
g) Neurosensori dan kognitif

c. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................
........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
........................................................................................................................
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
3) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
4) Kejang : tidak ada
5) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada
6) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
7) Epistaksis : tidak ada
 d. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala koma glasgow (gcs) : E4V5M6
3) Persepsi sensori : ilusi, halusinasi Delusi, afek : tidak ada
4) Memori : saat ini baik
5) Alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : kiri dan kanan baik

Ukuran pupil 4 mm

9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah: tidak ada
c) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
d) Riwayat cidera : tidak ada
e) Riwayat kejang : tidak ada

Data penunjang

Hasil lab tanggal 9 Februari 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi

LED (laju endap darah) 62 0-10 mm/jam

Hemoglobin* 8,7 13,2 – 17,3 g/dl

Leukosit 12,63 3,80 – 10,60 x10˄3/ul

Hematokrit* 33 40 %
-
 5
2

140
-
4
4
Trombosit 297 0 x10˄3/ul

Eritrosit* 344 4,40-5,90 ng/mL

PCO2 arteri 8,0 4,6 -6,0 kPa

PO2 arteri 8,0 kPa

 10,6
PH 8.10
7,35 -7.45
Fungsi hati

SGOT 20 0-50 U/L

SGPT 11 0-50 U/L

Fungsi ginjal
Urea 20 0-50 mg/dl

Creatinin 0,7 <1.3 mg/dl

Elektrolit

Natrium 143 135-147 Mg/dl

Kalium 4,4 3.3-5.0 Mg/dl

Chorida 99 96-105 Mg/dl

Imuno-serologi

Anti HIV penyaring Non Reaktif Non Reaktif

Terapi saat ini:

Nama Dosis Rute

 OAT 4- FDC 1x3 tab PO

Vitamin B6 1x10 mg PO

Ambroxol 3x10 mg PO

Ceftriaxone 1x 2 gr IV

omeprazole 1x40 mg PO

Ringer lactat 500/12 jam IV

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KMB

A. Pengkajian

Analisa data
Data fokus Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
DS: Bersihan Jalan Nafas Peradangan pada broncus
- Pasien mengatakan sesak 2 Tidak Efektif ↓
minggu sebelum masuk RS Pembuluh darah pecah
- pasien mengatakan sulit ↓
mengeluarkan dahak Batuk darah
- Keluarga juga mengatakan, ↓
pasien perokok aktif, Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan ada
riwayat batuk lama, kurang
lebih 6 bulan
- Keluarga pasien mengatakan
memiliki riwayat sering batuk
berdarah sekitar 3 bulan
terakhir
D0:

- suara paru saat diauskultasi

rales pada paru kiri
- pola napas takipnea
- terdengar batuk produktif
- Taktil fremitus tidak simetris
- auskultasi terdengar ronchi
 pada kedua lapang paru

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : Pola Nafas Tidak Efektif
- Klien mengatakan sesak 2 Produksi sekret
minggu sebelum masuk ↓
RS Obstruksi tracheobroncial
- Klien mengatakan ada ↓
riwayat batuk lama, Ekspansi paru
- Sulit mengeluarkan dahak ↓
- Pasien mengatakan tidak O2 menurun
nafsu makan ↓
DO : Pola nafas tidak efektip
- Klien tampak
gelisah,bibir sianosis
- terdengar batuk produktif
- pasien terlihat sering
memegangi leher nya
sambil menolehkan wajah
ke kanan dan kiri.
- Keringat tampak berlebih
terutama pada malam hari
- Klien tampak cemas
DS : Defisit Nutrsi
- Klien mengatakan tidak Regurgitasi
nafsu makan
- Klien mengatakan mual
Peningkatan isi lambung
DO :
- Klien terlihat kurus Mual
- Adanya penurunan BB.
Saat ini 45kg
- konjungtiva anemis Anoreksia
- bising usus
hiperperistaltik
- frekuensi makan 3x sehari intake Menurun, BB menurun
dengan porsi yang
dimakan hanya setengah
 porsi Defisit Nutrisi

A. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas
2. Pola nafas tidak efektif b.d pola nafas abnormal d.d penggunaan otot
bantu napas abdomen
3. Defisit nutrsi b.d faktor psikologis d.d bising usus perilsatltik dan
kurangnya nafsu makan

B. Perencanaan

No Diagnosa &batasan SLKI SIKI

Karakteristik
1. Bersihan jalan napas Bersihan jalan napas (L.01001) (I.01011)
tidak efektif b.d benda Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama Manajemen jalan napas
asing dalam jalan napas 2x24 jam,Diharapkan kemampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan napas untuk Observasi
mempertahankan jalan napas tetap paten.dengan 1. Monitor pola napas
kriteria hasil: (frekuensi,kedalaman,usaha
1. Batuk efektif 5 (meningkat) pasien napas)
mampuh mempraktekkan etika batuk 2. Monitor bunyi napas
2. Produksi sputum 4 (cukup menurun) tambahan (wheezing,ronkhi
produksi dahak berkurang kering)
3. Ronchi 3 (sedang) ronchi berkurang saat 3. Monitor sputum
auskultasi (jumlah,warna,aroma)
4. Frekuensi napas 4 (cukup membaik) RR Terapeutik
32x/ menit 1. Posisikan semi fowler
5. Pola napas 4 (cukup membaik) pola napas 2. Berikan minum hangat
teratur 3. Lakukan fisioterpi dada
4. Berikan oksigen
Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2. Pola nafas tidakefektip Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen jalan napas :
b.d pola nafas abnormal 2x24 jam maka : Definisi
d.d penggunaan otot Pola napas dengan kriteria Hasil : 1. Monitor pola
bantu napas abdomen 1. Penggunaan otot bantu napas napas( frekuensi,kedalaman,u
(saat ini: 2 cukup menurun),(tsrget: 5 saha napas)
meningkat) 2. Monitor bunyi napas
2. Frekuensi napas ( saat ini: 2 cukup tambahan(mis.gurging,mengi
menurun),(target:4 cukup meningkat) ,wheezing,ronkhi kering)
3. Kedalaman napas(saat ini: 2 cukup 3. Monitor
menurun),(target 4 cukup meningkat) spuntum(jumlah,warna,arom
a)
Tingkat nyeri Terapeutik
dengan kriteria hasil : 1. Posisikan semi-fowler atau
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas (saat fowler
ini :2 cukup menurun),(target: 4 cukup 2. Berikan minum hangat
meningkat) 3. Lakukan fisioterapi dada ,jika
2. Keluhan nyeri (saat ini : 2 cukup menurun), perlu
(target : 5 meningkat) 4. Lakukan penghisapan lendir
3. Gelisah (saat ini: 2 cukup menurun)(target: kurang dari 15 detik
5 meningkat) 5. Lakukan hiperoksigenasi
4. Kesulitan tidur (saat ini :2 cukup sebelum penghisapan
menurun),(target: 3 sedang) endoktrakeal
5. Pola nafas (saat ini: 2 cukup memburuk), 6. Keluarkan sunbatan benda
(target: 5 membaik) padat dengan foreep McGill
7. Berikan oksigen ,jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk
efektif
2. Beri nebulisasi
Pemantauan respirasi :
Tindakan
1. monitor frekuensi
,irama,kedalam dan upaya
napas
2. Monitor kemampuan batuk
efektif
3. Monitor kemampuan
spuntum
4. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
5. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.

3. Defisit nutrsi b.d faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nutrisi :
psikologis d.d bising 3x24 jam maka : Identifikasi status nutrisi
usus perilsatltik dan 1. identifikasi makanan yang
Status Nutrisi meningkat dengan kriteria Hasil : disukai
kurangnya nafsu makan
1. Keinginan untuk meningkatkan nutrisi 2. monitor asupan makanan
2. Nafsu makan 3. monitor berat badan
3. bising usus 4. sajikan makanan secara
Definisi : Asupan menarik dan suhu yang
nutrisi tidak cukup Nafsu Makan meningkat dengan kriteria hasil : sesuai
1. keinginan untuk makan 5. berikan makanan tinggi
untuk memenuhi
2. asupan makanan kalori dan tinggi protein
kebutuhan metabolisme 3. asupan cairan 6. kolaborasi dengan ahli gizi
4. kemampuan untuk menikmati makanan untuk menentukan jumlah
5. asupan nutrisi kalori dan jenis nutrien yang
Kondisi klinis terkait : dibutuhkan.
Perilaku meningkatkan berat badan meningkat
1. Anemia dengan kriteria hasil : Pemantauan Nutrisi :
1. mengidentifikasi makanan yang disukai 1. identifikasi perubahan berat
dan tidak disukai badan
2. memilih makanan dan minuman yang 2. identifikasi pola makan
berprotein dan berkalori tinggi 3. monitor mual dan muntah
3. mempertahankan asupan makanan dan 4. monitor warna konjungtiva
minuman 5. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

Promosi Berat Badan :

1. monitor jumlah kalori yang
dikonsusi sehari hari
2. sediakan makanan yang tepat
sesuai dengan kondisi pasien
3. hidangkan makanan secara
menarik
4. berikan suplemen
5. jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi namun tetap
terjangkau
6. jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
 Catatan perkembangan (evaluasi)
No DX Tindakan keperawatan Respon perkembangan (S,O,A,P)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Fisioterapi dada S:

- Pasien mengatakan sudah tidak
sesak
- Pasien mengatakan dahaknya
sudah
berkurang karena setiap
bangun
tidur minum air hangat
O:

- Bunyi napas pasien saat di

auskultasi terdengar vesikuler
- Pasien tampak sudah bisa
melakukan teknik batuk efektif
- Pasien sudah mampuh
mengeluarkan sputum
- Pasien tampak sudah tidak
sesak

A:
- Bersihan jalan napas teratasi
sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi

2. Pola nafas tidak efektif - Memposisikan semi- S:

fowler atau fowler
- memberikan minum O:
hangat
- melakukan fisioterapi Kesadaran pasien tampak meningkat.
dada
- melakukan penghisapan -klien masih terpasang oksigen dengan
lendir kurang dari 15
detik nasal kanul
- memonitor frekuensi
,irama,kedalam dan A :
upaya napas
 - memonitor kemampuan Masalah keperawatan pola napas tidak
batuk efektif
efektif teratasi sebagian
- memonitor kemampuan
spuntum
P : Lanjutkan intervensi
- memonitor adanya
sumbatan jalan napas - Monitor pola
- memonitor saturasi napas( frekuensi,kedalaman,usa
oksigen ha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan(mis.gurging,mengi,w
heezing,ronkhi kering)\
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Beri nebulisasi
3. Kebutuhan nutrisi tidak efektif - Mengkaji pola makan S:
klien O: KU lemah, Composmetis GCS
E V M konjungtiva anemis,
( kesukaan/ketidaksukaa 4 5 6.
bising usus hiperperistaltik
n makanan )
A: Masalah
- Memberikan makanan
keperawatan Defisit
tinggi kalori dan tinggi
Nutrisi belum
protein
teratasi.
- monitor mual dan
muntah P: Lanjutkan intervensi.
- monitor warna
- Manajemen nutrisi
konjungtiva
- Pemberian VIGNA - Monitor Berat Badan
RADIATA ( Jus kacang
- monitor jumlah kalori yang
hijau )
dikonsusi sehari hari