2.1.

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Keperawatan

Biodata Pasien Biodata Penanggung Jawab

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kel. : Jenis kel. :
Alamat : Alamat :
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama: Biasanya pasien merasakan nyeri pada telinga kanan, perasaan tidak
enak pada telinga, pendengaran berkurang, ketika membersihkan telinga keluar cairan
berbau busuk.
b. Riwayat penyakit sekarang: pasien mengatakan Tanyakan sejak kapan keluhan
dirasakan, apakah tiba-tiba atau perlahan-lahan, sejauh mana keluhan dirasakan, apa
yang memperberat dan memperingan keluhan dan apa usaha yang telah dilakukan
untuk mengurangi keluhan.
c. Riwayat penyakit dahulu: Tanyakan pada klien dan keluarganya ; apakah klien dahulu
pernah menderita sakit seperti ini, apakah sebelumnya pernah menderita penyakit lain,
seperti panas tinggi, kejang, apakah klien sering mengorek-ngorek telinga dengan jepit
rambut atau cutton buds sehingga terjadi trauma, apakah klien sering berenang.
d. Riwayat kesehatan keluarga: - Apakah ada diantara anggota keluarga klien yang
menderita penyakit seperti klien saat ini dan apakah keluarga pernah menderita
penyakit DM.
 Genogram
 Dengan siapa tinggal dan berapa jumlah anggota keluarga?
 Apakah ada yang menderita penyakit serupa
 Apakah ada yang menderita penyakit menular dan menurun?
 Bagaimana efek bagi keluarga bila ada salah satu anggota keluarga yang sakit?
Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
 Merokok?Alkohol?
 Pemeriksaan kesehatan rutin?
  Pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya saat ini
 Persepsi pasien tentang berat ringannya e. Persepsi tentang tingkat kesembuhan
2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain, 3 = Bantuan peralatan
dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di Tempat Tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan Rumah

3. Pola istirahat dan tidur

 Pola istirahat dan tidur
 Waktu tidur, lama, kualitas (sering terbangun
 Insomnia, somnambulism?
4. Pola nutrisi metabolik
 Pola kebiasaan makan
 Makanan yang disukai dan tidak disukai
 Adakah suplemen yang dikonsumsi
  Jumlah makan, minum yang masuk
 Adakah nyeri telan
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir naik / turun
 Diet khusus / makanan pantangan, nafsu makan, mual muntah, kesulitan menelan
5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan, ada/tidak darah, penggunaan obat pencahar)
 Kebiasaan BAK (frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK : disuria, nokturia,
inkontinensia )
6. Pola kognitif dan perceptual
 Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)
 Fungsi panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa ),
menggunakan alat bantu ?
 Kemampuan bicara d. Kemampuan membaca
7. Pola konsep diri
 Bagaimana klien memandang dirinya
 Hal-hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?
 Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada pada
dirinya?
 Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik?
8. Pola koping
 Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
 Takut terhadap kekerasan
 Pandangan terhadap masa depan
 Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
9. Pola seksual-reproduksi
 Masalah menstruasi
 Papsmear terakhir
 Perawatan payudara setiap bulan
 Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
  Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
10. Pola peran berhubungan
 Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
 Apakah klien punya teman dekat
 Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
 Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien?
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Apakah klien menganut suatu agama?
 Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan penciptan-Nya?
 Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah?
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
 Kesadaran
 Kondisi pasien secara umum
 Tanda-tanda vital
 Pertumbuhan fisik : TB, BB, postur tubuh
 Keadaan kulit : warna, turgor, kelembaban, edema, kelainan
2. Pemeriksaan Secara Sistemik

Kepala 1. Bentuk dan ukuran kepala, pertumbuhan rambut, kulit

kepala
2. Mata (fungsi penglihatan, pupil, refleks, sklera,
konjungtiva, kebersihan, penggunaan alat bantu)
3. Telinga (fungsi pendengaran, bentuk, kebersihan, sekret,
nyeri telinga)
 Inspeksi Inspeksi liang telinga, perhatikan adanya
cairan atau bau, pembengkakan pada MAE, warna
kulit telinga, apakah terdapat benda asing,
peradangan, tumor.
 Inspeksi dapat menggunakan alat otoskopik (untuk
melihat MAE sampai ke membran timpany). Apakah
 suhu tubuh klien meningkat.
 Palpasi Lakukan penekanan ringan pada daun telinga,
jika terjadi respon nyeri dari klien, maka dapat
dipastikan klien menderita otitis eksterna
sirkumskripta
4. Hidung (fungsi penghidu, keadaan lubang hidung, sekret,
nyeri sinus, polip)
5. Mulut (kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa,
warna lidah, keadaan gigi, bau nafas, dahak)
Leher Bentuk, gerakan, peningkatan JVP, pembesaran tyroid,
kelenjar getah bening, tonsil, nyeri waktu menelan
Dada : paru dan PARU:
jantung  Inspeks : Bentuk dada, kelainan bentuk dada, retraksi
dada, jenis pernafasan, pergerakan, keadaan kulit dada,
kecepatan, kedalaman.
 Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri
tekan, massa, taktil fremitus
 Perkusi : bunyi paru
 Auskultasi : suara paru
JANTUNG:
 Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
 Palpasi : point of maxsimum impuls, pulsasi aorta
 Perkusi : batas jantung
 Auskultasi : bunyi jantung ( S1, S2, mur-mur)
PAYUDARA :
Kesimetrisan, luka, hiperpigmentasi, pengeluaran, massa dll.
Abdomen  Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll
 Auskultasi : frekuensi peristaltik usus
 Perkusi : adanya udara, cairan, organ
 Palpasi : adanya massa, kekenyalan, ukuran organ, nyeri
tekan
Genetalia Terpasang alat bantu, kelainan genetalia, kebersihan
 Anus dan Rektum Pembesaran vena/hemorroid, atresia ani, peradangan, tumor.
Ektremitas  Atas
kelengkapan anggota gerak, kelainan jari : sindaktili,
polidaktili, tonus otot, kesimetrisan gerak, kekuatan otot,
koordinasi, pergerakan sendi bahu, siku, pergelangan
tangan, jari-jari, terpasang infus
 Bawah
kelengkapan anggota gerak, adanya edema perifer,
kekuatan otot, bentuk kaki, varices, kekuatan ott,
koordinasi, pergerakan panggul, lutut, pergelangan kaki
dan jari-jari.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut yang berhubungan dengan agen biologis ; peradangan.
2. Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan liang telinga terasa
tertutup karena respon inflamasi atau peradangan dan adanya jamur.
3. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi
4. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi, edema, dan pembengkakan karena
bakteri atau jamur
5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
C. Kriteria Hasil (SLKI) dan Intervensi (SIKI)

No Dx. SLKI SIKI

Keperawatan
1 Nyeri Akut yang Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan, diharapkan Observasi
dengan agen tingkat nyeri menurun dan  Identifikasi lokasi,
biologis ; kontrol nyeri meningkat karakteristik durasi,
peradangan dengan kriteri hasil : frekuensi, kualitas,
 Tidak mengeluh nyeri intensitas nyeri
 Tidak meringis  Identifikasi skala nyeri
 Tidak bersikap protektif  Identifikasi respons nyeri
 Tidak gelisah non verbal
 Kesulitan tidur menurun  Identifikasi faktor yang
 Frekuensi nadi membaik memperberat dan

 Melaporkan nyeri terkontrol memperingan nyeri

 Kemampuan mengenali  Identifikasi pengetahuan

onset nyeri meningkat dan keyakinan tentang

 Kemampuan mengenali nyeri

penyebab nyeri meningkat  Identifikasi pengaruh

 Kemampuan menggunakan budaya terhadap respon

teknik nonfarmakologis nyeri

meningkat  Identifikasi pengaruh

nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat dingin,
terapi bermain
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
 pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Minimalisasi Rangsangan
persepsi sensori keperawatan, diharapkan
Observasi
pendengaran gangguan persepsi sensori
berhubungan membaik dengan kriteria
 Periksa status mental,
dengan liang hasil :
status sensori, dan tingkat
telinga terasa  Fungsi sensori
kenyamanan (mis. nyeri,
tertutup karena  Ketajaman pendengaran kelelahan)
respon inflamasi sedang
atau peradangan
 dan adanya
Terapeutik
jamur.

 Diskusikan tingkat
toleransi terhadap beban
sensori
 Batasi stimulus
lingkungan
 Jadwalkan aktivitas harian
dan waktu istirahat
 Kombinasikan
prosedur/tindakan dalam
satu waktu, sesuai
kebutuhan

Edukasi

 Ajarkan untuk tidak

membersihkan telingan
dengan katembat atau
benda asing lainnya

Kolaborasi

 Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan
 Kolaborasi pemberian
obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus
3 Defisiensi Edukasi Perilaku Upaya
Memenuhi kebutuhan
Pengetahuan Kesehatan
informasi klien
berhubungan Observasi
dengan • Identifikasi kesiapan dan
Kriteria Hasil:
kurangnya kemampuan menerima
Menyatakan pemahaman
pajanan informasi Terapeutik
kondisi dan pengobatan,
informasi • Sediakan materi dan
melakukan prosedur dengan
media pendidikan
benar dam alasan tindakan.
kesehatan
• Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
• Berikan kesempatan
untuk bertanya Gunakan
variasi mode
pembelajaran
• Gunakan pendekatan
promosi kesehatan
dengan memperhatikan
pengaruh dan hambatan
dari lingkungan, sosial
serta budaya.
• Berikan pujian dan
dukungan terhadap usaha
positif dan
pencapaiannya
Edukasi
• Jelaskan penanganan
masalah kesehatan
• Informasikan sumber
yang tepat yang tersedia
di masyarakat
• Anjurkan menggunakan
fasilitas kesehatan
 • Anjurkan menentukan
perilaku spesifik yang
akan diubah (mis.
keinginan mengunjungi
fasilitas kesehatan)
• Ajarkan mengidentifikasi
tujuan yang akan dicapai
• Ajarkan program
kesehatan dalam
kehidupan sehari hari
4 Hipertermi Termoregulasi Setelah Intervensi Utama
berhubungan dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Hipertermia :
dengan respon selama 3 x 24 jam diharapkan  Monitor suhu tubuh
inflamasi, termoregulasi membaik,  Sediakan lingkungan yang
edema, dan dengan kriteria hasil : dingin.
pembengkakan  Menggigil menurun.  Longgarkan atau lepaskan
karena bakteri  Kulit merah menurun. pakaian.
atau jamur  Pucat menurun.  Basahi dan kipasi
 Suhu tubuh membaik. permukaan tubuh .
 Suhu kulit membaik.  Berikan cairan oral.
 Tekanan darah membaik.  Anjurkan tirah baring.
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena.
Regulasi Temperatur :
 Monitor tekanan darah,
frekuensi pernafasan dan
nadi.
 Monitor suhu tubuh anak
tiap dua jam, jika perlu.
 Monitor warna dan suhu

5 Ansietas Menurunkan stress emosional,
berhubungan ketakutan dan depresi,
dengan kurang penenmaan pembedahan dan
pengetahuan pemahaman instruksi.
tentang penyakit Kriteria Hasil :
Mengucapkan pemahaman
mengenai informasi.
kulit.
 Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat.
 Kolaborasi pemberan
antipiretik, jika perlu
Reduksi Anxietas
Observasi
• Identifikasi saat tingkat
anxietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stressor)
• Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
• Monitor tanda anxietas
(verbal dan non verbal)

Terapeutik

• Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
• Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan ,
jika memungkinkan
• Pahami situasi yang
membuat anxietas
• Dengarkan dengan penuh
perhatian
• Gunakan pedekatan yang
tenang dan meyakinkan
• Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
• Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang

Edukasi

• Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
• Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
• Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
• Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
• Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
• Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
• Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
 • Latih teknik relaksasi

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat anti anxietas, jika
perlu

D. Evaluasi

No Dx. Keperawatan Evaluasi

1 Nyeri Akut yang S: klien mengatakan tingkat nyeri menurun dan hilang
berhubungan dengan O : klien tampak tidak menunjukkan tanda-tanda merasa
agen biologis ; nyeri baik verbal maupun non verbal
peradangan. A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 Gangguan persepsi S : Klien mengatakan sudah mulai bisa tidur dengan
sensori pendengaran tenang dan pendengaran klien membaik
berhubungan dengan O : Klien tampak sudah bias mendengar dengan baik
liang telinga terasa dan tidak tampak nyeri yang dirasakan klien
tertutup karena respon A : Masalah teratasi
inflamasi atau P : Intervensi dihentikan
peradangan dan adanya
jamur.
3 Defisiensi Pengetahuan S : Klien mengatakan sudah mengetahui tentang
berhubungan dengan penyakitnya
kurangnya pajanan O : Klien tampak paham mengenai penyakit dan
informasi penyebab terkena penyakit tersebut
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
4 Hipertermi S: Pasien merasa tidak demam lagi.
berhubungan dengan O : TTV normal
respon inflamasi, A : Masalah teratasi
edema, dan P : Intervensi dihentikan
 pembengkakan karena
bakteri atau jamur
5 Ansietas berhubungan S :pasien mengatakan : ansietasnya berkurang setelah
dengan kurang mengungkapkan perasaannya, pasien merasa tenang,
pengetahuan tentang mampu mengidentifikasi situasi yang mencetuskan
penyakit ansietas.
O : klien tampak tenang, mau mengungkapkan perasaan
ansietasnya.
A : pengkajian dilanjutkan, ansietas pasien berkurang
setelah bercakap-cakap, ekspresi wajah tampak tenang
P :intervensi dilanjutkan.