YAYASAN BORNEO LESTARI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

BORNEO LESTARI
Jl. Kelapa Sawit 8 Bumi Berkat Telp. (0511) 4783717 Kel. Sei. Besar Kec. Banjarbaru Selatan Kode Pos 70714
www.stikesborneolestari.ac.id. Email : kontak@stikesborneolestari.ac.id

SURAT KESANGGUPAN MEMBAYAR

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………............

No. Peserta : ………………………………………………………………………………………………………………………….

TTL : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………….

JalurPenerimaan : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Program StudiPilihan : S1 Farmasi/ Profesi Apoteker/ D3 Farmasi/ D3 Analis Kesehatan/

S1 Adm. Rumah Sakit/ S1 Gizi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa STIKES
Borneo Lestari, saya bersedia membayar seluruh biaya perkuliahan sampai dengan selesai dengan rincian
sebagai berikut :

1. Sumbangan Pengembangan Sarana Pendidikan Rp .....................................................................

2. SPP semester 1 TA. 2021/2022 Rp.........................................................................
3. Biaya Praktikum Semester 1 Rp. ....................................................................
4. Biaya SKS** Rp. ....................................................................
5. Perlengkapan Penunjang Rp. .....................................................................
Jumlah Rp. .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Apabila saya telah dinyatakan lulus, saya bersedia membayar biaya yang telah ditetapkan oleh STIKES
Borneo Lestari.
b. Saya akan membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal pembayaran yang telah ditetapkan oleh
STIKES Borneo Lestari.
c. Apabila saya telah membayar dan dikemudian hari mengundurkan diri dikarenakan lulus pada PTN,
dengan menunjukkan surat bukti kelulusan dari PTN tersebut. Maka saya bersedia untuk dikembalikan
semua biaya yang dibayarkan terkecuali biaya Perlengkapan Penunjang.
d. Apabila saya telah membayar serta telah mengikuti perkuliahan, namun mengundurkan diri maka saya
bersedia untuk tidak dikembalikan biaya yang telah dibayarkan.
e. Apabila saya mengundurkan diri sebelum dimulai perkuliahan, maka biaya yang bisa dikembalikan
adalah biaya pembayaran SPP dan SKS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas kesadaran dan penuh tanggung
jawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

…………………., ..............................................
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000,-