IGTKI-PGRI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Komplek Perum Graha Winaya Jl. Raya Singaparna Desa Cintaraja
Kec.Singaparna Kab. Tasikmalaya Telp (0265)2550282 e-mail:pgri.kabupatentasikmalaya@yahoo.com
NAMA : 1.
2.
3.
4.
NO PESERTA : ……………………………………………………………
UTUSAN WILAYAH : ……………………………………………………………
JUDUL TARI :…………………………………………………………….
……………………………………
.
……………………………………………………………………..................
NAMA : ……………………………………………………………
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………
NO PESERTA : ……………………………………………………………
UTUSAN PC : ……………………………………………………………
ASAL TK :…………………………………………………………….