KOP SEKOLAH

Nomor : …………………. …………………, … ……………….. ……..

Lampiran : ………………….
Hal : Pensiun Batas Usia Penuh
a.n. …………………………………….
YTH.
Gubernur Provinsi ……………………

u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di ……………………………

Usul Pensiun Batas Usia Penuh

Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………….
Ijazah : …………………………………
Pangkat/ Gol. Ruang : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Unit Organisasi : ………………………………….
Surat Keputusan Terakhir : ………………………………….
Masa Kerja : ………………………………….
Diusulkan : ………………………………….
Mulai Pensiun : ………………………………….
Catatan Lain : …………………………………

Kepala Sekolah

………………………………………..
NIP. …………………………………