TUGAS FARMAKOTERAPI 4

KEMOTERAPI

OLEH :

NAMA : INDRIANI ANGRAINI

NIM : F201801041

KELAS : B1 FARMASI

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

KENDARI

2021
1. KEMOTERAPI KANKER DAN PERAWATAN
Kanker kata mencakup beragam jenis tumor yang mempengaruhi
jumlah besar orang Amerika dan individu di seluruh dunia dan merupakan
penyebab utama kematian. Syarat kanker sebenarnya mengacu pada lebih dari
100 penyakit yang berbeda. Apa yang umum untuk semua kanker adalah
bahwa sel kanker tumbuh tak terkendali dan memiliki potensi untuk menyerang
jaringan lokal dan menyebar ke bagian lain dari tubuh, sebuah proses yang
disebut metastase. Kanker sekarang menjadi penyebab utama kematian di
Amerika yang lebih muda dari 85 tahun. Pada tahun 2015, kami mengatakan
bahwa lebih dari 1,6 juta orang Amerika akan didiagnosis menderita kanker,
dan diperkirakan 589.430 orang Amerika akan meninggal kanker.
Meskipun kanker pada anak-anak dan remaja kurang umum jika
dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih tua, diperkirakan sekitar 1 dari
285 anak-anak di Amerika akan didiagnosis sebelum usia 20 tahun. Ini adalah
penyebab utama kedua kematian pada anak-anak usia 5 hingga 14 tahun.
Setelah di diagnosis, pasien kanker mungkin bertemu dengan banyak

profesional kesehatan yang berbeda. Semua profesional kesehatan perlu

berkolaborasi untuk memastikan peresepan, persiapan, pemberian, dan
pemantauan agen antikanker yang aman dan tepat; pengelolaan toksisitas;
penyelesaian masalah penggantian; dan partisipasi dalam uji klinis.
Sebagai hasil dari kemajuan dalam penelitian dan teknologi,
perawatan kanker yang tersedia telah meningkat secara dramatis dalam
beberapa dekade terakhir. Bidang terapi radiasi, pembedahan, dan
pengembangan obat telah membuat kemajuan besar selama bertahun-tahun;
oleh karena itu, pasien mungkin tidak hanya menerima perawatan yang kurang
beracun tetapi juga perawatan yang memiliki hasil yang lebih baik daripada di
masa lalu. Terapi perawatan suportif telah meningkat, dan pasien sekarang
mungkin berisiko lebih rendah untuk toksisitas dan memiliki kondisi yang
lebih baik kualitas hidup dibandingkan pasien sebelumnya. Dua puluh tahun
yang lalu, kebanyakan pasien menerima kemoterapi di rumah sakit karena efek
 samping. Saat ini, sebagian besar pasien dapat menerima kemoterapi di klinik
rawat jalan dan/atau mengonsumsi obat antikanker oral di rumah.

2. PERLAKUAN
Hasilyang diinginkan Pembedahan mungkin dapat menghilangkan
semua penyakit makroskopik; namun, sel-sel mikroskopis mungkin masih ada
di dekat lokasi pembedahan atau mungkin telah berpindah ke bagian lain dari
tubuh. Ketika sel-sel ganas telah melakukan perjalanan ke bagian lain dari
tubuh dan menjadi mapan di sana dan mampu tumbuh di lingkungan baru ini,
mereka disebut sel kanker metastatik. Jadi, untuk penyakit yang peka terhadap
kemoterapi, terapi sistemik dapat diberikan setelah pembedahan untuk
menghancurkan sel-sel ganas mikroskopis ini; ini disebut kemoterapi ajuvan.
Tujuan dari kemoterapi ajuvan adalah untuk mengurangi kekambuhan kanker
dan untuk memperpanjang kelangsungan hidup. Kemoterapi juga dapat
diberikan sebelum operasi reseksi tumor; ini disebut sebagai kemoterapi
neoadjuvant. Kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan harus
mengurangi beban tumor yang akan diangkat (yang dapat mengakibatkan
prosedur pembedahan yang lebih singkat atau kerusakan fisik yang lebih
sedikit pada pasien) dan membuat pembedahan lebih mudah dilakukan karena
tumor telah menyusut dari organ atau pembuluh darah vital. Kemoterapi
neoadjuvant juga memberi gambaran klinis tentang respons tumor terhadap
kemoterapi tertentu.
Kemoterapi dapat diberikan untuk menyembuhkan kanker yang
dapat disembuhkan, atau dapat diberikan untuk membantu mengendalikan
gejala kanker yang tidak dapat disembuhkan, yang disebut sebagai terapi
paliatif.

3. Tanggapan
Respon terhadap kemoterapi dapat disebut sebagai: respon lengkap
(CR), respon parsial (PR), penyakit stabil (SD), atauperkembangan penyakit.
Penyembuhan dalam onkologi menyiratkan bahwa kanker benar-benar hilang,
 dan pasien akan memiliki harapan hidup yang sama dengan pasien tanpa
kanker. Kriteria Evaluasi Respon pada Tumor Padat (RECIST) dikembangkan
pada tahun 2000 dan direvisi pada tahun 2009 dan dianggap sebagai kriteria
standar untuk mengevaluasi respons terhadap terapi. Syarat tingkat respons
objektif keseluruhan mengacu pada kombinasi PR dan CR. Beberapa kanker,
seperti leukemia, tidak dapat diukur berdasarkan ukuran, jadi biopsi sumsum
tulang memberikan indikasi seluler tentang tidak adanya atau adanya penyakit.
Perawatan antikanker dapat dianggap sebagai analog dengan
perawatan antiinfeksi. Sel kanker mungkinpeka agen kemoterapi tertentu,
tetapi kemudian dengan paparan berulang, sel-sel dapat menjadi tahan untuk
pengobatan. Sel-sel yang resisten kemudian dapat tumbuh dan berkembang
biak. Sejumlah mutasi genetik, termasukEGFR, KRAS, dan BRAF,
memprediksi kepekaan terhadap agen kemoterapi yang menargetkan mutasi
ini. Mutasi ini akan dibahas secara mendalam dalam bab khusus kanker
berikut.

4. Terapi Nonfarmakologis
Empat modalitas pengobatan utama kanker adalah pembedahan,
radiasi, bioterapi, dan terapi farmakologis. Pembedahan berguna untuk
mendapatkan jaringan untuk diagnosis kanker dan pengobatan, terutama
kanker dengan penyakit terbatas. Radiasi memainkan peran kunci tidak hanya
dalam pengobatan dan kemungkinan penyembuhan kanker tetapi juga dalam
terapi paliatif. Bersama-sama, pembedahan dan terapi radiasi dapat
memberikan kontrol lokal terhadap gejala penyakit. Namun, ketika kanker
menyebar luas, pembedahan mungkin memainkan peran sedikit atau tidak
sama sekali, tetapi terapi radiasi yang dilokalisasi ke area tertentu dapat
meredakan gejala.
5. Terapi Farmakologi
Kemoterapi kanker dimulai pada awal 1940-an ketika nitrogen mustard

pertama kali diberikan kepada pasien dengan limfoma. Sejak itu, banyak agen
telah dikembangkan untuk pengobatan kanker yang berbeda.

6 Dosis Kemoterapi
Agen kemoterapi biasanya memiliki indeks terapeutik yang sangat
sempit. Jika terlalu banyak diberikan, pasien mungkin menderita toksisitas
fatal. Jika terlalu sedikit yang diberikan, efek yang diinginkan pada sel kanker
mungkin tidak tercapai. Banyak agen kemoterapi memiliki toksisitas organ
yang signifikan yang menghalangi penggunaan dosis yang terus meningkat
untuk mengobati kanker. Dosis kemoterapi harus diberikan pada frekuensi
yang memungkinkan pasien pulih dari toksisitas kemoterapi; setiap periode
dosis kemoterapi disebut sebagai siklus. Setiap siklus kemoterapi mungkin
memiliki dosis yang sama; dosis dapat dimodifikasi berdasarkan toksisitas;
atau rejimen kemoterapi dapat bergantian dari satu set obat yang diberikan
selama siklus pertama, ketiga, dan kelima ke set obat lain yang berbeda yang
diberikan selama siklus kedua, keempat, dan keenam. kepadatan dosis
kemoterapi mengacu pada pemendekan periode antara siklus kemoterapi. Ini
dapat mencapai dua hal: Pertama, tumor memiliki lebih sedikit waktu antara
siklus kemoterapi untuk tumbuh, dan kedua, pasien menerima total jumlah
siklus yang diperlukan dalam periode waktu yang lebih singkat. Pemberian
rejimen kemoterapi dosis-padat sering memerlukan penggunaan faktor
perangsang koloni (misalnya, filgrastim atau faktor perangsang koloni
granulosit [G-CSF]) untuk diberikan. Agen-agen ini memperpendek durasi dan
keparahan neutropenia. Rejimen kemoterapi yang padat dosis cenderung
menjadi rejimen ajuvan, dan tujuan terapi adalah penyembuhan.
Ketika rejimen kemoterapi digunakan sebagai terapi paliatif (untuk
mengontrol gejala), dosis kemoterapi dapat diturunkan berdasarkan toksisitas
atau interval antara siklus dapat diperpanjang untuk mempertahankan kualitas
hidup.
Biologi pasien dan tumor juga memengaruhi cara pemberian terapi
kanker. Pasien dengan defisiensi enzim uridine diphosphate-
glucuronosyltransferease 1A1 (UGT1A1* 28) dapat mengalami diare yang
mengancam jiwa dan komplikasi dari irinotecan terkait dengan penurunan
kemampuan untuk memetabolisme obat induk. Pasien mungkin menjalani tes
darah sebelum terapi irinotecan untuk menentukan apakah ada mutasi genetik
ini. Dalam kasus beberapa antibodi monoklonal, hasil flow cytometry
mengungkapkan apakah tumor memiliki reseptor di mana obat akan mengikat
dan memberikan efek farmakologis. Penggunaan terapeutik obat onkologi
dengan biomarker genom yang valid akan dibahas secara singkat dalam bab ini
dan secara lebih rinci dalam bab-bab berikutnya.
Pertimbangan lain dari pemberian kemoterapi adalah pasien. Faktor-
faktor yang mempengaruhi pemilihan dan dosis kemoterapi adalah usia,
keadaan penyakit bersamaan, dan status kinerja. Status kinerja dapat dinilai
melalui Skala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) atau Skala
Karnofsky. Status kinerja merupakan faktor prognostik yang sangat penting
untuk banyak jenis kanker. Jika pasien memiliki disfungsi ginjal dan
kemoterapi dihilangkan terutama oleh ginjal, penyesuaian dosis perlu
dilakukan. Jika pasien baru saja mengalami infark miokard atau penyakit
jantung yang sudah ada sebelumnya, dokter akan mempertimbangkan risiko
terapi antrasiklin dibandingkan manfaat pengobatan kanker.
Pertimbangan penting lainnya untuk pengobatan kanker adalah
penggantian oleh pembayar pihak ketiga untuk compendia penggunaan off-
label. Penggunaan di luar label adalah ketika obat digunakan untuk mengobati
kanker yang bukan merupakan indikasi berlabel FDA. Karena kemajuan pesat
dalam onkologi, diperkirakan hingga 75% agen kemoterapi diresepkan "off-
label." Obat yang digunakan sesuai indikasi yang disetujui FDA biasanya
diganti. Jika terdapat literatur pendukung yang memadai dan penggunaan
didukung oleh salah satu kompendium yang disetujui Medicare (misalnya,
 AHFS-DI, Farmakologi Klinis, DRUGDEX, NCCN, lainnya), perusahaan
asuransi harus menanggung biaya pengobatan antikanker yang tidak memiliki
indikasi FDA.
Selama waktu pemberian kemoterapi, pasien kemungkinan akan
mengalami berbagai toksisitas. National Cancer Institute (NCI) telah
menyediakan sistem standar untuk mengevaluasi dan menilai toksisitas dari
kemoterapi untuk memberikan penilaian toksisitas yang seragam dan evaluasi
agen baru dan rejimen baru.

7. Kemoterapi Kombinasi
Prinsip yang mendasari penggunaan terapi kombinasi adalah
menggunakan (1) agen dengan aksi farmakologis yang berbeda, (2) agen
dengan toksisitas organ yang berbeda, (3) agen yang aktif melawan tumor dan
idealnya sinergis bila digunakan bersama-sama, dan (4) agen yang tidak
menghasilkan interaksi obat yang signifikan (walaupun ini dapat dipelajari
dengan cermat dan interaksi tersebut ditangani). Ketika dua atau lebih agen
digunakan bersama-sama, risiko pengembangan resistensi dapat dikurangi,
tetapi toksisitas dapat meningkat. Agen kemoterapi tradisional memiliki
beberapa kesamaan efek samping, biasanya dimanifestasikan pada sel-sel
tubuh yang berkembang biak paling cepat. Namun, ada toksisitas unik dari
berbagai kategori farmakologis agen antineoplastik. Antrasiklin ( misalnya,
doxorubicin) berpotensi menyebabkan toksisitas jantung, yang terkait dengan
dosis kumulatif. Agen penargetan mikrotubulus ( misalnya, vincristine)
dikaitkan dengan berbagai bentuk neurotoksisitas. Agen alkilasi (misalnya,
melphalan) berhubungan dengan keganasan sekunder.

Antimetabolit : Analog Pirimidin

 Fluorourasil
5-Fluorouracil (5-FU) adalah analog fluorinasi dari urasil
pirimidin. Setelah diberikan, prodrug ini dimetabolisme oleh
dihydropyrimidine dehydrogenase. 5-FU akhirnya dimetabolisme menjadi
 fluorodeoxyuridine monophosphate (FdUMP), yang mengganggu fungsi
thymidylate synthase (TS), yang diperlukan untuk sintesis timidin.
Metabolit trifosfat dari 5-FU dimasukkan ke dalam RNA untuk
menghasilkan efek sitotoksik kedua dari 5-FU. Penghambatan sintesis
timidilat terjadi dengan rejimen infus kontinu, sedangkan bentuk trifosfat
dikaitkan dengan pemberian bolus. Pasien dengan aktivitas rendah
dihydropyrimidine dehydrogenase tampaknya berisiko mengalami
toksisitas yang mengancam jiwa. Folat meningkatkan stabilitas
penghambatan FdUMP-TS, yang meningkatkan aktivitas obat pada kanker
tertentu. 5-FU dimetabolisme secara ekstensif oleh hati, tetapi hingga 15%
dari dosis dapat ditemukan tidak berubah dalam urin.
Usia tampaknya tidak mengubah farmakokinetik. 5-FU telah menunjukkan
aktivitas klinis pada beberapa tumor padat, dan sering digunakan untuk
mengobati kanker payudara dan usus besar. Efek samping mungkin
termasuk stomatitis, diare, esofagitis, ulserasi lambung, kelainan jantung,
dan toksisitas serebelar yang jarang dilaporkan. Beberapa alopecia dapat
terjadi, tetapi pertumbuhan kembali rambut dapat terjadi dengan dosis
berikutnya. Cryotherapy (menggunakan kepingan es di mulut) selama 30
menit saat menerima bolus 5-FU dapat mengurangi keparahan mukositis.
12 Neurotoksisitas dapat terdiri dari sakit kepala, gangguan penglihatan,
dan ataksia serebelar. Toksisitas jantung dapat terdiri dari elevasi segmen
ST, yang tampaknya lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat
penyakit arteri koroner.
 Capecitabine
Capecitabine adalah prodrug 5-FU yang aktif secara oral dan telah
terbukti aktif pada tumor usus besar, rektum, dan payudara. Ini tidak hanya
berbagi mekanisme yang sama tetapi profil toksisitas juga mirip dengan 5-
FU. Tampaknya ada tingkat yang lebih tinggi dari timidin fosforilase
intraseluler, yang merupakan enzim yang bertanggung jawab untuk
mengubah capecitabine menjadi 5-FU. Hal ini diyakini membuat agen
lebih selektif terhadap sel-sel ganas. Toksisitas termasuk diare, mucositis,
 palmar-plantar erythrodysesthesia, mual, dan mielosupresi. Palmar-plantar
erythrodysesthesia, juga disebut sindrom tangan-kaki, mengacu pada
kemerahan, gatal, dan melepuh pada telapak tangan dan telapak kaki.
Pasien harus dinasihati untuk memberi tahu penulis resep ketika efek
samping ini terjadi. Peningkatan yang signifikan dalam rasio normalisasi
internasional (INR) dan waktu protrombin dapat terjadi dalam beberapa
hari ketika capecitabine dimulai pada pasien yang menerima warfarin
secara bersamaan. INR harus dipantau secara ketat atau pasien dapat
dialihkan ke heparin dengan berat molekul rendah. Kadar fenitoin
dapat meningkat terkait dengan kemungkinan penghambatan CYP2C9
oleh capecitabine; oleh karena itu, kadar fenitoin plasma harus dipantau.
Pasien harus diinstruksikan untuk mengambil capecitabine dalam waktu
30 menit setelah makan untuk meningkatkan penyerapan obat.
 Sitarabin
Sitarabin adalah analog struktural sitosin dan terfosforilasi
intraseluler ke bentuk trifosfat aktif, yang menghambat polimerase DNA.
Bentuk trifosfat juga dapat dimasukkan ke dalam DNA untuk
menghasilkan pemutusan rantai untuk mencegah pemanjangan DNA. Obat
dapat diberikan sebagai infus kontinu dosis rendah, infus intermiten dosis
tinggi, dan ke dalam ruang subdural melalui pemberian intratekal atau
intraventrikular. Ada juga formulasi liposom yang tersedia untuk
pemberian yang lebih jarang ke dalam sistem saraf pusat (SSP). Sitarabin
dieliminasi oleh ginjal dengan bersihan ginjal 90 mL/menit (1,5 mL/s).
Sitarabin telah menunjukkan kemanjuran dalam pengobatan leukemia akut
dan beberapa limfoma. Toksisitas sitarabin dalam dosis tinggi termasuk
myelosupresi; sindrom serebelar (yaitu, nistagmus, disartria, dan ataksia);
dan konjungtivitis kimia, iritasi mata yang memerlukan profilaksis dengan
obat tetes mata steroid. Risiko neurotoksisitas meningkat dengan dosis
tinggi (lebih besar dari 1 g/m2), usia lanjut, dan disfungsi ginjal. Jika
toksisitas serebelar terjadi, obat harus segera dihentikan, dan keputusan
mengenai terapi lebih lanjut perlu dipertimbangkan dengan hati-hati.
 Gemcitabine
Gemcitabine adalah analog deoxycytidine yang secara struktural
terkait dengan sitarabin. Gemcitabine menghambat aktivitas DNA
polimerase dan ribonukleotida reduktase untuk menghasilkan
pemanjangan rantaiDNA. Gemcitabine telah menunjukkan aktivitas di
beberapa solid tumor dan beberapa limfoma. Toksisitas termasuk
myelosupresi; sindrom mirip flu dengan demam selama 24 jam pertama
setelah pemberian; ruam yang muncul 48 hingga 72 jam
setelah pemberian; dan sindrom uremik hemolitik, efek samping yang
jarang namun mengancam jiwa. Pasien harus dinasihati untuk
menggunakan asetaminofen untuk mengobati demam selama 24 jam
pertama; namun, demam yang terjadi 7 hingga 10 hari setelah gemcitabine
kemungkinan besar merupakan neutropenia demam dan memerlukan
pengobatan segera dengan antibiotik spektrum luas.
 Azacitidine dan Decitabine
Azacitidine dan decitabine adalah analog nukleosida yang disetujui
untuk pengobatan pasien dengan sindrom myelodysplastic, gangguan
hematopoietik yang dapat berubah menjadi leukemia myeloid akut (AML).
Kedua agen ini menyebabkan sitotoksisitas dengan menggabungkan
langsung ke dalam DNA dan menghambat DNA methyltransferase, yang
menyebabkan hipometilasi DNA.Hipometilasi DNA tampaknya
menormalkan fungsi gen yang mengontrol diferensiasi dan proliferasi sel
untuk mendorong pematangan sel normal. Efek samping utama yang
dilaporkan adalah myelosupresi dan infeksi.
 Nelarabine
Nelarabine diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan
leukemia limfoblastik akut sel-T dan limfoma limfoblastik sel-T, yang
penyakitnya telah diobati dengan setidaknya dua rejimen kemoterapi
lainnya. Nelarabine adalah prodrug yang terakumulasi sebagai bentuk 5'-
trifosfat aktif dalam ledakan leukemia untuk menghasilkan penghambatan
 sintesis DNA dan kematian sel. Efek samping yang paling umum adalah
toksisitas hematologi, demam neutropenia, sakit kepala, dan toksisitas
gastrointestinal. Toksisitas neurologis yang parah, termasuk perubahan
status mental, kejang, neuropati perifer, dan efek yang mirip dengan
sindrom Guillain-Barré, telah dilaporkan.

Antimetabolit : Analog Purin

 Mercaptopurine dan Thioguanine
6-Mercaptopurine (6-MP) dan tioguanin adalah analog purin oral
yang diubah menjadi ribonukleotida yang menghambat sintesis purin.
Mercaptopurine diubah menjadi thiopurine nukleotida, yang dikatabolisme
oleh tiopurin S-methyltransferase (TPMT), yang tunduk pada
polimorfisme genetik dan dapat menyebabkan myelosupresi parah. Status
TPMT dapat dinilai sebelum terapi untuk mengurangi morbiditas akibat
obat dan biaya rawat inap untuk kejadian neutropenia. Kedua agen ini
digunakan dalam pengobatan leukemia limfositik akut (ALL) dan
leukemia myeloid kronis (CML). Karena agen serupa secara struktural,
resistansi silang diamati. Efek samping yang signifikan termasuk
myelosupresi, mual ringan, ruam kulit, kolestasis, dan jarang, penyakit
oklusi vena. Mercaptopurine dimetabolisme oleh xanthine oxidase, suatu
enzim yang dihambat oleh allopurinol. Ini merupakan interaksi obat-obat
utama. Untuk menghindaritoksisitas merkaptopurin ketika obat ini
digunakan secara bersamaan, dosis merkaptopurin harus dikurangi sebesar
66% sampai 75%.
 Fludarabin
Fludarabine adalah analog dari purin adenin. Ini mengganggu
DNA polimerase untuk menyebabkan pemutusan rantai dan menghambat
transkripsi dengan penggabungannya ke dalam RNA. Fludarabine
didefosforilasi dengan cepat dan diubah menjadi 2-fluoro-Ara-AMP (2-
FLAA), yang masuk ke dalam sel dan difosforilasi menjadi 2-fluoro-Ara-
ATP, yang bersifat sitotoksik. Fludarabine digunakan dalam pengobatan
 leukemia limfositik kronis (CLL), beberapa limfoma, dan AML refrakter.
Obat ini diberikan secara intravena (IV) biasanya setiap hari selama 5 hari
setiap 4 minggu. Myelosupresi yang signifikan dan berkepanjangan dapat
terjadi, bersamaan dengan imunosupresi, sehingga pasien rentan terhadap
infeksi oportunistik. Antibiotik profilaksis dan antivirus direkomendasikan
sampai jumlah CD4 kembali normal. Mual dan muntah ringan dan diare
telah diamati. Jarang, pneumonitis interstisial telah terjadi.
 Cladribine
Cladribine adalah nukleosida purin yang merupakan prodrug. Ini
diaktifkan melalui fosforilasi ke 5-turunan trifosfat, yang dimasukkan ke
dalam DNA, menghasilkan penghambatan sintesis DNA dan pemutusan
rantai. Ini dapat diberikan sebagai infus IV 7 hari terus menerus atau
sebagai infus 2 jam setiap hari selama 5 hari; kedua rejimen memberikan
dosis total obat yang sama. Indikasi utama untuk cladribine adalah
leukemia sel berbulu. Meskipun ditoleransi dengan cukup baik, pasien
mungkin mengalami myelosupresi dan infeksi oportunistik. Demam, yang
diduga sebagai akibat dari lisis sel dan pelepasan pirogen endogen ke
dalam aliran darah, dapat mendorong klinisi untuk mempertimbangkan
inisiasi antibiotik. Meskipun kemungkinan disebabkan oleh obat, mungkin
sulit untuk menyingkirkan penyebab infeksi. Ruam terjadi pada sekitar
50% pasien.
 Klofarabin
Clofarabine dikembangkan berdasarkan struktur fludarabine dan
cladribine dengan harapan tahan terhadap deaminasi oleh adenosine
deaminase. Clofarabine telah menunjukkan aktivitas pada leukemia
myeloid dan sindrom myelodysplastic.14 Efek samping termasuk
penekanan sumsum tulang, disfungsi hati yang parah tetapi sementara
pada 15% sampai 25% pasien, ruam kulit, dan sindrom tangan-kaki.
 Pentostatin
Pentostatin adalah penghambat adenosin deaminase, suatu enzim
yang penting dalam metabolisme basa purin. Pentostatin secara ireversibel
 menghambat adenosin deaminase, yang menghambat sintesis DNA
melalui penghambatan RNA ribonukleotida reduktase. Efek samping
termasuk supresi sumsum tulang, mialgia,konjungtivitis, dan ruam.

Antimetabolit : Antagonis Folat

Folat membawa gugus satu karbon dalam reaksi transfer yang
diperlukan untuk sintesis purin dan asam timidilat. Dihydrofolate reductase
adalah enzim yang bertanggung jawab untuk mensuplai folat tereduksi
intraseluler untuk sintesis timidilat dan purin.
 Metotreksat
Methotrexate menghambat dihydrofolate reductase dari sel-sel
ganas dan tidak ganas. Ketika metotreksat dosis tinggi diberikan, "obat
penyelamat" leucovorin, folat tereduksi, diberikan untuk melewati
penghambatan metotreksat dari dihidrofolat reduktase sel normal dan
biasanya dimulai 24 jam setelah pemberian metotreksat. Ini dilakukan
untuk mencegah myelosupresi dan mukositis yang berpotensi fatal. Untuk
tujuan keamanan, istilah asam folinat, istilah lain yang digunakan untuk
leucovorin, tidak boleh digunakan karena potensi kesalahan pengobatan di
mana asam folat mungkin diberikan sebagai gantinya. Konsentrasi
metotreksat harus dipantau untuk menentukan kapan harus menghentikan
pemberian leucovorin. Umumnya, pemberian leucovorin dapat dihentikan
ketika konsentrasi metotreksat turun menjadi 5 × 10–8 M, meskipun hal
ini dapat bervariasi menurut rejimen kemoterapi. Dosis tinggi metotreksat
dapat menyebabkan metotreksat mengkristal di ginjal, yang dapat
menyebabkan gagal ginjal akut dan penurunan pembersihan
metotreksat. Pemberian hidrasi IV dengan natrium bikarbonat untuk
mempertahankan pH urin lebih besar dari atau sama dengan 7 diperlukan
untuk mencegah disfungsi ginjal yang diinduksi metotreksat. Metotreksat
dieliminasi melalui sekresi tubulus; oleh karena itu, obat-obatan yang
bersamaan (misalnya probenesid, salisilat, penisilin G, dan ketoprofen)
yang dapat menghambat atau bersaing untuk sekresi tubulus harus
 dihindari. Dosis metotreksat harus disesuaikan untuk disfungsi ginjal dan
pemantauan ketat konsentrasi metotreksat disarankan. Efek samping
metotreksat termasuk mielosupresi, mual dan muntah, dan mukositis.
Metotreksat juga dapat diberikan melalui rute intratekal atau melalui
reservoir Ommaya dalam dosis sangat rendah hingga 12 mg, sehingga
sangat penting bagi dokter untuk mengetahui dosis yang benar dengan rute
yang benar untuk menghindari toksisitas yang substansial. Metotreksat
yang digunakan untuk injeksi intratekal dan intraventrikular harus bebas
pengawet untuk mencegah toksisitas SSP.
 Pemeterxed
Pemetrexed menghambat empat jalur dalam sintesis timidin dan
purin. Pemetrexed telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan
mesothelioma dan kanker paru-paru non-sel kecil (NSCLC). Efek samping
termasuk myelosupresi, ruam, diare, dan mual dan muntah. Pasien harus
menerima asam folat dan sianokobalamin untuk mengurangi toksisitas
sumsum tulang dan diare. Dosis asam folat minimal 400 mcg/hari mulai 5
hari sebelum pengobatan dan berlanjut selama terapi, serta selama 21 hari
setelah dosis pemetrexed terakhir, telah digunakan. Cyanocobalamin 1000
mcg diberikan secara intramuskular seminggu sebelum pemetrexed dan
kemudian setiap tiga siklus sesudahnya. Deksametason 4 mg dua
kali sehari sehari sebelum, sehari, dan sehari setelah pemberian
pemetrexed membantu mengurangi insiden dan keparahan ruam.
 Pralatreksat
Pralatrexate adalah inhibitor metabolik analog folat yang diangkut
ke dalam sel tumor melalui pembawa folat tereduksi (RFC-1) dan secara
kompetitif menghambat dihydrofolate reductase. Ini juga secara kompetitif
menghambat poliglutamilasi oleh enzim folylpolyglutamyl sintetase,
mengakibatkan penipisan timidin dan molekul lain. Ini adalah agen yang
diberikan secara intravena yang diindikasikan untuk pengobatan pasien
dengan limfoma sel T perifer yang refrakter atau kambuh. Pralatrexate
disetujui berdasarkan tingkat respons keseluruhan, bukan manfaat
 kelangsungan hidup. Efek samping yang umum termasuk mukositis,
trombositopenia, mual, dan kelelahan. Dalam upaya untuk mengurangi
mukositis terkait pengobatan dan toksisitas hematologi yang terkait
dengan pralatrexate, pasien harus dinasihati untuk mengonsumsi asam
folat oral dosis rendah setiap hari dan suntikan vitamin1B2 intramuskular
setiap 8 hingga 10 minggu.

Agen Penargetan Mikrotubulus

 Alkaloid Vinca (Vincristine, Vinblastine, dan Vinorelbine)
Alkaloid vinca (vincristine, vinblastine, dan vinorelbine) berasal
dari tanaman periwinkle (vinca) dan menyebabkan sitotoksisitas dengan
mengikat tubulin, mengganggu keseimbangan normal antara polimerisasi
dan depolimerisasi mikrotubulus, dan menghambat perakitan
mikrotubulus, yang mengganggu pembentukan gelendong mitosis.
Akibatnya, sel-sel ditangkap selama metafase mitosis. Alkaloid vinca
digunakan dalam beberapa keganasan, terutama hematologi. Meskipun
agen-agen ini memiliki struktur yang serupa, kejadian dan tingkat
keparahan toksisitas bervariasi di antara agen- agen tersebut. Toksisitas
pembatas dosis vincristine adalah neurotoksisitas, yang dapat terdiri dari
refleks tendon yang tertekan, parestesia pada jari tangan dan kaki,
toksisitas pada saraf kranial, atau neuropati otonom (konstipasi atau ileus,
sakit perut, dan/atau hipotensi ortostatik.) Sebaliknya, toksisitas pembatas
dosis yang terkait dengan vinorelbine dan vinblastine adalah myelosupresi.
Semua alkaloid vinca adalahvesicants dan dapat menyebabkan
kerusakan jaringan; oleh karena itu, klinisi harus mengambil tindakan
pencegahan untuk menghindari cedera ekstravasasi. Ekskresi bilier
menyumbang sebagian besar eliminasi vincristine dan metabolitnya,
sehingga dosis perlu disesuaikan untuk penyakit hati obstruktif.
Vincristine, vinblastine, dan vinorelbine memiliki nama yang
terdengar mirip, yang merupakan penyebab potensial dari kesalahan
pengobatan. Seperti halnya semua peresepan, pengeluaran, dan pemberian
 kemoterapi, dokter harus sangat berhati-hati dengan obat yang mirip dan
mirip. Sayangnya, vincristine telah terlibat dalam banyak kasus kesalahan
kemoterapi yang fatal, termasuk pemberian intratekal yang tidak disengaja.
Karena obat ini bersifat vesicant, pemberian obat secara intratekal dapat
menyebabkan kerusakan jaringan yang luas di otak dan kematian.
Contoh strategi yang dapat digunakan sistem kesehatan untuk mengurangi
kemungkinan kesalahan seperti ini adalah apotek hanya mengeluarkan
vincristine dalam minibag untuk pemberian IV. Banyak dokter membatasi
dosis vincristine IV pada 2 mg untuk mencegah efek samping neuropatik
yang parah.
 Taxanes (Paclitaxel, Terikat Albumin Nanopartikel
Paclitaxel,Docetaxel, dan Cabazitaxel)
Paclitaxel dan docetaxel adalah alkaloid tumbuhan taxane yang,
mirip dengan alkaloid vinca, menunjukkan sitotoksisitas selama fase M
dari siklus sel dengan mengikat tubulin. Berbeda dengan alkaloid vinca,
bagaimanapun, taxanes tidak mengganggu perakitan tubulin. Sebaliknya,
taxanes mempromosikan perakitan mikrotubulus dan menghambat
pembongkaran mikrotubulus. Setelah mikrotubulus
dipolimerisasi, taxanes menjadi stabil terhadap depolimerisasi.
Metabolisme hati dan ekskresi bilier merupakan mayoritas
eliminasi paclitaxel. Paclitaxel telah menunjukkan aktivitas di beberapa
tumor padat. Variabilitas yang cukup besar ada dalam dosis paclitaxel, dari
infus mingguan 1 jam hingga infus 24 jam yang diberikan setiap 3 minggu.
Pengencer untuk paclitaxel, Cremophor EL, terdiri dari etanol dan minyak
jarak. Infus harus disiapkan dan diberikan dalam kantong dan tabung yang
tidak mengandung polivinil klorida, dan larutan harus disaring. Pasien
menerima deksametason, difenhidramin, dan penghambat H untuk 2
mencegah reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh Cremophor EL.
Pasien juga mungkin mengalami bradikardia asimtomatik selama
infus. Sekitar 3 sampai 5 hari setelah pemberian, pasien mungkin
mengeluh mialgia dan artralgia yang dapat berlangsung beberapa hari.
Myelosupresi, pembilasan, neuropati, ileus, dan alopecia tubuh total adalah
efek samping umum lainnya. Karena paclitaxel adalah substrat untuk CYP
3A4, konsentrasi mapan paclitaxel adalah 30% lebih rendah pada pasien
yang menerima fenitoin dibandingkan pada pasien yang tidak menerima
fenitoin. Klirens paclitaxel menurun sebesar 33% ketika diberikan setelah
cisplatin, jadi paclitaxel diberikan sebelum cisplatin. Produk nab-paclitaxel
terikat albumin nanopartikel juga tersedia untuk pengobatan kanker
payudara metastatik yang resisten terhadap kemoterapi konvensional atau
berkembang dalam waktu 6 bulan setelah menerima rejimen yang
mengandung antrasiklin. Formulasi nabpaclitaxel menggunakan
nanoteknologi untuk menggabungkan albumin manusia dengan paclitaxel
yang memungkinkan pengiriman obat yang tidak larut dalam bentuk
nanopartikel. Formulasi unik ini memungkinkan peningkatan
bioavailabilitas dan konsentrasi obat intraseluler yang
lebih tinggi. Ini tidak memiliki reaksi hipersensitivitas serius yang
dihadapi dengan paclitaxel yang dilarutkan dalam Cremophor EL, jadi
premedikasi dengan H1 dan H2 blocker dan steroid tidak diperlukan. Ada
juga insiden neutropenia berat yang jauh lebih rendah jika dibandingkan
dengan paclitaxel. Dosis diinfuskan selama 30 menit dan tidak
memerlukan kantong IV khusus, selang, atau filter. Dosis produk ini
berbeda dengan paclitaxel asli, sehingga praktisi perlu mengetahui produk
mana yang diresepkan.
Farmakokinetik paclitaxel yang terikat albumin menunjukkan
pembersihan yang lebih tinggi dan volume distribusi yang lebih besar
daripada paclitaxel. Obat ini dieliminasi terutama melalui ekskresi tinja.
Supresi sumsum tulang, neuropati, ileus, artralgia, dan mialgia masih
terjadi. Docetaxel memiliki aktivitas dalam pengobatan beberapa tumor
padat juga.
Deksametason, 8 mg dua kali sehari selama 3 hari dimulai sehari
sebelum pengobatan, digunakan untuk mencegah sindrom retensi cairan
yang terkait dengan docetaxel dan kemungkinan reaksi hipersensitivitas.
 Sindrom retensi cairan ditandai dengan edema dan penambahan berat
badan yang tidak responsif terhadap terapi diuretik dan dikaitkan dengan
dosis kumulatif lebih besar dari 800 mg/m2.
Myelosupresi, alopecia, dan neuropati adalah efek samping lain
yang terkait dengan pengobatan docetaxel. Cabazitaxel adalah taxane baru
yang digunakan dalam kombinasi dengan prednison untuk pengobatan
kanker prostat refrakter hormon metastatik pada pasien yang sebelumnya
diobati dengan rejimen pengobatan yang mengandung docetaxel.
Cabazitaxel telah terbukti memiliki efek samping yang sama seperti
paclitaxel dan docetaxel. Premedikasi dengan antihistamin, kortikosteroid,
dan antagonis H2 diperlukan untuk mencegah reaksi hipersensitivitas.
 Halichondrin
Eribulin mesylate adalah inhibitor dinamika mikrotubulus
nontaxane.Ini adalah analog sintetis dari halichondrin B, yang merupakan
produk yang diisolasi dari spons lautHalichondria okada. Sementara
taxanes menghambat pembelahan sel dengan menstabilkan mikrotubulus,
eribulin menahan siklus sel melalui penghambatan fase pertumbuhan
mikrotubulus tanpa mengganggu mikrotubulus memendekkan.
Sitotoksisitas dihasilkan dari efeknya melalui mekanisme antimitosis
berbasis tubulin, menghasilkan penghen2tian siklus sel G2 / M dan
penyumbatan mitosis. Kematian sel apoptosis terjadi akibat penyumbatan
mitosis yang berkepanjangan. Eribulin mesylate adalah obat IV yang
secara khusus diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan kanker
payudara metastatik yang telah menerima setidaknya dua rejimen
kemoterapi sebelumnya (mengandung anthracycline dan taxane) untuk
penyakit metastasis. Efek samping yang paling umum dilaporkan adalah
demam neutropenia, anemia, asthenia atau kelelahan, alopecia, neuropati
perifer, mual, dan sembelit. Eribulin telah dilaporkan menyebabkan
neutropenia yang signifikan dan pemanjangan interval QT. Ini memiliki
sifat vesicant. Dosis harus disesuaikan pada gangguan ginjal dan hati.
 Estramustine
Estramustine, obat oral, juga menghambat perakitan mikrotubulus
dan memiliki aktivitas estrogenik yang lemah pada reseptor hormon
estradiol sel. Obat ini digunakan terutama untuk pengobatan kanker
prostat, tetapi penggunaannya dibatasi oleh efek samping, yang meliputi
mual dan muntah, diare, kejadian tromboemboli, dan ginekomastia.
 Ixabepilone
Ixabepilone, analog epothilone, mengikat subunit -tubulin pada
mikrotubulus, yang menghasilkan penekanan dinamika mikrotubulus.
Ixabepilone terutama dieliminasi oleh hati melalui oksidasi melalui sistem
CYP3A4. Ixabepilone, dalam kombinasi dengan capecitabine atau sendiri
jika resisten terhadap capecitabine, diindikasikan untuk pengobatan kanker
payudara metastatik atau stadium lanjut secara lokal setelah kegagalan
anthracyclines dan taxane. Studi telah menunjukkan kemungkinan sinergi
bila digunakan dalam kombinasi dengan capecitabine. Efek samping
termasuk reaksi hipersensitivitas, myelosupresi, dan neuropati perifer.
Untuk meminimalkan terjadinya reaksi hipersensitivitas, pasien harus
menerima kedua H1 dan an2tagonis H2 sebelum terapi. Jika reaksi masih
terjadi, kortikosteroid harus ditambahkan ke premedikasi.

Inhibitor topoisomerase
Topoisomerase bertanggung jawab untuk menghilangkan tekanan pada
struktur DNA selama pelepasan dengan menghasilkan pemutusan untai.
Topoisomerase I menghasilkan pemutusan untai tunggal, sedangkan
topoisomerase II menghasilkan pemutusan untai ganda.
 Epipodophyllotoxins (Etoposide dan Teniposide)
Etoposide dan teniposide adalah turunan podophyllotoxin
semisintetik yang menghambat topoisomerase II, menyebabkan pemutusan
untai ganda DNA ganda. Etoposide telah menunjukkan aktivitas dalam
pengobatan beberapa jenis limfoma, kanker testis dan paru-paru,
retinoblastoma, dan karsinoma primer yang tidak diketahui.
 Bioavailabilitas oral kira- kira 50%, jadi dosis oral kira-kira dua kali lipat
dari dosis IV. Teniposide telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan
ALL, neuroblastoma, dan limfoma non-Hodgkin. Kedua agen ini harus
diberikan secara perlahan untuk mencegah hipotensi. Efek samping dari
agen ini termasuk mucositis, myelosupresi, alopecia, flebitis, reaksi
hipersensitivitas, dan leukemia sekunder. Reaksi hipersensitivitas dapat
mengancam jiwa.
 Turunan Camptothecin (Irinotecan dan Topotecan)
Irinotecan dan topotecan, keduanya camptothecins, menghambat
enzim topoisomerase I untuk mengganggu sintesis DNA melalui metabolit
aktif SN38. Enzim topoisomerase I menstabilkan DNA untai tunggal putus
dan menghambat penyegelan kembali untai. Irinotecan telah menunjukkan
aktivitas dalam pengobatan kanker usus besar, rektum, leher rahim, dan
paru-paru. Diare yang diinduksi irinotecan adalah komplikasi serius dan
dapat mengancam jiwa. Salah satu bentuk diare (akut) dapat terjadi selama
atau segera setelah infus. Ini adalah hasil dari proses kolinergik di mana
pasien mungkin mengalami kemerahan pada wajah, diaforesis, dan kram
perut. Atropin IV harus diberikan untuk mengobati diare yang terjadi
setiap saat selama 24 jam pertama pemberian. Bentuk lain dari diare
(kronis) dapat terjadi beberapa hari setelah pemberian dan dapat
mengakibatkan dehidrasi berat. Efek samping ini harus segera diobati
dengan loperamide dengan dosis 2 mg setiap 2 jam atau 4 mg setiap 4 jam
sampai diare berhenti selama 12 jam. Efek samping lainnya termasuk
myelosupresi, kelelahan, dan alopecia. Individu homozigot untuk
UGT1A1* 28 memiliki peningkatan risiko neutropenia demam dan diare
dan harus dipertimbangkan untuk pengurangan dosis empiris satu tingkat;
heterozigot harus menerima pemantauan lebih dekat, termasuk jumlah
darah lengkap (CBC) yang lebih sering untuk mendeteksi myelosupresi.
Topotecan telah menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan
kanker ovarium dan paru-paru, sindrom myelodysplastic, dan AML. Infus
IV dapat dijadwalkan setiap hari selama 5 hari atau sekali seminggu. Efek
 samping termasuk myelosupresi, mukositis, dan diare. Diare kurang umum
dibandingkan dengan irinotecan.

Turunan Antrasena
 Daunorubisin, Doksorubisin, Idarubisin, dan Epirubisin
Anthracyclines (daunorubicin, doxorubicin, idarubicin, dan
epirubicin) juga disebut sebagai antibiotik antitumor atau inhibitor
topoisomerase ketika mempertimbangkan mekanisme kerjanya. Semua
antrasiklin mengandung cincin antrasena beranggota empat, sebuah
kromofor, dengan bagian gula yang melekat. Radikal bebas yang terbentuk
dari antrasiklin bergabung dengan oksigen membentuk superoksida, yang
dapat membuat hidrogen peroksida. Agen ini mampu menyisipkan antara
pasangan basa DNA menyebabkan perubahan struktural pada DNA.
Namun, mekanisme utama sitotoksisitas tampaknya adalah penghambatan
topoisomerase II. Obat ini banyak digunakan pada berbagai jenis kanker.
Pembentukan radikal bebas oksigen adalah penyebab kerusakan jantung
dan cedera ekstravasasi, yang umum terjadi pada obat ini. Antrasiklin
dapat menyebabkan toksisitas jantung yang dimanifestasikan oleh gagal
jantung kongestif atau gejala kardiomiopati, alopecia, mual atau muntah,
mukositis, myelosupresi, dan perubahan warna urin. Obat-obatan ini
adalah vesicants. Perubahan dosis harus dilakukan dengan adanya
disfungsi bilier.
Untuk mengurangi risiko kardiotoksisitas yang terkait dengan
doksorubisin, dosis kumulatif maksimum seumur hidup adalah 550
mg/m2. Fraksi ejeksi ventrikel harus diukur sebelum terapi dan secara
berkala jika terapi dilanjutkan. Terapi harus dihentikan jika ada penurunan
10% sampai 20% dari baseline dalam fraksi ejeksi.
Pasien dengan peningkatan risiko kardiotoksisitas termasuk pasien yang
mencapai batas atas dosis kumulatif seumur hidup; mereka yang
menggunakan obat kardiotoksik bersamaan atau sebelumnya, paclitaxel
bersamaan, atau pemberian bolus; pasien dengan penyakit jantung yang
 sudah ada sebelumnya atau radiasi mediastinum; dan sangat muda dan tua.
Kardioprotektan (misalnya, dexrazoxane) telah digunakan untuk
mengurangi risiko dalam beberapa kasus. Ada pedoman klinis yang
merekomendasikan kapan agen kardioprotektif diperlukan
Doksorubisin liposomal adalah iritasi, bukan vesicant, dan adalah
dosis yang berbeda dari doksorubisin, sehingga dokter harus sangat
berhati-hati saat meresepkan kedua obat ini. Liposomal doxorubicin telah
menunjukkan aktivitas yang signifikan dalam pengobatan payudara dan
kanker ovarium bersama dengan multiple myeloma dan sarkoma Kaposi.
Efek samping termasuk mucositis, myelosupresi, alopecia, dan palmar-
plantar erythrodysesthesia. Doksorubisin liposom mungkin kurang
kardiotoksik dibandingkan doksorubisin.
 Mitoksantron
Obat berwarna biru royal ini adalah antracenedion yang
menghambat DNA topoisomerase II. Mitoxantrone telah menunjukkan
aktivitas klinis dalam pengobatan leukemia akut, kanker payudara dan
prostat, dan limfoma non-Hodgkin. Myelosupresi, mukositis, mual dan
muntah, dan toksisitas jantung adalah efek samping dari obat ini. Batas
dosis kumulatif total adalah 160 mg/m2 untuk pasien
yang belum pernah menerima antrasiklin atau radiasi mediastinum
sebelumnya. Pasien yang telah menerima terapi doksorubisin atau
daunorubisin sebelumnya tidak boleh menerima dosis kumulatif lebih
besar dari 120 mg/m2 dari mitoxantrone. Pasien harus dinasihati bahwa
urin mereka akan berubah warna menjadi biru-hijau.

Agen Alkilasi
Meskipun masih banyak digunakan untuk banyak keganasan, agen
alkilasi adalah kelas obat antikanker tertua. Agen menyebabkan sitotoksisitas
melalui transfer gugus alkilnya ke gugus nukleofilik protein dan asam
nukleat. Situs utama alkilasi dalam DNA adalah posisi N7 guanin, meskipun
alkilasi terjadi pada tingkat yang lebih rendah di basa lain. Interaksi ini dapat
terjadi pada untai tunggal DNA (agen monofungsional) atau pada kedua untai
DNA melalui ikatan silang (agen bifungsional), yang menyebabkan putusnya
untai. Toksisitas utama dari agen alkilasi adalah mielosupresi, alopecia, mual
atau muntah, kemandulan atau infertilitas, dan keganasan sekunder.
 Nitrogen Mustard (Siklofosfamid dan ifosfamid)
Siklofosfamid dan ifosfamid umumnya digunakan sebagai agen
alkilasi bifungsional, oleh karena itu, menyebabkan ikatan silang DNA.
Mereka masing-masing berbagi efek samping dan spektrum aktivitas yang
serupa, digunakan dalam berbagai kanker padat dan hematologi.
Siklofosfamid dan ifosfamid keduanya merupakan prodrug, yang
memerlukan aktivasi oleh enzim oksidase hati campuranuntuk mencapai
bentuk aktifnya, masing-masing fosforamida dan ifosfamid mustard.
Selama proses aktivasi, produk sampingan tambahan (akrolein dan
kloroasetaldehida) terbentuk. Akrolein tidak memiliki aktivitas sitotoksik
tetapi bertanggung jawab atas sistitis hemoragik yang terkait dengan
ifosfamid dan siklofosfamid dosis tinggi.
Akrolein menghasilkan sistitis dengan mengikat langsung ke
dinding kandung kemih. Profilaksis diperlukan dengan hidrasi agresif,
pemberian 2-mercaptoethane sulfonate sodium (MESNA, untuk dan
menonaktifkan akrolein di kandung kemih), sering berkemih, dan
pemantauan pada pasien yang menerima ifosfamid dan siklofosfamid dosis
tinggi. Pasien harus dinasihati untuk minum banyak cairan; sering batal;
dan laporkan adanya hematuria, iritasi, atau nyeri pinggang. Regimen
dosis MESNA berkisar dari dosis miligram yang sama dengan ifosfamid
yang dicampur dalam kantong IV yang sama hingga 20% dari dosis
sebelum ifosfamid dan 20% dari dosis yang diulang pada 4 dan 8 jam
setelah dosis. Kloroasetaldehida, suatu metabolit ifosfamid, dapat
menyebabkan ensefalopati, terutama pada pasien yang menerima ifosfamid
yang menunjukkan faktor risiko seperti disfungsi ginjal atau usia lanjut.
Efek samping ini dapat terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam setelah
pemberian dan biasanya reversibel.
 Busulfan
Busulfan adalah agen alkilasi yang membentuk ikatan silang DNA-
DNA dan DNAprotein untuk menghambat replikasi DNA. Busulfan oral
diabsorpsi dengan baik, memiliki waktu paruh terminal 2 sampai 2,5 jam,
dan dieliminasi terutama melalui metabolisme. Ini juga tersedia dalam
formulasi IV, yang berguna ketika menggunakan dosis tinggi yang
diperlukan dalam transplantasi darah dan sumsum.
Busulfan telah menunjukkan aktivitas klinis yang signifikan dalam
pengobatan AML dan CML dan telah digunakan sebagai rejimen
pengkondisian sebelum transplantasi sel induk. Efek samping termasuk
penekanan sumsum tulang; hiperpigmentasi lipatan kulit; dan jarang,
fibrosis paru. Dosis tinggi yang digunakan untuk rejimen
persiapan transplantasi sumsum tulang mengakibatkan mual dan muntah
yang parah, kejang tonik-klonik, dan sindrom obstruksi sinusoidal. Pasien
yang menerima busulfan dosis tinggi harus menerima profilaksis
antikonvulsan.
 Nitrosourea (Carmustine dan Lomustine)
Carmustine (BCNU) dan lomustine (CCNU) adalah nitrosourea
yang bersifat lipofilik dan oleh karena itu mampu melewati sawar darah
otak. Carmustine, yang dilarutkan dengan etanol, melintasi sawar darah-
otak ketika diberikan IV. Itu juga datang sebagai formulasi wafer
biodegradable yang dapat ditanamkan untuk mengobati jaringan tumor sisa
setelah reseksi bedah tumor otak. Lomustine tersedia dalam formulasi oral.
Carmustine telah menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan limfoma,
melanoma, dan tumor otak. Lomustine telah menunjukkan aktivitas klinis
dalam pengobatan limfoma non-Hodgkin dan melanoma. Pasien harus
menerima hanya cukup lomustine untuk satu siklus pada satu waktu untuk
mencegah kebingungan dengan rejimen obat mereka dan neutropenia
berkepanjangan yang dapat terjadi. Efek samping termasuk myelosupresi,
mual dan muntah parah.
 Agen Alkylating Nonklasik (Dacarbazine dan Temozolomida)
Meskipun mekanisme kerja yang tepat masih belum
jelas,dacarbazine dan temozolomide tampaknya menghambat sintesis
DNA, RNA, dan protein. Dacarbazine telah menunjukkan manfaat klinis
dalam pengobatan pasien dengan melanoma, limfoma Hodgkin, dan
sarkoma jaringan lunak. Efek samping termasuk myelosupresi, mual dan
muntah parah, dan sindrom mirip flu yang dimulai sekitar 7
hari setelah perawatan dan berlangsung 1 hingga 3 minggu.
Temozolomide adalah agen aktif oral yang diserap dengan baik dan
melintasi sawar darah-otak. Temozolomide diubah melalui hidrolisis yang
bergantung pada pH menjadi metabolit aktif 5-(3-methyltriazeno)-
imidazole-4-carboxamide. Temozolomide dapat digunakan dalam
pengobatan melanoma, astrocytoma anaplastik refrakter, dan glioblastoma
multiforme. Mual dapat diminimalkan dengan pemberian obat pada waktu
tidur. Karena pasien yang menerima temozolomide mungkin mengalami
kebingungan sekunder akibat tumor otak mereka dan karena
dosis dapat terdiri dari beberapa ukuran kapsul, perawatan harus dilakukan
oleh semua penyedia untuk menyederhanakan rejimen untuk mencegah
overdosis kemoterapi.
 Prokarbazin
Meskipun mekanisme kerja yang tepat dari procarbazine tidak
diketahui, ia menghambat sintesis DNA, RNA, dan protein. Procarbazine
paling sering digunakan dalam pengobatan limfoma. Myelosupresi adalah
efek samping utama. Mual, muntah, dan sindrom mirip flu terjadi pada
awalnya dengan terapi. Pasien harus dinasihati untuk menghindari
makanan kaya tyramine karena procarbazine adalah inhibitor monoamine
oxidase. Pasien harus diberikan daftar makanan dan minuman untuk
menghindari krisis hipertensi. Reaksi seperti disulfiram dapat terjadi
dengan konsumsi alkohol.
 Bendamustine
Bendamustine memiliki tiga gugus kimia aktif: gugus 2-kloretil,
rantai samping asam butirat, dan cincin benzimidazol. Bendamustine telah
menunjukkan aktivitas pada leukemia limfositik kronis dan limfoma non-
Hodgkin. Biasanya diberikan dalam kombinasi dengan rituximab sebagai
terapi lini pertama. Efek samping termasuk mual, muntah, penekanan
sumsum tulang, sakit kepala dan dispnea.
 Thiotepa
Thiotepa adalah agen alkilasi yang bereaksi dengan gugus fosfat
DNA untuk menghasilkan ikatan silang kromosom. Thiotepa telah
menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan kanker payudara, kandung
kemih, dan ovarium, bersama dengan meningitis karsinomatosa dan efusi
ganas, dan biasanya diberikan secara IV atau sebagai infus intravesikular.
Ini juga dapat digunakan secara intratekal. Efek samping termasuk
myelosupresi, mual dan muntah, dan iritasi vena. Senyawa Logam Berat
Obat platina membentuk kompleks platina reaktif yang mengikat sel,
sehingga farmakokinetik obat individu mungkin dari platina, baik bebas
maupun terikat, bukan dari obat induk.
 Cisplatin
Cisplatin membentuk ikatan silang DNA antar dan intrastrand
untuk menghambat sintesis DNA. Cisplatin telah menunjukkan aktivitas
klinis dalam pengobatan berbagai jenis tumor, dari kanker kepala dan leher
hingga kanker dubur, termasuk banyak jenis limfoma dan karsinoma yang
tidak diketahui primernya. Cisplatin sangat emetogenik, bahkan ketika
dosis rendah diberikan setiap hari selama 5 hari, dan menyebabkan mual
yang tertunda dan muntah juga; pasien memerlukan rejimen antiemetik
agresif baik untuk emesis tertunda dan akut. Nefrotoksisitas dan kelainan
elektrolit yang signifikan dapat terjadi jika terjadi hidrasi yang tidak
adekuat. Ototoksisitas, yang bermanifestasi sebagai gangguan
pendengaran frekuensi tinggi, dan neuropati glove-and-stocking dapat
membatasi terapi.
 Karboplatin
Carboplatin memiliki mekanisme aksi yang sama dengan cisplatin,
namun efek sampingnya serupa tetapi kurang intens dibandingkan
cisplatin. Banyak rejimen kemoterapi dosis carboplatin berdasarkan area di
bawah kurva (AUC), yang juga disebut persamaan Calvert. Menurut
persamaan Calvert, dosis dalam miligram karboplatin = (CrCl + 25) ×
AUC yang diinginkan, di mana CrCl dinyatakan dalam
mL/menit.23 Carboplatin telah menunjukkan aktivitas klinis dalam
pengobatan beberapa tumor padat dan limfoma. Trombositopenia, mual
dan muntah, dan reaksi hipersensitivitas adalah efek samping.
 Oksaliplatin
Oxaliplatin telah menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan
kanker kolorektal. Oxaliplatin, meskipun mirip dengan cisplatin dan
carboplatin dalam hal efek samping, juga menyebabkan neuropati yang
diinduksi dingin. Pasien harus dinasihati untuk menghindari minuman
dingin, menggunakan sarung tangan untuk mengeluarkan barang dari
freezer, dan memakai pakaian pelindung di iklim dingin
selama minggu pertama setelah perawatan. Neuropati glove-and-stocking
juga terjadi dengan dosis jangka panjang. Reaksi hipersensitivitas dan
mual dan muntah sedang juga merupakan efek samping.

mTOR Inhibitor
 Temsirolimus dan Everolimus
Target mamalia rapamycin (mTOR) adalah mediator hilir dalam
jalur pensinyalan fosfatidilinositol 3-kinase/Akt yang mengontrol
terjemahan protein yang mengatur pertumbuhan dan proliferasi sel tetapi
juga angiogenesis dan kelangsungan hidup sel. mTOR adalah komponen
intraseluler yang merangsang sintesis protein dengan memfosforilasi
regulator translasi, dan berkontribusi pada degradasi protein dan
angiogenesis. Temsirolimus disetujui untuk pengobatan karsinoma sel
ginjal lanjut. Temsirolimus dan metabolitnya sirolimus adalah substrat dari
 sistem isoenzim sitokrom CYP3A4/5. Efek samping utama dari
temsirolimus termasuk mukositis, diare, ruam makulopapular, mual,
leukopenia, trombositopenia, dan hiperglikemia. Everolimus adalah
penghambat oral mTOR yang disetujui untuk pengobatan pasien dengan
kanker sel ginjal lanjut setelah kegagalan pengobatan dengan sunitinib
atau sorafenib dan yang terbaru untuk pengobatan tumor neuroendokrin
pankreas stadium lanjut. Interaksi obat dan reaksi yang merugikan mirip
dengan temsirolimus.

Agen Lain-Lain
 Altretamin
Altretamine, sebelumnya dikenal sebagai hexamethylmelamine,
memiliki struktur yang mirip dengan agen alkylating tetapi diketahui
memiliki aktivitas antikanker pada sel kanker yang resisten terhadap agen
alkylating. Altretamine telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan
kanker ovarium dan paru-paru. Obat yang diberikan secara oral ini
memiliki efek samping yang membatasi dosis seperti anoreksia, mual,
muntah, diare, dan kram perut. Efek sampin lainnya termasuk neuropati,
agitasi, kebingungan, dan depresi.
 Bleomisin
Bleomisin adalah campuran peptida dengan aktivitas obat yang
dinyatakan dalam satuan, di mana 1 unit sama dengan 1 mg. Bleomycin
menyebabkan kerusakan untai DNA. Bleomycin telah menunjukkan
aktivitas klinis dalam pengobatan pasien dengan kanker testis dan efusi
ganas, karsinoma sel skuamosa kulit, dan sarkoma Kaposi. Reaksi
hipersensitivitas dan demam dapat terjadi, sehingga premedikasi dengan
asetaminofen mungkin diperlukan. Efek samping yang paling serius
adalah toksisitas paru yang muncul sebagai pneumonitis dengan batuk
kering, dyspnea, rales, dan infiltrat. Studi fungsi paru menunjukkan
penurunan kapasitas difusi karbon monoksida dan perubahan ventilasi
restriktif. "Bleomycin lung" dikaitkan dengan dosis kumulatif lebih besar
 dari 400 unit dan jarang terjadi dengan dosis total 150 unit. Toksisitas paru
dipotensiasi oleh radiasi toraks dan hiperoksia. Efek samping tambahan
termasuk demam dengan atau tanpa menggigil, alopecia ringan sampai
sedang, dan mual dan muntah. Bleomycin telah digunakan untuk
mengelola efusi jamak ganas pada dosis 15 sampai 60 unit melalui
pemasangan ke daerah yang terkena. Tabung drainase efusi dijepit selama
beberapa waktu setelah pemberian bleomycin dan kemudian jumlah
drainase dipantau untuk menentukan kemanjuran pengobatan.
 Hidroksiurea
Hidroksiurea adalah obat oral yang menghambat ribo nukleotida
reduktase, yang mengubah ribonukleotida menjadi deoksiribonukleotida
yang digunakan dalam sintesis dan perbaikan DNA. Hidroksiurea telah
menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan CML, polisitemia vera,
dan trombositosis. Efek samping utama adalah mielosupresi, mual dan
muntah, diare, dan konstipasi. Ruam, mukositis, dan disfungsi tubulus
ginjal jarang terjadi.
 L-Asparaginase
L-Asparaginase adalah enzim yang dapat diproduksi oleh
Escherichia coli. Asparaginase menghidrolisis reaksi asparagin menjadi
asam aspartat dan amonia untuk menguras sel limfoid asparagin, yang
menghambat sintesis protein. L-Asparaginase telah menunjukkan aktivitas
klinis dalam pengobatan ALL dan AML masa kanak-kanak. Reaksi alergi
yang parah dapat terjadi ketika interval antara dosis adalah 7 hari atau
lebih, jadi walaupun hasil tes kulit mungkin negatif, pasien harus
diobservasi dengan cermat setelah pemberian asparaginase. Pankreatitis
dan deplesi fibrinogen juga dapat terjadi selama terapi. Replesi fibrinogen
harus dilakukan untuk mencegah koagulasi intravaskular diseminata dan
perdarahan yang fatal. Jika pasien mengalami reaksi alergi terhadap L-
asparaginase, pegaspargase, yaitu L-asparaginase yang dimodifikasi
melalui hubungan dengan polietilen glikol, yang memperpanjang waktu
paruh dan memungkinkan dosis yang lebih rendah dan pemberian yang
 lebih jarang, dapat diberikan. Biaya dan ketersediaan yang terbatas adalah
beberapa alasan pegaspargase tidak dapat digunakan terlebih dahulu.
 Arsenik Trioksida
Arsenik trioksida, yang disetujui untuk pengobatan leukemia
promyelocytic akut (APL), menginduksi pertumbuhan sel kanker menjadi
sel dewasa yang lebih normal dan menginduksi kematian sel terprogram,
atau apoptosis. Arsenik trioksida menyebabkan pemanjangan interval QT,
sehingga elektrokardiogram yang sering perlu dilakukan sebelum setiap
dosis, dan obat lain yang dapat memperpanjang interval QT perlu dihindari
selama terapi. Pemantauan kalium dan magnesium harus dilakukan dan
penggantian aktif dilakukan untuk mencegah perpanjangan QT. Efek
samping lainnya termasuk kulit kering dengan rasa gatal, mual dan
muntah, kehilangan nafsu makan, dan peningkatan enzim hati serum. Efek
samping yang serius adalah sindrom diferensiasi APL, yang tampak mirip
dengan pneumonia tetapi terkait dengan terapi arsenik.
 Mitomycin C
Mitomycin C membentuk ikatan silang dengan DNA untuk
menghambat sintesis DNA dan RNA. Mitomycin C telah menunjukkan
aktivitas klinis dalam pengobatan beberapa tumor padat. Efek samping
terdiri dari myelosupresi dan mucositis, dan itu adalah vesicant.
 Tretinoin
Tretinoin, juga disebut ATRA, yang merupakan singkatan dari all-
transretinoic acid, adalah asam retinoat yang tidak sitotoksik tetapi
mendorong pematangan sel promyelocytic awal dan spesifik untuk
penanda sitogenetik t(15;17). Efek samping yang paling signifikan adalah
sindrom diferensiasi APL, yang dapat terjadi di mana saja dari beberapa
hari pertama terapi sampai akhir terapi dan terdiri
dari gejala demam, gangguan pernapasan, dan hipotensi. Radiografi dada
konsisten dengan proses seperti pneumonia. Sindrom ini dapat dengan
mudah dikacaukan dengan pneumonia pada pasien dengan kemungkinan
neutropenia. Pengobatan untuk sindrom asam retinoat adalah
 deksametason 10 mg IV setiap 12 jam; sindrom
ini dapat sembuh dalam waktu 24 jam sejak dimulainya terapi
deksametason. Namun, penggunaan steroid pada pasien demam
neutropenia lebih lanjut dapat membahayakan pengobatan infeksi.
 Agen Imunomodulator (Thalidomide, Lenalidomide, dan
Pomalidomide)
Thalidomide diperkenalkan ke pasar di Eropa pada tanggal 1
Oktober 1957, sebagai obat penenang-hipnotis, dan ketika diambil oleh
wanita hamil, mengakibatkan kelainan bentuk tungkai yang parah
(phocomelia) dan penarikan dari penggunaan. Thalidomide adalah
inhibitor angiogenesis, tetapi mekanisme kerja lengkapnya masih belum
diketahui. Mekanisme aksi yang mungkin termasuk kerusakan oksidatif
radikal bebas pada DNA, menghambat produksi faktor nekrosis tumor ,
mengubah adhesi sel kanker, dan mengubah sitokin yang mempengaruhi
pertumbuhan sel kanker. Thalidomide telah menunjukkan aktivitas klinis
dalam pengobatan multiple myeloma. Karena thalidomide berpotensi
menyebabkan phocomelia, setiap pasien harus terdaftar dalam program
STEPS dan diberi konseling tentang risiko thalidomide tidak hanya untuk
pasien tetapi juga pasangan reproduksi pasien. Dokter harus terdaftar
untuk meresepkan thalidomide. Efek samping yang umum termasuk
mengantuk, sembelit, neuropati perifer, dan deep vein thrombosis (DVT).
Rekomendasi untuk profilaksis DVT termasuk warfarin
dosis standar atau heparin dengan berat molekul rendah.
Lenalidomide disetujui untuk pengobatan sindrom myelodysplastic
ketika penghapusan 5q hadir dan multiple myeloma. Karena lenalidomide
adalah analog dari thalidomide, semua tindakan pencegahan yang sama
harus dilakukan untuk mencegah phocomelia. Namun, lenalidomide
memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada thalidomide.
Penyesuaian dosis diperlukan untuk disfungsi ginjal. Lenalidomide
digunakan dalam pengobatan sindrom myelodysplastic dan multiple
myeloma. Efek samping lainnya adalah neutropenia, trombositopenia,
 deep vein thrombosis (DVT), dan emboli paru. Pomalidomide telah
disetujui untuk pengobatan multiple myeloma refrakteratau progresif pada
Februari 2013. Bexaroten Bexarotene adalah retinoid yang secara selektif
mengaktifkan reseptor retinoid X, yang mempengaruhi diferensiasi dan
proliferasi seluler.
 Bexarotene
Bexarotene adalah rednoid yang secara selektif mengaktifkan
reseptor retinoid X, yang mempengaruhi diferensiasi dan proliferasi
seluler. Bexarotene dieliminasi terutama oleh sistem hepatobilier.
Bexarotene diindikasikan untuk pengobatan manifestasi kulit limfoma sel
T kulit pada pasien yang refrakter terhadap terapi lain. Efek samping
termasuk hiperkolesterolemia, peningkatan trigliserida, pankreatitis,
hipotiroidisme, dan leukopenia, sakit kepala, dan kulit kering.
 Inhibitor Proteasome (Bortezomib dan Carfilzomib)
Proteasome adalah kompleks enzim yang ada di semua sel dan
memainkan peran penting dalam mendegradasi protein, mengontrol siklus
sel. Ketika proteasome dihambat, banyak jalur yang diperlukan untuk
pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel kanker terganggu. Bortezomib
secara khusus menghambat proteasome 26S, yang merupakan kompleks
protein besar yang mendegradasi protein di mana-mana. Jalur ini
memainkan peran penting dalam mengatur konsentrasi intraseluler protein
spesifik, menyebabkan sel mempertahankan homeostasis. Penghambatan
proteasome 26S mencegah hal ini terjadi, yang pada akhirnya
menyebabkan gangguan pada homeostasis dan kematian sel.
Bortezomib disetujui untuk pengobatan multiple myeloma (MM),
limfoma sel mantel, dan dalam beberapa kasus AML yang kambuh /
refrakter. Ini diberikan sebagai suntikan IV. Efek samping yang paling
sering dilaporkan adalah asthenia, gangguan gastrointestinal (mual, diare,
nafsu makan menurun, sembelit, muntah), trombositopenia, neuropati
perifer, anemia, sakit kepala, insomnia, dan edema. Antikoagulasi
profilaksis tidak diperlukan secara rutin. Reaktivasi infeksi varicella zoster
 juga umum terjadi pada bortezomib, dan profilaksis antivirus dengan
asiklovir harus dipertimbangkan. Carfilzomib adalah inhibitor proteasome
generasi kedua yang lebih baru dan digunakan dalam pengobatan kasus
refrakter MM.
 Omacetaxine Mepesuccinate
Omacetaxine mepesuccinate, alkaloid dari Cephalotaxus
harringtonia, diberikan persetujuan yang dipercepat oleh FDA pada
Oktober 2012. Agen tersebut secara reversibel menghambat sintesis
protein, menyebabkan kematian sel. Ini mempengaruhi sel-sel ganas dan
tidak ganas. Ini adalah injeksi subkutan dan diindikasikan untuk
pengobatan pasien CML (termasuk pasien dengan mutasi
T315I) yang menunjukkan resistensi dan/atau intoleransi terhadap dua atau
lebih TKI. Efek samping nonhematologis yang paling umum adalah
gangguan gastrointestinal, kelelahan, dan hiperglikemia. Efek samping
yang jarang tetapi serius termasuk neutropenia demam, infeksi, dan
perdarahan otak.
 Ziv-aflibercept
Ziv-aflibercept adalah protein fusi rekombinan yang terdiri dari
bagian pengikatan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dari
domain ekstraseluler reseptor VEGF manusia 1 dan 2 yang menyatu
dengan bagian Fc dari imunoglobulin IgG1 manusia. Ini adalah pemberian
intravena dan disetujui untuk pengobatan kanker kolorektal metastatik
dalam kombinasi dengan FOLFIRI setelah perkembangan pada rejimen
berbasis oxaliplatin. Ziv-aflibercept memiliki peringatan kotak hitam,
yang meliputi perdarahan, perforasi gastrointestinal, dan penyembuhan
luka yang terganggu. Efek samping lainnya termasuk neutropenia, diare,
dan sindrom leukoensefalopati posterior reversibel.
 HDAC Inhibitor (Vorinostat dan Romidepsin)
Vorinostat diindikasikan untuk pengobatan limfoma sel T kulit
pada pasien dengan penyakit progresif, persisten, atau berulang setelah
pengobatan dengan dua terapi sistemik. Romidepsin disetujui untuk
 pengobatan limfoma sel T kulit atau perifer pada pasien yang telah
menerima setidaknya satu terapi sistemik. Agen-agen ini mengkatalisis
penghilangan gugus asetil dari residu lisin asetat dalam
histon, menghasilkan modulasi ekspresi gen. Vorinostat adalah agen yang
tersedia secara oral, dan romidepsin hanya tersedia dalam formulasi IV.
Obat-obatan ini dimetabolisme oleh CYP3A4, jadi hati-hati harus
dilakukan dengan pemantauan interaksi obat-obat. Efek samping termasuk
diare, kelelahan, mual dan anoreksia, hiperkolesterolemia,
hipertrigliseridemia, dan hiperglikemia. Meskipun anemia,
trombositopenia, dan neutropenia.

Terapi Kekebalan Tubuh

 Interferon
Kategori interferon α, β, dan γ ada; α -interferon digunakan dalam
pengobatan kanker. Interferon meningkatkan serangan sistem kekebalan
terhadap sel kanker, dapat menurunkan pembentukan pembuluh darah
baru, dan dapat meningkatkan ekspresi antigen pada permukaan sel tumor.
Interferon telah menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan
melanoma, kanker ginjal, sarkoma Kaposi, dan CML dan CLL.
Sayangnya, interferon tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien karena
menyebabkan sindrom mirip flu yang terdiri dari demam dan kedinginan;
depresi, malaise, dan kelelahan adalah efek samping lainnya. Premedikasi
dengan acetaminophen membantu meringankan gejala seperti flu, yang
berkurang dengan pemberian kronis.
 Aldesleukin
Aldesleukin, yang merupakan rekombinan manusia interleukin-2
(IL-2), adalah limfokin yang mendorong proliferasi sel B dan T dan
memicu kaskade sitokin untuk menyerang tumor. Aldesleukin telah
menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan kanker ginjal dan
melanoma. Efek samping IL-2 bervariasi menurut dosis dan rute. IL-2
dosis tinggi IV menyebabkan gambaran seperti syok yang diinduksi obat.
 Pasien dapat mengalami hipotensi meskipun hidrasi IV agresif.
Pasien mengalami kulit merah dan gatal; tes fungsi hati dan ginjal
berubah; melalui pembentukan kompleks imun di ginjal, terjadi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; dan demam tinggi terjadi saat
menerima asetaminofen terjadwal dan agen antiinflamasi nonsteroid.
Kekakuan dan kedinginan yang parah mungkin memerlukan kontrol
gejala. Semua efek samping berbalik dalam waktu 24 jam setelah
menghentikan obat. NS profil toksisitas jauh lebih sedikit dengan
pemberian subkutan. Namun, dengan pemberian subkutan, nodul terbentuk
di tempat suntikan dan mungkin membutuhkan waktu berbulan-bulan
untuk sembuh. Kortikosteroid tidak boleh diberikan kepada pasien saat
mereka menerima aldesleukin kecuali jika terjadi keadaan darurat yang
mengancam jiwa. Steroid membalikkan semua gejala dan efek antitumor
bahkan dengan pemberian topikal. Gatal, kulit merah dapat diobati dengan
krim topikal dan antihistamin.
 Denileukin Diftitox
Denileukin diftitox adalah kombinasi dari bagian aktif IL-2 dan
toksin difteri. Ini mengikat reseptor IL-2 afinitas tinggi pada sel kanker
(dan sel lain), dan bagian toksin dari molekul menghambat sintesis protein
untuk mengakibatkan kematian sel. Denileukin diftitox digunakan untuk
pengobatan limfoma sel T kulit persisten atau berulang yang selnya
mengekspresikan reseptor CD25. Efek samping termasuk
sindrom kebocoran vaskular, demam atau kedinginan, reaksi
hipersensitivitas, hipotensi, anoreksia, diare, dan mual dan muntah.
 Peginterferon α-2b
Sylatron adalah konjugat kovalen interferon α-2b rekombinan
dengan monometoksi polietilen glikol (PEG). Mekanisme sitotoksisitas
pada pasien dengan melanoma tidak diketahui. Agen ini secara khusus
diindikasikan untuk pengobatan adjuvant melanoma dengan keterlibatan
mikroskopis atau nodal kotor hingga 84 hari setelah reseksi bedah definitif
(termasuk limfadenektomi lengkap). Efek samping termasuk kelelahan,
 peningkatan enzim hati, demam, sakit kepala, anoreksia, mialgia, mual,
menggigil, dan nyeri di tempat suntikan.
 Sipuleucel-T
Sipuleucel-T adalah imunoterapi seluler autologus baru yang
disetujui untuk pengobatan kanker prostat refrakter hormon metastatik
tanpa gejala atau gejala minimal. Sipuleucel-T dirancang untuk
menginduksi respon imun yang ditargetkan pada asam fosfatase prostat
(PAP), yang merupakan antigen yang diekspresikan pada
lebih dari 95% kanker prostat. Pasien yang menerima sipuleucel-T
menjalani leukapheresis untuk mengumpulkan sel penyaji antigen mereka
sendiri. Sel- sel ini kemudian dikirim ke fasilitas manufaktur dan dikultur
dengan antigen rekombinan (PAP-GM-CSF, terdiri dari PAP dan GM-
CSF, aktivator sel imun). Produk seluler, yang dibuat khusus untuk setiap
pasien, kemudian dikirim ke klinik pasien dan diinfuskan secara intravena
ke pasien pada hari ke-3 atau ke-4. Setiap rangkaian terdiri dari tiga infus
sel teraktivasi yang diberikan dengan interval 2 minggu.

Antibodi Monoklonal
Permukaan sel mengandung molekul, yang disebut sebagai CD,
yang berarti "kelompok diferensiasi." Antibodi diproduksi melawan antigen
spesifik. Ketika diberikan, biasanya dengan suntikan IV, antibodi mengikat
antigen, yang dapat memicu sistem kekebalan untuk mengakibatkan kematian
sel melalui toksisitas seluler yang dimediasi komplemen, atau kompleks sel
antigen-antibodi dapat diinternalisasi ke sel kanker, yang mengakibatkan
kematian sel. Antibodi monoklonal juga dapat membawa radioaktivitas,
kadang-kadang disebut sebagai antibodi panas, dan disebut sebagai
radioimunoterapi, sehingga radioaktivitas dikirim ke sel kanker. Antibodi
yang tidak mengandung radioaktivitas disebut antibodi dingin. Ketika
memberikan antibodi untuk pertama kalinya, seseorang harus
mempertimbangkan sumbernya. Semakin tidak manusiawi suatu antibodi,
semakin besar kemungkinan pasien mengalami reaksi tipe alergi terhadap
antibodi tersebut. Semakin manusiawi antibodi, semakin rendah risiko reaksi.
Tingkat keparahan reaksi dapat berkisar dari demam dan kedinginan hingga
reaksi alergi yang mengancam jiwa. Premedikasi dengan asetaminofen dan
difenhidramin umum dilakukan sebelum dosis pertama antibodi apa pun. Jika
reaksi parah terjadi, infus harus dihentikan dan pasien diobati dengan
antihistamin, kortikosteroid, atau tindakan suportif lainnya.
 Bevacizumab
Bevacizumab adalah antibodi monoklonal manusiawi yang
mengikat faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), yang
mencegahnya mengikat reseptornya, yang pada akhirnya mengakibatkan
penghambatan angiogenesis. Bevacizumab telah menunjukkan aktivitas
klinis dalam pengobatan kanker kolorektal, ginjal, paru-paru, payudara,
dan kepala dan leher. Pasien dapat mengembangkan hipertensi yang
membutuhkan pengobatan kronis selama terapi. Gangguan penyembuhan
luka, kejadian tromboemboli, proteinuria, perdarahan, dan perforasi usus
adalah efek samping serius yang terjadi dengan obat ini.
 Brentuximab
Brentuximab vedotin adalah CD30-directed antibody-drug
conjugate (ADC) yang terdiri dari antibodi spesifik untuk CD30, agen
pengganggu mikrotubulus yang disebut monomethyl auristatin E
(MMAE), dan protease-cleavable linker yang secara kovalen
menempelkan MMAE ke antibodi. Dilaporkan bahwa aktivitas sitotoksik
adalah hasil dari pengikatan ADC ke sel pengekspres CD30 diikuti oleh
internalisasi kompleks ADC-CD30, dan kemudian pembelahan proteolitik
dan pelepasan MMAE ke dalam sel. Pengikatan MMAE ke tubulin
mengganggu jaringan mikrotubulus, mengakibatkan penghentian siklus sel
dan apoptosis. Agen IV ini diindikasikan untuk pasien limfoma Hodgkin
setelah kegagalan transplantasi sel induk autologus (ASCT) atau setelah
kegagalan setidaknya dua rejimen multiobat pada pasien yang tidak
memenuhi syarat untuk ASCT dan untuk pasien dengan limfoma sel besar
anaplastik sistemik yang telah gagal setidaknya satu rejimen
 kemoterapi sistemik. Data in vitro menunjukkan bahwa MMAE adalah
substrat dan penghambat CYP3A4/5; oleh karena itu, pasien perlu
dipantau untuk interaksi obat-obat. Efek samping yang paling umum
adalah neutropenia, neuropati perifer, kelelahan, mual dan muntah, diare,
anemia, trombositopenia, dan infeksi saluran pernapasan atas. Pedoman
modifikasi dosis untuk neuropati perifer dapat ditemukan dalam informasi
peresepan. Data in vitro menunjukkan bahwa MMAE adalah substrat dan
penghambat CYP3A4/5; oleh karena itu, pasien perlu dipantau untuk
interaksi obat-obat. Efek samping yang paling umum adalah neutropenia,
neuropati perifer, kelelahan, mual dan muntah, diare, anemia,
trombositopenia, dan infeksi saluran pernapasan atas. Pedoman modifikasi
dosis untuk neuropati perifer dapat ditemukan dalam informasi peresepan.
Data in vitro menunjukkan bahwa MMAE adalah substrat dan penghambat
CYP3A4/5; oleh karena itu, pasien perlu dipantau untuk interaksi obat-
obat. Efek samping yang paling umum adalah neutropenia, neuropati
perifer, kelelahan, mual dan muntah, diare, anemia, trombositopenia, dan
infeksi saluran pernapasan atas. Pedoman modifikasi dosis untuk neuropati
perifer dapat ditemukan dalam informasi peresepan.
 Cetuximab
Cetuximab adalah antibodi chimeric yang mengikat reseptor faktor
pertumbuhan epidermal (EGFR) untuk memblokir stimulasinya. Tumor
yang memiliki KRAS mutasi tidak merespon pengobatan dengan
cetuximab; oleh karena itu, tumor harus diuji untuk KRAS mutasi sebelum
memulai terapi. Cetuximab telah menunjukkan aktivitas klinis dalam
pengobatan kanker kolorektal dan kepala dan leher. Ruam seperti jerawat
dapat muncul di wajah dan tubuh bagian atas 1 hingga 3 minggu setelah
dimulainya terapi. Efek samping lain termasuk reaksi hipersensitivitas,
penyakit paru interstitial, demam, malaise, diare, sakit perut, dan mual dan
muntah.
 Ipilimumab
Ipilimumab adalah rekombinan, antibodi monoklonal manusia
yang mengikat sitotoksik T limfosit terkait antigen 4 (CTLA-4), yang
merupakan molekul pada sel T yang menyebabkan penekanan respon
imun. CTLA-4 adalah regulator negatif dari aktivasi sel T. Ipilimumab
mengikat CTLA-4 dan memblokir interaksi CTLA-4 dengan ligannya.
Penyumbatan ini telah dilaporkan meningkatkan aktivasi dan proliferasi
sel T. Ipilimumab disetujui untuk pasien dengan melanoma yang tidak
dapat direseksi atau metastasis. Efek antitumor tampaknya merupakan
respon imun yang diperantarai sel-T. Pemberian ipilimumab dapat
mengakibatkan reaksi merugikan yang diperantarai kekebalan yang parah
dan fatal, termasuk enterokolitis, hepatitis, nekrolisis epidermal toksik,
neuropati, dan kelainan endokrin. Gejala- gejala ini dapat terjadi selama
pengobatan atau berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah
penghentian obat. Tes fungsi hati dan tiroid harus dilakukan pada awal
dan sebelum setiap dosis. Jika ini terjadi, pengobatan harus dimulai
dengan kortikosteroid sistemik dan obat harus dihentikan secara
permanen. Leukoensefalopati multifokal progresif telah dilaporkan. Efek
samping tambahan yang kurang serius termasuk kelelahan, diare, pruritus,
ruam, dan kolitis.
 Panitumumab
Panitumumab berikatan dengan EGFR untuk mencegah
autofosforilasi reseptor dan aktivasi reseptor terkait kinase, yang
menghasilkan penghambatan pertumbuhan sel dan induksi apoptosis.
Panitumumab telah menunjukkan aktivitas melawan tumor usus besar dan
rektum. Namun, panitumumab tidak dianjurkan untuk pengobatan kanker
kolorektal denganKRAS mutasi pada kodon 12 atau 13.
Analisis subset retrospektif belum menunjukkan manfaat pengobatan
untuk mutasi ini. Efek samping termasuk dermatitis, pruritus, ruam
eksfoliatif, reaksi infus, fibrosis paru, diare, hipomagnesemia,
hipokalsemia, dan fotosensitifitas.
 Rituximab
Rituximab adalah antibodi monoklonal terhadap reseptor CD20
yang diekspresikan pada permukaan limfosit B; keberadaan antibodi
ditentukan selama sitometri aliran sel tumor. Kematian sel dihasilkan dari
sitotoksisitas seluler yang bergantung pada antibodi. Rituximab telah
menunjukkan aktivitas klinis dalam pengobatan limfoma sel B yang positif
CD20. Efek samping termasuk reaksi terkait infus, hipotensi, demam,
menggigil, ruam, sakit kepala, dan mual dan muntah ringan. Premedikasi
dengan diphenhydramine dan acetaminophen dianjurkan untuk
meminimalkan reaksi infus dosis pertama.
 Tositumomab dan Ibritumomab Tiuxetan
Tositumomab, “antibodi panas”, terkait dengan yodium radioaktif
dan berikatan dengan reseptor CD20 yang ada pada limfosit B (lihat
Rituximab). Tositumomab telah menunjukkan aktivitas pada limfoma non-
Hodgkin. Toksisitas hematologi terjadi beberapa minggu setelah
pemberian dan dapat bertahan selama berbulan-bulan. Karena yodium
radioaktif mungkin memiliki efek buruk pada tiroid, semua pasien harus
menerima agen penghambat tiroid. Ibritumomab Tiuxetan, sebuah
“antibodi panas”, terkait dengan yttrium dan berikatan dengan reseptor
CD20 dari limfosit B. Demikian pula, toksisitas hematologi dapat terjadi
beberapa minggu setelah pemberian dan mungkin membutuhkan waktu
berminggu-minggu untuk sembuh.
 Ofatumumab dan Obinutuzumab
Ofatumumab dan obinutuzumab adalah dua antibodi monoklonal
baru yang diarahkan pada antigen CD20 pada pasien dengan leukemia
limfositik kronis yang refrakter terhadap terapi fludarabine dan
alemtuzumab. Obinutuzumab baru-baru ini disetujui untuk pengobatan
kombinasi dengan klorambusil pada pasien yang sebelumnya memiliki
CLL yang tidak diobati. Efek samping yang paling umum termasuk reaksi
terkait infus, neutropenia, infeksi, demam, anemia, diare, dan mual. Efek
 samping yang serius, termasuk infeksi fatal, leukoensefalopati multifokal
progresif, dan reaktivasi hepatitis B, telah dilaporkan.
 Alemtuzumab
Alemtuzumab adalah antibodi terhadap reseptor CD52 yang ada
pada limfosit B dan T. Alemtuzumab telah menunjukkan aktivitas klinis
dalam pengobatan leukemia limfositik kronis. Imunosupresi berat dan
berkepanjangan (6 bulan) dapat terjadi, yang memerlukan profilaksis
pneumocystis carinii pneumonia (PCP) dan profilaksis antijamur dan
antivirus untuk mencegah infeksi oportunistik. Reaksi terkait infus
biasanya terjadi dengan dosis pertama dan bisa parah. Premedikasi
dengan antihistamin dan asetaminofen dianjurkan. Pemberian subkutan
juga akan mengurangi keparahan reaksi infus.
 Ramucirumab
Ramucirumab adalah antibodi monoklonal manusiawi yang
mengikat dengan afinitas tinggi ke domain ekstraseluler reseptor faktor
pertumbuhan endotel vaskular 2 (VEGFR2, mencegah pengikatan VEGF-
A, VEGF-C, dan VEGF-D. Agen ini disetujui pada tahun 2014 untuk
pengobatan kanker lambung stadium lanjut dengan perkembangan
penyakit setelah kemoterapi yang mengandung fluoropyrimidine atau
platinum. Efek samping grade 3 atau 4 yang paling umum adalah
hipertensi, paling sering terjadi pada pasien dengan hipertensi yang sudah
ada sebelumnya. Ada juga risiko perdarahan, dan obat harus dihentikan
secara permanen pada pasien yang mengalami episode perdarahan parah.
 Trastuzumab
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal manusiawi yang
ditujukan terhadap reseptor epidermal manusia 2 (HER-2), yang diperkuat
atau diekspresikan secara berlebihan oleh 15% hingga 20% dari semua
kanker payudara dan dikaitkan dengan penyakit agresif dan penurunan
kelangsungan hidup. Jaringan kanker payudara harus diuji keberadaan
HER-2 karena pasien yang tidak mengekspresikan HER-2 tidak merespon
trastuzumab. Ini dapat digunakan sebagai agen tunggal atau dalam
 kombinasi dengan kemoterapi kombinasi berbasis antrasiklin atau taxane.
Trastuzumab juga diindikasikan untuk pengobatan kanker lambung. Gagal
jantung kongestif berat dapat terjadi dengan pemberian antrasiklin
bersamaan. Toksisitas jantung dapat terlihat ketika obat diberikan
beberapa bulan setelah pemberian antrasiklin, sehingga pasien harus diberi
konseling tentang tanda dan gejala gagal jantung adalah reaksi terkait infus
dosis pertama yang meliputi menggigil. Pasien dapat diberikan
asetaminofen dan difenhidramin dan/atau infus dapat diperlambat. Efek
samping lain yang jarang termasuk reaksi hipersensitivitas dan reaksi paru.
 Trastuzumab-DM1 (T-DM1, Trastuzumab Emtansine)
Trastuzumab-DM1 atau ado-trastuzumab emtansine telah disetujui
oleh FDA pada Februari 2013. Dalam senyawa ini, trastuzumab digunakan
sebagai kendaraan obat untuk memberikan agen antikanker yang dikenal
sebagai emtansine (turunan maytansine). Data klinis fase 3 yang
mengevaluasi penggunaan pada pasien kanker payudara positif HER-2
progresif akan dibahas pada Bab 89. Efek samping serius yang paling
umum dilaporkan dalam uji klinis adalah trombositopenia. Nadir trombosit
biasanya terjadi sekitar 7 hari setelah pengobatan dan pulih dalam waktu
seminggu. Efek samping lainnya termasuk tes fungsi hati yang abnormal,
kelelahan, mual, sakit kepala, dan hipokalemia. Toksisitas jantung bukan
alasan untuk penarikan studi.
 Pertuzumab
FDA menyetujui pertuzumab bertarget HER-2 baru pada Juni
2012. Jika dibandingkan dengan trastuzumab, pertuzumab mengenali
epitop ekstraseluler yang berbeda, mengikat secara unik yang
menyebabkan perubahan struktural dan oleh karena itu mengganggu
dimerisasi reseptor. Perbedaan tersebut diduga mampu memberikan
penghambatan HER-2 yang lebih besar jika dibandingkan
dengan trastuzumab. Ini belum terbukti menjadi kasus, tetapi berdasarkan
studi klinis diindikasikan untuk pengobatan lini pertama dalam kombinasi
dengan trastuzumab dan docetaxel untuk kanker payudara metastatik
 HER-2-positif. Efek samping yang terlihat dalam uji klinis adalah diare
dan insiden toksisitas jantung yang serupa dengan trastuzumab. Ketika
digunakan dalam kombinasi dengan trastuzumab, tampaknya tidak
meningkatkan kejadian toksisitas jantung.

Inhibitor Tirosin Kinase

Ada lebih dari 100 jenis tirosin kinase yang ada di dalam tubuh. Inhibitor
tirosin kinase (TKI) juga disebut sebagai inhibitor molekul kecil. Masing-
masing obat berikut dikembangkan untuk memblokir beberapa atau tirosin
kinase tertentu.
 Imatinib
Imatinib adalah TKI pertama yang disetujui FDA dan dianggap
sebagai generasi pertama. Imatinib menghambat fosforilasi selama
proliferasi sel. Obat ini dirancang untuk memblokir breakpoint cluster
region tyrosine kinase (BCR-ABL) yang diproduksi oleh kromosom
Philadelphia yang terkait dengan CML dan ALL. Imatinib juga telah
menunjukkan aktivitas melawan tumor stroma gastrointestinal
(GIST) yang positif untuk c-kit (CD117). Imatinib biasanya ditoleransi
dengan baik, tetapi efek samping yang umum termasuk myelosupresi,
ruam, gangguan GI, edema, kelelahan, arthalgia, mialgia, dan sakit kepala.
Kardiotoksisitas kumulatif adalah efek samping yang serius tetapi jarang
terjadi oleh karena itu dianjurkan untuk memantau pasien dengan kondisi
jantung yang sudah ada sebelumnya. Banyak interaksi obat telah
dilaporkan untuk imatinib. Penginduksi CYP3A4, seperti rifampisin dan
St. John's wort,35,36 Ketoconazole, inhibitor CYP3A4, telah terbukti
menurunkan klirens imatinib hampir 30%. Imatinib juga dapat
meningkatkan paparan simvastatin, substrat CYP3A4. Ini adalah berbagai
contoh bagaimana interaksi obat-obat dapat terjadi dan betapa pentingnya
pemantauan reaksi ini bagi para profesional kesehatan.
 TKI BCR-ABL Generasi Lanjut
TKI BCR-ABL generasi lanjutan dikembangkan dalam upaya
mengatasi resistensi atau intoleransi terhadap imatinib. Agen-agen ini
lebih kuat daripada imatinib dan dapat mengatasi sebagian besar mutasi
BCR-ABL yang menyebabkan resistensi imatinib. Dasatinib dan nilotinib
adalah TKI generasi kedua yang berbagi situs pengikatan yang sama di
wilayah cluster BCR-ABL sebagai imatinib tetapi mempertahankan
aktivitas meskipun resistensi imatinib, dengan potensi yang lebih tinggi
daripada imatinib. Dasatinib juga menghambat SRC kinase, yang
merupakan tirosin kinase yang memediasi diferensiasi seluler, proliferasi,
dan kelangsungan hidup. Dasatinib dan nilotinib digunakan garis depan
dalam pengobatan CML dan CML dengan resistensi atau intoleransi
terhadap imatinib. Efek samping dasatinib dan nilotinib mirip dengan
imatinib dan termasuk myelosupresi, mual dan muntah, sakit kepala,
retensi cairan, dan hipokalsemia. Efusi pleura telah dilaporkan dengan
dasatinib dan imatinib tetapi tidak dengan nilotinib. Perpanjangan QT
dapat terjadi dengan dasatinib dan nilotinib. Kelainan pada
bilirubin tidak langsung telah dilaporkan dengan nilotinib.
Nilotinib adalah inhibitor kompetitif UGT1A1 in vitro, yang dapat
meningkatkan konsentrasi nilotinib. Dalam analisis farmakogenetik,
pasien dengan genotipe (TA)7/(TA)7 (UGT1A1* 28) memiliki
peningkatan bilirubin yang signifikan secara statistik dibandingkan
genotipe lainnya. Nilotinib harus diberikan dengan perut kosong atau 2
jam setelah makan. Bosutinib diindikasikan untuk pengobatan lini kedua
CML dalam kasus resistensi atau intoleransi terhadap terapi TKI
sebelumnya. KecualiT315I, Bosutinib mengatasi sebagian besar mutasi
domain BCR-ABL. Gangguan gastrointestinal dan ruam sering terjadi.
Bosutinib tampaknya memiliki profil efek samping yang lebih ringan
daripada TKI lainnya.
 Ponatinib adalah penghambat multikinase generasi ketiga dan satu-
satunya TKI generasi lanjut yang mengatasi T315I mutasi. Efek samping
serius yang dilaporkan termasuk trombosis, hepatotoksisitas (jarang) dan
kematian (jarang). Ini termasuk sebagai peringatan kotak hitam. Efek
samping yang kurang serius termasuk sakit perut, kulit kering, dan ruam.
 Ibrutinib dan Idelalisib
Dua penghambat molekul kecil yang menargetkan jalur reseptor sel
B baru-baru ini disetujui. Ibrutinib menghambat Bruton tirosin kinase dan
telah menunjukkan aktivitas pada limfoma sel mantel dan CLL. Idelalisib,
dalam kombinasi dengan rituximab, disetujui untuk CLL yang kambuh
dan menargetkan phosphatidylinositol-3-kinase (PI3-K), suatu lipid kinase
esensial. Efek samping yang terkait dengan agen ini adalah gangguan GI,
ruam, efek samping hematologi, kelelahan dan nyeri muskuloskeletal.
Idelalisib memiliki hepatotoksisitas, kolitis, pneumonitis, dan perforasi
usus sebagai peringatan kotak hitam.
 Inibitor Jalur Reseptor Faktor Pertumbuhan Epidermal (Erlotinib,
Afatinib, dan Lapatinib)
Pasien dengan keganasan (misalnya, kanker paru-paru non-sel
kecil atau NSCLC) di mana tumor memiliki mutasi pada ekson 19
dan/atau 21 pada jalur reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR)
kemungkinan akan merespons penghambat tirosin kinase EGFR seperti
erlotinib. Agen ini diyakini menghambat fosforilasi intraseluler dari
EGFR. Erlotinib sekitar 60% diserap setelah pemberian oral. Makanan
meningkatkan bioavailabilitas hingga hampir 100%, tetapi ini bervariasi,
dan para ahli merekomendasikan pemberian erlotinib saat perut kosong.
Erlotinib dieliminasi terutama oleh CYP3A4. Merokok meningkatkan
pembersihan erlotinib sebesar 24%, yang dapat menyebabkan kegagalan
pengobatan.Erlotinib digunakan dalam pengobatan NSCLC dan kanker
pankreas. Efek samping termasuk penyakit paru interstisial, ruam, diare,
anoreksia, pruritus, konjungtivitis, dan kulit kering. Sekali lagi, interaksi
obat yang signifikan telah didokumentasikan dengan penginduksi dan
 inhibitor CYP3A4. Afatinib adalah EGFR-TKI selektif oral yang disetujui
untuk pengobatan NSCLC metastatik pada pasien dengan penghapusan
EGFR ekson 19 atau mutasi substitusi ekson 21 (L858R). Itu diambil pada
waktu perut kosong dengan dosis 40 mg secara oral sekali sehari. Efek
samping serupa dengan yang dilaporkan dengan erlotinib.
Lapatinib menghambat domain kinase intraseluler dari EGFR dan
HER-2 dan telah terbukti mempertahankan aktivitas melawan sel kanker
payudara yang telah menjadi resisten terhadap trastuzumab. Lapatinib
diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan kanker payudara yang
tumornya mengekspresikan HER-2 secara fatal, interval QT yang
berkepanjangan dan torsades de pointes, kejadian hemoragik, kejadian
trombotik arteri, perforasi gastrointestinal, dan proteinuria.
 Regorafenib
Regorafenib adalah penghambat molekul kecil dari beberapa
kinase yang terikat membran dan intraseluler. Ini disetujui untuk
pengobatan kanker kolorektal metastatik pada pasien yang memiliki
sebelumnya telah menerima kemoterapi berbasis fluoropyrimidine-,
oxaliplatin-, dan irinotecan, terapi anti-VEGF, dan terapi anti-EGFR jika
KRAS tipe liar. Mekanisme aksi yang diusulkan adalah melalui
penghambatan reseptor endotel vaskular yang terlibat dalam angiogenesis.
Baru-baru ini disetujui untuk pengobatan tumor stroma gastrointestinal
yang sebelumnya telah diobati dengan imatinib mesylate dan sunitinib
malate. Efek GI, hipertensi, mukositis, infeksi, ruam, dan demam adalah
efek samping yang sering terjadi. Hepatoksisitas terdaftar sebagai
peringatan kotak hitam; oleh karena itu fungsi hati harus dipantau secara
ketat. Ini adalah agen yang diberikan secara oral yang diberikan untuk 21
hari pertama per siklus 28 hari dan harus diambil dengan sarapan rendah
lemak.
 Vemurafenib, Trametinib, Dabrafenib
Vemurafenib adalah inhibitor kuat dari mutasi BRAF dan
diindikasikan untuk pengobatan melanoma yang tidak dapat direseksi atau
 metastatik pada pasien dengan BRAFV600E mutasi seperti yang
ditentukan oleh tes yang disetujui FDA. Vemurafenib menghasilkan
tingkat peningkatan kelangsungan hidup secara keseluruhan dan bebas
perkembangan dalam percobaan fase III bila dibandingkan
dengan dacabarazine. Vemurafenib tidak diindikasikan untuk pasien
dengan tipe liarBRAF. Vemurafenib yang diberikan secara oral diberi
dosis 960 mg dua kali sehari tanpa memperhatikan makanan. Efek
samping yang umum termasuk artralgia, ruam, kelelahan, alopecia,
keratoacanthoma atau kanker sel skuamosa, fotosensitifitas, mual, dan
diare. Sekitar 40% pasien memerlukan modifikasi dosis karena efek
samping.
` Trametinib adalah inhibitor reversibel dari mitogen-activated
extracellular kinase (MEK)-1 dan MEK-2 yang juga aktif melawan BRAF
V600-bentuk mutasi BRAF kinase dalam sel melanoma. Ini diindikasikan
sebagai monoterapi dan dalam kombinasi dengan dabrafenib untuk
melanoma ganas yang tidak dapat direseksi atau metastasis. Hal ini tidak
diindikasikan pada pasien yang sebelumnya diobati dengan inhibitor
BRAF. Ruam, diare, dan limfedema sering dilaporkan. Kardiomiopati
(didefinisikan sebagai gagal jantung) dan perdarahan juga telah
dilaporkan.
Dabrafenib adalah inhibitor kinase yang memiliki aktivitas
melawan BRAF kinase. Ini diindikasikan untuk pengobatan melanoma
maligna yang tidak dapat direseksi atau metastasis sebagai monoterapi
pada pasien denganBRAF V600E mutasi atau dalam kombinasi dengan
trametinib pada pasien dengan BRAF V600E atau mutasi V600K. Efek
samping yang terkait dengan agen ini termasuk artralgia, alopecia, sakit
kepala, sindrom palmar-plantar erythrodysesthesia, peningkatan enzim
hati, pireksia, dan papiloma.
 Crizotinib dan Ceritinib
Crizotinib adalah inhibitor molekul kecil dari gen anaplastik
limfoma kinase (ALK) dan faktor pertumbuhan transisi epitel
 mesenchymal (c-MET). Agen yang tersedia secara oral ini disetujui untuk
pengobatan NSCLC stadium lanjut atau metastasis lokal yang positif ALK
(sekitar 2% -7% pasien NSCLC) seperti yang dideteksi oleh tes yang
disetujui FDA. Efek samping yang dilaporkan termasuk gejala
gastrointestinal ringan, edema, dan gangguan penglihatan, yang
digambarkan sebagai jejak cahaya yang mengikuti objek saat bergerak.
Ceritinib baru disetujui untuk pasien NSCLC ALK-positif yang telah
berkembang atau tidak toleran terhadap crizotinib. Ceritinib, yang telah
terbukti 20 kali lebih kuat daripada crizotinib dalam uji enzimatik,
terutama menargetkan ALK bersama dengan target tambahan, termasuk
reseptor faktor pertumbuhan seperti insulin 1 (IFG-1), reseptor insulin
(InsR), dan ROS1. Dibandingkan dengan crizotinib, ceritinib tidak
menghambat aktivitas kinase c-MET. Toksisitas GI dan peningkatan tes
fungsi hati adalah reaksi merugikan yang paling umum. Perubahan visual,
penyakit paru, dan perpanjangan QT juga terlihat dalam uji klinis.
 Vandetanib
Vandetanib adalah reseptor TKI yang tersedia secara oral yang
memblokir reseptor kinase VEGF dan EGF. Agen ini diindikasikan untuk
pengobatan kanker tiroid meduler simtomatik atau progresif pada pasien
dengan penyakit stadium lanjut atau metastasis lokal yang tidak dapat
direseksi. Efek samping yang umum termasuk diare, ruam, jerawat, mual,
hipertensi, sakit kepala, kelelahan, nafsu makan berkurang, dan sakit perut.

Terapi Hormon
Status reseptor hormonal pasien (misalnya, status reseptor estrogen
dan progesteron) dapat digunakan secara klinis sebagai indikator prognostik
dan dapat membantu memprediksi respons terhadap terapi hormonal. Terapi
hormonal atau endokrin telah menunjukkan aktivitas dalam pengobatan
kanker yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh kontrol hormonal gonad.
Perawatan hormonal baik memblokir atau menurunkan produksi hormon
endogen.
 Antiandrogen : Bicalutamide, Flutamide, dan Nilutamida
Antiandrogen memblokir reseptor androgen untuk menghambat
aksi testosteron dan dihidrotestosteron dalam sel kanker prostat.
Sayangnya, sel kanker prostat bisa menjadi hormon refrakter. Efek
samping yang umum dari agen ini adalah hot flashes, ginekomastia, dan
penurunan libido. Flutamide cenderung berhubungan dengan lebih banyak
diare dan membutuhkan pemberian tiga kali sehari, sedangkan
bicalutamide diberikan sekali sehari. Nilutamide dapat menyebabkan
pneumonia interstitial dan berhubungan dengan gangguan visual dari
adaptasi yang tertunda terhadap kegelapan.
 Antagonis Reseptor Androgen Murni: Enzalutamide
Enzalutamide adalah antagonis reseptor androgen (AR) yang
bekerja dengan menghambat secara kompetitif pengikatan androgen pada
reseptor androgen dan dengan menghambat translokasi nuklir reseptor
androgen dan perekrutan koaktivator kompleks ligan- reseptor. Agen ini
telah terbukti secara kompetitif menghambat pengikatan androgen pada
reseptor androgen dan menghambat translokasi nuklir reseptor androgen
dan interaksi dengan DNA. Enzalutamide diindikasikan untuk pengobatan
kanker prostat resisten pengebirian metastatik. Dosis oral adalah 160 mg
secara oral sekali sehari. Efek samping yang terkait dengan agen adalah
efek muskuloskeletal, hot flashes, diare, edema perifer, hipertensi, infeksi,
sakit kepala, kompresi sumsum tulang belakang, dan hematuria.
 Luteinizing Hormone – Melepaskan Hormon Agonis: Goserelin dan
Leuprolide
Awalnya, luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonis
meningkatkan kadar hormon luteinizing dan hormon perangsang folikel,
tetapi kadar testosteron dan estrogen menurun karena penghambatan
umpan balik negatif terus menerus. Efek samping utama adalah atrofi
testis, penurunan libido, ginekomastia, dan hot flashes. Goserelin
disuntikkan sebagai pelet di bawah kulit, oleh karena itu, injeksi lidokain
subkutan di sekitar tempat injeksi sebelum pemberian membantu
 mengurangi rasa sakit yang terkait dengan pemberian goserelin. Banyak
bentuk sediaan adalah tersedia untuk leuprolide dengan berbagai kekuatan
dan interval dosis. Antiandrogen dapat diberikan selama terapi awal untuk
mengurangi gejala kekambuhan tumor (misalnya, nyeri tulang dan
obstruksi saluran kemih).
 Luteinizing Hormone - Melepaskan Hormon Antagonis: Degarelix
Degarelix adalah antagonis reseptor gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) yang bekerja dengan mengikat reseptor GnRH hipofisis
secara reversibel, sehingga mengurangi pelepasan gonadotropin dan
akibatnya testosteron. Degarelix diindikasikan untuk pengobatan kanker
prostat stadium lanjut. Efek samping termasuk hot flashes, reaksi di tempat
suntikan, dan peningkatan enzim hati. Keuntungan degarelix dibandingkan
agonis LHRH adalah tidak adanya flare tumor.
 Abiraterone
Abiraterone adalah penghambat biosintesis androgen yang tersedia
secara oral yang menghambat 17α-hidroksilase/C17,20-lyase (CYP17),
yang diekspresikan dalam jaringan tumor testis, adrenal, dan prostat.
Abiraterone diindikasikan dalam kombinasi dengan prednison untuk
pengobatan kanker prostat resisten pengebirian metastatik yang telah
menerima kemoterapi sebelumnya yang mengandung docetaxel. Efek
samping termasuk pembengkakan sendi, hipokalemia, edema,
ketidaknyamanan otot, hot flashes, diare, infeksi saluran kemih, nokturia,
frekuensi kencing, dispepsia, batuk, hipertensi, dan aritmia. Pasien harus
dinasihati untuk minum obat oral dengan perut kosong karena makanan
meningkatkan penyerapan dan menghasilkan reaksi yang merugikan.
 Inhibitor Aromatase
Ada tiga inhibitor aromatase (AI) yang tersedia saat ini,
anastrozole, letrozole, dan exemestane. Anastrozole dan letrozole adalah
inhibitor aromatase nonsteroid selektif yang menurunkan kadar estrogen.
Anastrozole adalah pengobatan adjuvant standar wanita pascamenopause
dengan kanker payudara hormon-positif. Lama terapi biasanya 5 tahun;
 namun, ada bukti yang menunjukkan manfaat pengobatan jangka panjang
dalam situasi tertentu. Exemestane, senyawa steroid, adalah inaktivator
aromatase ireversibel yang mengikat enzim aromatase untuk
memblokir produksi estrogen dari androgen. Perbedaan aktivitas ini
tampaknya tidak diterjemahkan ke dalam hasil klinis yang lebih baik jika
dibandingkan dengan terapi AI lainnya. Jika dibandingkan dengan
tamoxifen, ada lebih sedikit kanker endometrium dan rahim, perdarahan
vagina, dan trombosis dengan terapi AI. Efek samping umum yang terkait
dengan terapi AI termasuk hot flashes dan artralgia. Efek samping yang
serius termasuk osteoporosis, kejadian terkait tulang, dan penyakit
kardiovaskular aterosklerotik. AI digunakan secara eksklusif untuk wanita
pascamenopause.
 Antiestrogen
Antiestrogen mengikat reseptor estrogen dan memblokir efek
estrogen pada jaringan. Ada dua kelas antiestrogen: modulator reseptor
estrogen selektif (SERM, tamoxifen, raloxifene) dan downregulator
reseptor estrogen selektif (SERD, Fulvestrant). SERD dikembangkan
dalam upaya untuk menghilangkan efek samping estrogenik yang tidak
diinginkan dari SERM. Tamoxifen digunakan untuk pengobatan kanker
payudara positif reseptor estrogen (ER) premenopause atau
pascamenopause reseptor hormon metastatik positif, sebagai adjuvant dan
pengobatan utama kanker payudara. kanker payudara, dan dalam
pencegahan kanker payudara pada wanita berisiko tinggi. Hal ini terkait
dengan penurunan yang signifikan dalam kekambuhan penyakit dan
kematian. Agen memiliki efek menguntungkan pada kepadatan tulang dan
profil lipid. Efek samping yang tidak diinginkan termasuk hot flashes,
retensi cairan, dan perubahan suasana hati. Trombosis, kanker
endometrium dan rahim, perubahan kornea, dan katarak adalah efek
samping berbahaya yang lebih sering terjadi dengan agen ini. Meskipun
jarang,
ada penyakit/tumor flare yang dapat terjadi selama inisiasi terapi pada
pasien kanker payudara metastatik dengan metastasis tulang. Karena
tamoxifen adalah substrat CYP3A4, penurunan kadar tamoxifen terjadi
dengan penggunaan St. John's wort dan rifampisin. Tamoxifen juga
merupakan substrat untuk CYP450 2D6, dan bukti menunjukkan bahwa
mereka yang CYP2D6*4/*4 mungkin memiliki respon yang lebih buruk
dan lebih toksisitas dengan tamoxifen. Skrining farmakogenomik rutin
pada pasien ini saat ini tidak direkomendasikan. Ada interaksi obat yang
signifikan dan interaksi obat-obat yang mempengaruhi enzim ini harus
dihindari jika memungkinkan.
Raloxifene adalah SERM lain dan digunakan untuk pengobatan
osteoporosis pada wanita pascamenopause dan merupakan agen
kemopreventif pilihan untuk pencegahan kanker payudara pada wanita
berisiko tinggi. Jika dibandingkan head to head dengan tamoxifen untuk
pencegahan kanker payudara, terbukti memiliki kemanjuran yang sama
dengan toksisitas yang lebih rendah. Raloxifene tidak dipelajari pada
wanita premenopause; oleh karena itu, tamoxifen masih merupakan agen
pencegahan pilihan pada wanita ini. Hot flashes, artralgia, dan edema
perifer sering terjadi dengan raloxifene, tetapi trombosis dan kanker
endometrium lebih jarang terjadi dibandingkan dengan tamoxifen.
Fulvestrant digunakan sebagai pengobatan lini kedua pada kanker
payudara metastatik reseptor hormon-positif, wanita pascamenopause
dengan perkembangan penyakit setelah terapi antiestrogen. Fulvestrant
diberikan sebagai injeksi intramuskular bulanan, yang mungkin menjadi
penghalang bagi beberapa pasien. Agen antiestrogen lain yang digunakan
dalam pengobatan kanker payudara termasuk toremifene (SERM) dan
megestrol asetat. Megestrol asetat dapat menyebabkan retensi cairan, hot
flashes, perdarahan dan bercak vagina, nyeri payudara, dan trombosis.
MASALAH ADMINISTRASI
 Pengeluaran darah
Salah satu masalah keamanan kemoterapi adalah ekstravasasi. Agen
antineoplastik yang menyebabkan kerusakan jaringan parah ketika mereka
keluar dari pembuluh darah disebut vesicants. Kerusakan jaringan mungkin
parah, dengan pengelupasan jaringan dan kehilangan mobilitas, tergantung
pada area ekstravasasi. Pasien perlu dididik untuk segera memberi tahu
perawat jika ada rasa sakit saat pemberian. Jika terjadi ekstravasasi vesicant,
injeksi harus dihentikan dan cairan disedot keluar dari tempat injeksi.
 Reaksi Hipersensitivitas
Reaksi hipersensitivitas pengobatan kanker bermasalah karena reaktivitas
silang antara agen dan keinginan untuk melanjutkan terapi aktif melawan
kanker. Untuk reaksi hipersensitivitas langsung yang terdokumentasi terhadap
agen tertentu, pemberian lebih lanjut dari agen dapat dicapai melalui
premedikasi ekstensif dengan antihistamin H1 dan H2 dan kortikost1eroid
da2n melalui penggunaan dosis yang meningkat dari agen penyebab yang
diberikan pada dosis seperseratus, sepersepuluh, dan keseimbangan dosis
(sehingga dosis total yang diberikan setara dengan dosis yang biasanya
ditentukan) diberikan lebih lama periode waktu. Perawatan ini harus
diberikan dalam lingkungan di mana resusitasi tersedia dalam keadaan darurat
medis.
 Keganasan Sekunder
Perawatan kemoterapi dan terapi radiasi dapat menyebabkan kanker di
kemudian hari; ini disebut sebagai kanker sekunder. Jenis kanker sekunder
yang paling umum adalah sindrom myelodysplastic, atau AML. Agen
antineoplastik yang paling sering dikaitkan dengan keganasan sekunder
adalah agen alkilasi, etoposida, teniposid, inhibitor topoisomerase, dan
antrasiklin. Meskipun risiko kanker sekunder sangat rendah, risiko tersebut
harus lebih besar daripada risiko kelangsungan hidup yang dihasilkan oleh
pengobatan keganasan primer. Karena keganasan sekunder mungkin tidak
terjadi selama beberapa tahun setelah pengobatan, pasien dengan
 kelangsungan hidup jangka pendek karena keganasan primer harus
mempertimbangkan manfaat kemoterapi yang lebih langsung. Terapi radiasi
jarang dapat menyebabkan tumor padat sebagai kanker sekunder beberapa
dekade setelah pengobatan.

KEAMANAN KEMOTERAPI
Salah satu laporan Institute of Medicine pertama, cabang kesehatan
National Academy of Sciences, dimulai dengan seorang pasien yang meninggal
karena overdosis kemoterapi; pasien tidak langsung mengidap kanker yang
mengancam jiwa, jadi kematiannya dipercepat oleh kesalahan pengobatan. Agen
kemoterapi dapat membahayakan pasien, tenaga kesehatan, dan lingkungan jika
tidak ditangani dengan benar.
Karena risiko toksisitas parah yang terkait dengan banyak agen
kemoterapi, tindakan pencegahan keamanan harus dilakukan untuk mencegah
kesalahan kemoterapi atau paparan kemoterapi yang tidak disengaja dari
profesional kesehatan atau pasien. The Oncology Nursing Society dan American
Society of Health- System Pharmacist memiliki informasi untuk membantu
penanganan agen kemoterapi yang aman.16 Peraturan nasional, negara bagian,
dan lokal mengenai pembuangan agen kemoterapi yang aman dan peralatan yang
digunakan untuk mengelolanya perlu dipatuhi untuk melindungi lingkungan.
Setiap organisasi harus memiliki keamanan kemoterapi pemeriksaan yang
dibangun ke dalam peresepan, persiapan, dan pemberian kemoterapi.16 Dosis
berdasarkan informasi spesifik pasien harus disertakan pada setiap pesanan
kemoterapi, apakah itu oral atau parenteral. Banyak rejimen kemoterapi disebut
dengan akronim (misalnya, AC, yaitu doxorubicin cyclophosphamide); ini
seharusnya tidak diperbolehkan sebagai satu-satunya referensi untuk obat- obatan
dalam peresepan kemoterapi. Juga, singkatan untuk nama agen kemoterapi harus
dihindari karena satu singkatan dapat mewakili dua entitas obat yang berbeda.
Untuk obat-obatan seperti doxorubicin dan liposomal doxorubicin, nama harus
ditulis dengan lengkap, dan dalam hal ini, penambahan nama merek dapat
membantu mencegah kesalahan.
 Tinggi dan berat yang diukur, bersama dengan luas permukaan tubuh
(BSA), jika berlaku, harus tersedia, bersama dengan dosis dalam miligram per
meter persegi atau kilogram, sehingga dosisnya dapat diperiksa. Jika rejimen
kemoterapi adalah infus kontinu 800 mg/ m2/hari selama 4 hari, fitur keamanan
tambahan adalah memasukkan dosis total 3200 mg untuk mencegah ambiguitas.
Dalam kasus di mana dokter ingin mengurangi dosis berdasarkan nilai
laboratorium atau efek samping, itu dianjurkan agar dokter memasukkan
informasi itu dengan pesanan sehingga semua orang mengerti apa dosis yang
benar untuk pasien itu. Dosis kemoterapi harus diperiksa untuk rute dan dosis
untuk menentukan bahwa dosis yang ditentukan sudah benar sesuai dengan
rejimen dan tidak melebihi pedoman dosis. Profesional kesehatan yang
memberikan kemoterapi harus memeriksa perhitungan dosis untuk berat badan
pasien atau BSA bersama dengan lima Rs pemberian obat
(yaitu, pasien yang tepat, obat yang benar, dosis yang benar, dan rute yang benar,
pada waktu yang tepat). Jika ada pertanyaan tentang dosis yang aman atau
pemberian agen kemoterapi yang aman, kemoterapi tidak boleh diberikan sampai
pertanyaan tersebut diselesaikan. Area kontroversi dengan dosis kemoterapi:
Berapa berat badan yang harus digunakan untuk pasien yang saat ini mengalami
obesitas tidak sehat? Berdasarkan pedoman praktik klinis yang diterbitkan oleh
American Society of Clinical Oncology, direkomendasikan bahwa dokter secara
rutin menggunakan berat badan aktual pasien obesitas, bukan berat badan ideal
atau pengukuran lainnya
.
KEMOTERAPI LISAN
Selama dekade terakhir, pemberian oral secara mandiri kemoterapi telah
meningkat karena ketersediaan oral, agen antikanker baru. Meskipun kemoterapi
oral memiliki banyak keuntungan, seperti kenyamanan bagi pasien, potensi
peningkatan kualitas hidup, dan penurunan biaya terkait pengobatan, itu juga
disertai dengan peningkatan risiko kesalahan pengobatan, kurang pemantauan
efek samping dan obat, suplemen makanan, obat bebas dan/atau interaksi
makanan dan paparan yang tidak disengaja dengan orang lain. Profesional
kesehatan memiliki peran penting dalam memastikan penanganan yang aman dari
agen antikanker mulut, dan harus dilatih dengan baik dan melakukan secara
kompeten dalam pedoman untuk penyimpanan, penanganan, dan pembuangan
agen oral.

KELANGSUNGAN KANKER
Sebagai deteksi dini kanker dan terapi yang efektif telah meningkat selama

beberapa tahun terakhir, jumlah penderita kanker telah meningkat. penderita

kanker menurut definisi, menurut Koalisi Nasional untuk Kelangsungan Hidup
Kanker, dimulai pada titik diagnosis. Diperkirakan dua dari setiap tiga orang
dengan kanker hidup setidaknya 5 tahun setelah diagnosis.Pada tahun 2005,
Institute of Medicine (IOM) merilis sebuah laporan, “Dari Pasien Kanker menjadi
Korban Kanker: Hilang dalam Masa Transisi,” yang menekankan bahwa
kurangnya panduan definitif di bidang ini dan mengidentifikasi bahwa
peningkatan upaya diperlukan untuk meningkatkan kesadaran. Selain menghadapi
risiko kekambuhan kanker, keganasan sekunder, dan peningkatan risiko
pengembangan kesehatan lainnya kondisi, penderita kanker sering menghadapi
tantangan fisik, emosional, keuangan, dan sosial sebagai akibat dari diagnosis dan
pengobatan kanker.48 Lembaga seperti American
Cancer Society (ACS), National Cancer Institute (NCI), Centers for Disease
Control (CDC), dan American Society of Clinical Oncology (ASCO) menerapkan
strategi untuk memenuhi kebutuhan individu-individu yang mengalami jangka
panjang efek jangka panjang dari kanker dan pengobatannya.

EVALUASI HASIL
Setelah diagnosis patologis kanker dibuat, pasien dapat dievaluasi oleh
ahli onkologi radiasi, ahli onkologi bedah, dan ahli onkologi medis. Pilihan untuk
pengobatan disajikan yang mungkin termasuk pembedahan, radiasi, bioterapi
kemoterapi, atau beberapa kombinasi dari modalitas ini. Tujuan pengobatan
bervariasi menurut kanker dan stadium penyakit. Misalnya, pasien yang memiliki
kanker ginjal metastatik dapat disajikan dengan beberapa pilihan. Mereka
mungkin memiliki kemungkinan penyembuhan dengan aldesleukin dosis tinggi
atau menerima terapi paliatif dengan sorafenib atau sunitinib, atau pasien dapat
menolak terapi apapun karena ketakutan akan toksisitas yang signifikan yang akan

menurunkan kualitas hidup. Dalam hal ini, jika status kinerja pasien buruk, seperti

status kinerja ECOG 3, maka pasien tidak akan menjadi kandidat untuk terapi
aldesleukin karena toksisitas yang signifikan atau bahkan kematian akibat
pengobatan. Pasien dengan status kinerja yang buruk akan menerima terapi
paliatif untuk mengontrol gejala penyakit untuk meningkatkan kualitas hidup di
akhir hayat. Untuk pasien dengan status kinerja yang buruk dan penyakit
metastasis yang luas, tidak ada pengobatan kanker yang tepat.