ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ………………. DENGAN …………………………………………

DI RUANG ………………. RS TK. III SLAMET RIYADI SURAKARTA

Tgl/Jam masuk RS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Registrasi :

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Pola Nutrisi
SebelumSakit SaatSakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

3. PolaEliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
PenggunaanPencahar
Keluhan
b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Jumlah Urine
Warna
Keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman…….cc a. Urine…. …cc Intake :……….cc
b. Makanan…….cc b. Feses…...…cc Output :………cc
c. IWL……....cc
Total :…………cc Total :………..cc Balance :…..……cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Sebelum Sakit Selam Sakit
 Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 :Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain danalat,
4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit :

9. Pola Seksualitas Reproduksi

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit

10. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum Sakit :

b. Selama Sakit
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
 4) Suhu :
Analisa :

2. Kepala
a. Bentuk Kepala :
b. Kulit Kepala :
c. Rambut :
Analisa:

3. Muka
a. Mata
 Palpebra :
 Konjungtiva :
 Sclera :
 Pupil :
 Diameter pupil ki/ka :
 Reflek terhadap cahaya ki/ka :
 Penggunaan alat bantu penglihatan :
b. Hidung :

c. Mulut :

d. Telinga :
e. Gigi :
Amalisa :

4. Leher :

Analisa :

5. Dada (Thorax)
 a. Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
Analisa :

b. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
Analisa:
6. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Analisa :

7. Genitalia :
 Analisa :

8. Rektum :

Analisa

9. Ektremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
 ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Perabaan akral :
 Pitting edema :

Analisa

b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri :
 ROM kanan dan kiri :
 Perubahan bentuk tulang :
 Perabaan akral :
 Pitting edema :

Analisa :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Jenis
Hari/tanggal/jam Nilai Norml Hasil Keterangan Hasil
pemerksaan

VI. TERAPI MEDIS

Hari/
Golongan & Fungsi &
Tanggal/ JenisTerapi Dosis
Kandungan Farmakologi
Jam
ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : DiagnosaMedis :

No Hari/Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symptom

VII. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : DiagnosaMedis :

No Hari/Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symptom

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

IX . RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No Tujuan dan criteriahasil Intervensi

 Dx

X. IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : DiagnosaMedis :

Hari/ No Dx Implementasi Respon Ttd

 Tgl/ja
m

XI. EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : DiagnosaMedis :
N
Hari/
o Evaluasi Ttd
Tgl/Jam
Dx