FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. VITO AL FARIZ DENGAN PENYAKIT DEMAM

DI RUANG ANAK RSUD PAKUHAJI

Tgl/Jam MRS : 15 Oktober 2021 / 23.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian: 16 oktober 2021 / 16.30 WIB

Metode Pengkajian : Anamnesa

Diagnosa Medis : Hipetermi

No. Registrasi : 03.30.10

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klie
Nama Klien : Vito Al Fariz
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Babulak Cilongok
Umur : 9 bulan
Agama : Islam
Status Perkawinan :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tobi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babulak Cilongok
Hubungan dengan Klien : Orangtua
I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian : demam ± 3hari , mual
muntah , batuk
B. Riwayat Pengkajian Sekarang
Orangtua pasien mengatakan anaknya demam tinggi mulai hari senin, batuk , mual
muntah, jika pipis penisnya membesar
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah dirawat di RS dengan
keluhan yang sama yaitu demam tinggi, pasien tidak ada alergi obat – obatan
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
seperti yang dialami pasien
II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)

Sebelum Sakit : kegiatan sehari hari nya pasien adalah merangkak dan berdiri

Selama Sakit : pasien tidak bisa melakukan aktivitas lainnya

2. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : pasien tidur malam sekitar 11 jam dan tidur siang sekitar 2 sampai
3jam

Selama Sakit : pasien tidur malam ± 7 jam, karena sering terbangun dimalam hari
saat tidur

1) Kualitas dan kuantitas tidur

Kualitas tidur pasien sebelum sakit tidurnya nyenyak sekitar 11 jam pada malam
hari dan 2 sampai 3 jam pada tidur siang , dan setelah sakit pola tidur pasien ± 7
jam pada malam hari

2) Gangguan tidur : sering terbangun dimalam hari

3. Pola nutrisi metabolik

A) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
a. ( Antropometri )
TB : 71 cm
BB : 8,2 kg
IMT : -
b. (Biomechanical )
- Hemoglobin : 7,3
- Hematokrit : 26
c. (Clinical Sign) : kesadaran compos mentis, badan terasa panas
d. (Diet) : -
B) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a. Frekuensi : 4 kali
b. Jenis : bubur bayi, asi, dan biskuit
c. Porsi : ¾ mangkuk makan
d. Keluha : tidak ada keluhan
 Selama sakit

a. Frekuensi : 2-3 kali

b. Jenis : bubur bayi
1
c. Porsi : mangkuk makan
5
d. Keluhan : sulit makan

4. Pola Eliminasi
A. BAB
Sebelum Sakit
a. Frekuensi BAB : 2 – 4 kali dalam sehari
b. Konsistensi : bergumpal
c. Warna : kecoklatan
d. Keluhan Dan Kesulitan BAB : Tidak ada keluhan / kesulitan
e. Penggunaan Obat Pencahar : -

Selama Sakit

a. Frekuensi BAB : 2 x sehari

b. Konsistensi : cair ada ampas nya
c. Warna : kuning
d. Keluhan Dan Kesulitan BAB : merasa kesakitan jika BAB
e. Penggunaan Obat Pencahar : Lactulose
B. BAK
Sebelum Sakit
a. Frekuensi BAK : 3jam sekali / 4-6kali dalam sehari
b. Jumlah Urine : 400 – 500 ml/hari
c. Warna : kuning bening / jernih
d. Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada keluhan / kesulitan

Selama Sakit

a. Frekuensi BAK : 3x kali sehari

b. Jumlah Urin : 250 ml/hari
c. Warna : kuning tua
d. Keluhan/ Kesulitan BAK : tidak ada keluhan / kesulitan saat BAK

5. Pola konsep diri

a. Harga diri
Tidak ada pengkajian
b. Ideal diri
Tidak ada pengkajian
c. Identitas diri
Tidak ada pengkajian
d. Gambaran diri
Tidak ada pengkajian
 e. Peran
Tidak ada pengkajian
6. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
SKTM ( Surat Keterangan Tidak Mampu )
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Tidak ada pengkajian
c. Pandangan terhadap masa depan
Tidak ada pengkajian
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah
Tidak ada pengkajian
7. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama
Islam
b. Ibadah
Belum bisa beribadah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
2) Nadi
- Frekuensi : 123 x/m
- Irama : teratur
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 29 x/m
- Irama : regular
4) Suhu : 38°C
2. Pernafasan Head To Toe
A. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : Normal
b. Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut pasien
terlihat normal, dan berwarna hitam
c. Kulit kepala : tidak ada peradangan maupun
bekas luka didaerah kepala yang merusak integritas jaringan kulit
B. Muka
1. Mata
a. Kebersihan : kebersihan mata pasien bersih
b. Fungsi penglihatan : penglihatan
c. Palpebral : pasien dalam keadaan normal,
tidak ada oedem pada daerah palpebral pasien antara kanan dan kiri
d. Konjungtiva : pasien terlihat anemis
e. Sclera : pasien terlihat tidak ikterik
 f. Pupil : pupil pasien dalam keadaan
simetris antara pupil kiri dan kanan isokor
g. Diameter ki/ka : pasien dalam keadaan normal
h. Reflek Terhadap Cahaya : pasien peka terhadap rangsangan
cahaya normal
i. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
2. Hidung
a. Fungsi penciuman : pasien terlihat dalam keadaan normal
b. Sekret : pasien tidak memiliki sekret
c. Nyeri sinus : tidak ada
d. Polip : tidak
e. Napas Cuping Hidung : tidak ada
3. Mulut
a. Kemampuan bicara : Dapat mengatakan 3-6 kosakata dengan
cukup jelas
b. Keadaan bibir : baik
c. Selaput mukrosa : lembab dan utuh
d. Warna lidah : bersih dan berwarna merah muda
e. Keadaan gigi : belum tumbuh
f. Bau nafas : tidak ada bau
g. Dahak : tidak ada dahak
4. Gigi
a. Jumlah : belum tumbuh gigi
b. Kebersihan : bersih
c. Masalah : tidak ada masalah
5. Telinga
a. Fungsi pendengaran : normal
b. Bentuk : simetris antara kanan dan kiri
c. Kebersihan : bersih
d. Serumen : bersih
e. Nyeri Telinga : tidak ada rasa nyeri
C. Leher
1. Bentuk : simetris antara kanan dan kiri
2. Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
3. Kelenjar getah bening : tidak terdapat kelenjar getah bening
4. Nyeri waktu menelan : tidak ada nyeri
5. JVP : normal
D. Dada (Thorax)
1. Paru-paru
a. Inspeksi : tampak simetris , tidak ada benjolan
b. Palpasi : pengembangan dada kanan dan kiri sama
c. Perkusi : terdapat bunyi sonor
d. Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
2. Jantung
a. Inspeksi : tidak terdapat iktus kordis
 b. Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
c. Perkusi : redup
d. Auskultasi : terdendengar suara jantung pertama dan kedua
E. Abdomen
a. Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat benjolan maupun
bekas luka operasi
b. Auskultasi : bising usus terdengar 30x/menit
c. Perkusi : terdengar suara tympani pada usus
d. Palpasi : tidak ada rasa nyeri tekan pada abdomen
F. Genetalia : dalam kondisi baik
G. Anus dan rectum : tidak ada pengkajian
H. Ekstremitas
1. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : kurang kuat
 ROM kanan dan kiri : Dapat bergerak bebas tanpa nyeri
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Pergerakan sendi bahu : tidak ada
 Perabaan Akral : hangat
 Pitting edema : tidak ada
 Terpasang infus : pada tangan sebelah kiri
2. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : kurang kuat
 ROM kanan dan kiri : Dapat bergerak bebas tanpa nyeri
 Perubahan bentuk tulang : tidak ada
 Varises : tidak
 Perabaan Akral : hangat
 Pitting edema : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan :
- Pemeriksaan hematologi : 17 / 10 / 2021
- Pemeriksaan urinalisa : 17 / 10 / 2021
- Pemeriksaan kimia darah : 15 / 10 / 2021

Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan hasil

ANTIGEN SARS-COV-2 Negatif ( - ) Negatif ( - )
Hematologi
- Hemoglobin L : 13,2-17,3 g/dL 7,3
P : 11,7-15,5

- Leukosit 5-10 Ribu/ul 13,9

 - Hematokrit L : 40 – 52 % 26
P : 35 – 47

- Trombosit 150 – 450 Ribu/µl 306

- Eritrosit L : 4,5 – 6,2 Juta/µl 4,44

P : 4,2 – 5,4

- MCV L : 80 -96 fL 58
P : 80 – 100

L : 27 – 31 pg 16
- MCH
P : 27 – 34

L : 32 – 37 g/dl 28
- MCHC
P : 32 – 36

% % 42
Hitung jenis :
% %
Limfosit
Urinalisa
- Warna Kuning Kuning

- Kekeruhan Jernih Jernih

- Leukosit Esterase Negatif Negatif ( - )

- Nitrite Negatif Negatif ( - )

0,2 mg/dL 0,2

- Urobilinogen

Negatif Negatif ( - )
- Protein

5,0 – 8,5 7,5

- pH

Negatif Negatif ( - )
- Blood
 1.000-1.030 1.005
- Berat Jenis

Negatif Negatif ( - )
- Ketone
Negatif Negatif ( - )
- Bilirubine

Negatif Negatif ( - )
- Glukosa

- Sedimen Urine :
0 -3 /LPB 1–2
Leukosit
0 -3 /LPB 1–2
Eritrosit
Negatif / Positif /LPK ( + ), positif 1
Epitel
Negatif /LPK Negatif ( - )
Silinder
Negatif /LPK Negatif ( - )
Kristal
Negatif /LPK Negatif ( - )
Bakteri
Negatif /LPK Negatif ( - )
Jamur
Negatif /LPK Negatif ( - )
Parasit
Pemeriksaan Kimia Darah

- Glukosa sewaktu 70 – 110 mg/dL 126

V. TERAPI MEDIS

Hari / Tanggal Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi

Kandungan
15 – 10 - 2021 Cairan IV :
1. Ceftriaxone 2 x 4 cc
400mg
 2. Gentamicin 1 x 1,5 ml
40mg

3. Pct IV 3 x
100mg 10 cc

Obat Peroral :
1. Pct drop 3 x 0,9
cc
2. Zink 1 x1 cth
3. Nyistatin 4 x 1
ml
 Analisa Data

N Data Interpretasi Data Masalah

o
1 DS: Proses penyakit Hipetermi berhubungan
Ibu pasien mengatakan anaknya dengan proses infeksi
demam tinggi mulai hari senin

DO:
- Badan pasien merah-
merah dibagian punggung
- Lidah pasien terdapat
bercak putih
- S : 38
N : 123
R : 29

2 DS: Produksi sekret Bersihan jalan nafas tidak

- Ibu pasien mengatakan efektif
anaknya batuk dan merasa
sesak didada
- Ibu pasien mengatakan
anaknya kurang nafsu
makan

DO:
- Pasien terlihat berat jika
bernafas

Diagnosa Keperawatan

1. Hipetermi berhubungan dengan proses infeksi (D.0130)

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas
(D.0001)

Perencanaan Tindakan Keperawatan

Perencanaan
Tujuan Intervensi
No Diagnosa
Keperawatan
1 Hipetermi Termoregulasi Manajemen Hipertermi
berhubungan dengan (L.14134) (I.15506)
proses infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam Tindakan:
Observasi
Kriteria hasil: 1. Monitor TTV klien
 1. Badan punggung pasien
tidak kemerahan
2. Suhu tubuh dalam batas
normal
3. Kulit pasien tidak teraba
hangat
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan 2x24 jam
berhubungan dengan Kriteria hasil
benda asing dalam 1. kesulitan bernapas pada
jalan nafas anak berkurang yang
ditandai dengan periode
istirahat yang cukup
2. tidak ada bising suara napas
(crekles dan ronkhi)
3. frekuensi pernapasan dan
jantung dalam batas normal.
2. Identifikasi penyebab
hipertermi
3. Monitor suhu tubuh
4. Monitor kadar elektrolit
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang
dingin
2. Berikan cairan oral
3. Berikan kompres hangat pada
dahi, leher, dada, abdomen,
dan aksila.
Edukasi :
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Manajemen jalan nafas (I.01011)
Tindakan :
Observasi
1. Monitor pola nafas
( frekuensi, kedalaman, usaha
nafas )
2. Monitor bunyi napas
tambahan ( mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering )
3. Monitor sputum ( jumlah ,
warna, aroma )
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt dan
 chin-lift
2. Posisikan semi fowler /
fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada ,
jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endrotakeal
7. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep Mc.Gill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

III. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Dan Evaluasi Formatif

No Tanggal/Jam Diag.Kep Tindakan keperawatan Paraf

.
1 18 oktober 2021 1 1. Memonitor TTV klien
17.00 WIB 2. Mengidentifikasi penyebab hipertermi
3. Memonitor suhu tubuh
4. Memonitor kadar elektrolit
5. Menyediakan lingkungan yang dingin
6. Memberikan cairan oral
7. Memberikan kompres hangat pada dahi,
 leher, dada, abdomen, dan aksila.
8. Menganjurkan tirah baring
9. Mengkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu

2 18 oktober 2021 2 1. Memonitor pola nafas ( frekuensi,

18.00 WIB kedalaman, usaha nafas )
2. Memonitor bunyi napas tambahan ( mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering )
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan chin-lift
4. Memposisikan semi fowler / fowler
5. Memberikan minum hangat
6. Melakukan fisioterapi dada , jika perlu
melakukan penghisapan lendir kurang
dari 15detik
7. Melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endrotakeal
8. Mengeluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep Mc.Gill
9. Memberikan oksigen, jika perlu
10. Memonitor sputum ( jumlah , warna,
aroma )
11. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
12. Mengajarkan teknik batuk efektif
13. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Catatan Perkembangan Dan Evaluasi Sumatif

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
19 Oktober 1&2 S : suhu tubuh meningkat
2021 O: Keadaan umum sedang kesadaran compos mentis, akral
09.00 WIB hangat, nadi kuat
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Lanjutkan Intervensi
20 Oktober 1&2 S: Penis membesar jika pipis dan pipis sakit, batuk dengan
2021 dahak
09:00 O: Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, nadi
besar, akral hangat
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Memberikan terapi gentamicin, ceftriaxone ,Lanjutkan
intervensi
21 Oktober 1&2 S: Suhu tubuh sudah kembali normal, dan ketika pipis
2021 penis sudah tidak membesar dan ketika batuk sudah tidak
09:00 ada lendir atau dahak
O: Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi
besar, akral hangat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan