BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 STDs
2.1.1 Konsep Dasar
1. Defenisi
STDs merupakan singkatan dari sexually transmitted disease atau dikenal dengan penyakit
menular seksual (PMS). Penyakit ini umumnya diperoleh melalui kontak atau hubungan
seksual yang tidak aman. Organisme baik itu bakteri, virus, atau parasit yang menyebabkan
penyakit menular seksual dapat berpindah dari orang ke orang melalui darah, air mani, atau
vagina, dan cairan tubuh lainnya. Kadang-kadang infeksi ini dapat ditularkan secara
nonseksual, seperti dari ibu ke bayi selama kehamilan atau persalinan, atau melalui transfusi
darah atau jarum suntik bersama. Dapat disimpulkan bahwa pengertian dari Penyakit
Menular Seksual ini adalah terjadinya infeksi yang menimbulkan penyakit-penyakit akibat
berhubungan seksusal secara tidak aman.

PMS tidak selalu menimbulkan gejala. Ada kemungkinan tertular penyakit menular seksual
dari orang-orang yang tampak sangat sehat dan bahkan mungkin tidak tahu bahwa mereka
terinfeksi.

2. Etiologi

Secara umum faktor penyebab terjadinya infeksi pada penyakit menular seksual yaitu bakteri,
jamur, virus, atau parasite.

Menurut Handsfield (20001) dalam Chiuman (2009), penyakit menular seksual dapat
diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya, yaitu:

a. Dari golongan bakteri, diantaranya Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum,

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella
vaginalis, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Streptococcus group B,
Mobiluncus sp.
b. Dari golongan protozoa, diantaranya Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia.
 c. Dari golongan virus, diantaranya Human Immunodeficiency Virus (tipe 1 dan 2),
Herpes Simplex Virus (tipe 1 dan 2), Human papilloma Virus, Cytomegalovirus,
Epstein-barr virus, Mollluscum contagiosum virus.
d. Dari golongan ektoparasit, diantaranya Phthirus pubis dan Sarcoptes scabei.
3. Patofisiologi

Penyakit menular seksual dapat disebabkan dari berbagai hal terutama kurangnya
pengetahuan. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI, 2012),
pengetahuan remaja (pria dan wanita umur 15-24 tahun) tentang penyakit menular seksual
masih rendah dimana 35% wanita dan 19% pria mengetahui gonorrhea, 14% wanita dan 4%
pria mengetahui genital herpes, sedangkan pengetahuan mengenai condylomata, chancroid,
chlamydia, candida, dan jenis IMS lain yang tergolong sangat rendah (dibawah 1%).

Selain itu, hubungan seks pertama kali yang terlalu muda akan meningkatkan resiko
terinfeksi PMS. Perilaku remaja yang rentan terhadap PMS meliputi: terlalu dini melakukan
hubungan seks, tidak konsisten memakai kondom, melakukan aktifitas seks tanpa
perlindungan, berhubungan seks dengan pasangan yang beresiko atau berganti-ganti
pasangan.

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis PMS biasanya tergantung dari jenisnya masing-masing. Namun secara
umum tanda dan gejala dari penyakit menular seksual yaitu:

 Keluar cairan/keputihan yang tidak normal dari vagina atau penis. Pada wanita,
terjadi peningkatan keputihan, warnanya bisa menjadi lebih putih, kekuningan,
kehijauan, atau kemerah mudaan dan memiliki bau yang tidak sedap serta berlendir.
 Pada pria, rasa panas seperti terbakar atau sakit selama atau setelah kencing, biasanya
disebabkan oleh PMS. Pada wanita, beberapa gejala dapat disebabkan oleh PMS tapi
juga disebabkan oleh infeksi kandung kemih yang tidak ditularkan melalui hubungan
seksual.
 Luka terbuka dan atau luka basah disekitar alat kelamin atau mulut. Luka tersebut
dapat terasa sakit atau tidak.
 Tonjolan kecil-kecil (papules) disekitar alat kelamin
  Kemerahan di sekitar alat kelamin
 Pada pria, rasa sakit atau kemerahan terjadi pada kantung zakar
 Rasa sakit diperut bagian bawah yang muncul dan hilang, dan tidak berhubungan
dengan menstruasi.
 Bercak darah setelah hubungan seksual
 Anus gatal atau iritasi
 Pembengkakan kelenjar getah bening di selangkangan
 Nyeri di paha atau perut lebih rendah
 Pendarahan pada vagina
 Nyeri atau pembengkakan testis
 Pembengkakan atau kemerahan dari vagina
 Nyeri seks
 Perubahan pada kulit di sekitar kemaluan
 Terasa sakit pada daerah pinggul (wanita)
5. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan untuk penyakit menular seksual menurut PERDOSKI (2018), yaitu:
a. Pemeriksaan pap smear, atau anoskopi. Pemeriksaan ini digunakan untuk
menyingkirkan adanya infeksi virus Human Papiloma (VPH) dan virus ini
dapat menyerang laki-laki maupun perempuan.
b. Mengambil sedikit cairan dari daerah kelamin, urethra, atau anus. Lalu
menguji sampel tersebut untuk memastikan adanya infeksi Gonore dan
Chlamydia.
c. Bila ada luka di sekitar area genital, ambil sampel darah dan sampel cairan
dari area luka. Lalu menguji sampel tersebut juga dilakukan untuk
menyingkirkan adanya infeksi Syphilis dan Herpes kelamin.

Pemeriksaan laboratorium lainnya yang dilakukan untuk mengetahui apakah

terinfeksi penyakit menular seksual atau tidak diantaranya:

1. Tes darah lengkap

2. Tes urine lengkap
3. Anti HIV
 4. VDRL
5. TPHA
6. Kultur lendir / swab organ intim
7. Parasitology = trikomonas
8. Tes TORCH = IgG dan IgM herpes simplek
6. Penatalaksaan medis
Menurut WHO (2003), penatalaksanaan pasien infeksi menular seksual terdiri dari dua
cara, bisa dengan penanganan berdasarkan kasus (case management) ataupun penanganan
berdasarkan sindrom (syndrome management). Penanganan berdassarkan kasus yang
efektif tidak hanya berupa pemberian antimikroba untuk menyembuhkan dan mengurangi
infektifitas mikroba, tetapi juga diberikan perawatan kesehatan reproduksi yang
komprehensif. Sedangkan penanganan berdasarkan sindrom didasarkan pada identifikasi
dari sekelompok tanda dan gejala yang konsisten, dan penyediaan pengobatan untuk
mikroba tertentu yang menimbulkan sindrom.
Penanganan infeksi menular seksual yang ideal adalah penanganan berdasarkan
mikroorganisme penyebabnya. Namun, dalam kenyataannya penderita infeksi menular
seksual selalu diberi pengobatan secara empiris.
Antibiotika untuk pengobatan PMS atau IMS adalah:
1. Pengobatan gonore: penisilin, ampisilin, amoksisilin, seftriakson, spektinomisin,
tiamfenikol, dan kanamisin. (Daili, 2007)
2. Pengobatan sifilis: penisilin, sefalosporin, termasuk sefaloridin, tetrasiklin,
eritromisin, dan kloramfenikol. (Hutapea, 2001)
3. Pengobatan herpes genital: asiklovir, famsiklovir, valasiklovir. (Wells et al, 2003)
4. Pengobatan klamidia: azithromisin, doksisiklin, eritromisin. (Wells et al, 2003)
5. Pengobatan trikomoniasis: metronidazole. (Wells et al, 2003)

7. Komplikasi

Suatu studi epidemiologi menggambarkan bahwa pasien dengan infeksi menular seksual lebih
rentan terhadap HIV. Infeksi menular seksual diimplikasikan sebagai faktor yang memfasilitasi
penyebaran HIV (WHO, 2004). Jika tidak ditangani dengan serius, penyakit menular seksual
dapat menyebabkan:
  Peradangan pada mata
 Radang sendi
 Nyeri panggul
 Radang panggul
 Penyakit jantung
 Kanker serviks
 Kanker anus
 Abses anus

Penyakit menular seksual juga dapat menyebabkan komplikasi pada kehamilan. Beberapa
penyakit menular seksual seperti gonore, chlamydia, HIV, dan sifilis dapat menular dari ibu
hamil ke janinnya selama kehamilan atau saat persalinan. Kondisi ini dapat memicu keguguran
dan gangguan kesehatan atau cacat lahir pada bayi.

8. Prognosis

Dalam kasus yang jarang terjadi, PMS tidak dapat diobati bahkan bisa berakibat fatal.
Untungnya sebagian besar PMS dapat diobati dan dalam beberapa kasus mereka dapat
disembuhkan sepenuhnya. Dalam kasus lain, pengobatan dini dan efektif dapat membantu
meringakan gejala, menurunkan resiko komplikasi, dan melindungi pasangan seksual.

Lebih dari 30 bakteri, virus, dan parasit yang berbeda diketahui ditularkan melalui kontak
seksual. Delapan dari patogen ini terkait dengan insiden terbesar penyakit menular seksual. Dari
8 infeksi ini, 4 saat ini dapat disembuhkan: sifilis, gonore, klamidia, dan trikomoniasis. Empat
lainnya adalah infeksi virus yang tidak dapat disembuhkan: hepatitis B, virus herpes simpleks
(HSV atau herpes), HIV, dan human papillomavirus (HPV). Gejala atau penyakit akibat infeksi
virus yang tidak dapat disembuhkan dapat dikurangi atau dimodifikasi melalui pengobatan.

Penyakit menular seksual (PMS) atau infeksi menular seksual (IMS) memiliki dampak besar
pada kesehatan seksual dan reproduksi di seluruh dunia. Lebih dari 1 juta IMS didapat setiap
hari. Pada tahun 2016, WHO memperkirakan 376 juta infeksi baru dengan 1 dari 4 IMS:
klamidia, gonore, sifilis, dan trikomoniasis. Lebih dari 500 juta orang hidup dengan infeksi HSV
(herpes) genital dan diperkirakan 300 juta wanita memiliki infeksi HPV, penyebab utama kanker
serviks. Diperkirakan 240 juta orang hidup dengan hepatitis B kronis secara global.
Pada umumnya prognosis penyakit menular seksual memiliki variasi, tergantung dari organ dan
tingkat kekambuhannya, salah satunya yaitu herpes genital. Mayoritas kasus infeksi HSV
bersifat asimtomatik, sekitar 74% pada kasus HSV 1 dan 63% pada kasus HSV 2. Tingkat
keparahan manifestasi klinik yang muncul bergantung keberadaan antibodi terhadap virus HSV
1. Virus HSV akan berada pada kondisi dorman di dalam tubuh pasien dan memungkinkan untuk
reaktivasi secara kronis dengan frekuensi bervariasi. Umumnya reaktivasi HSV 1 terjadi 0-1 kali
dalam setahun sedangkan HSV 2 sebanyak 4-5 kali dalam setahun.

Pada kasus ensefalitis herpes simpleks ketepatan dan kecepatan pemberian terapi mempengaruhi
prognosis. Pada pasien yang tidak tertangani, 70% mengalami kematian. Hal ini serupa dengan
neonatus ensefalitis herpes simpleks, 85% kasus ini berujung kepada kematian.

Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian
1) Identitas, mencakup nama pasien, alamat pasien, umur pasien, jenis kelamin, agama,
tanggal masuk rumah sakit penting untuk dikaji untuk melihat perkembangan dari
pengobatan, penanggung jawab pasien agar pengobatan dapat dilakukan dengan
persetujuan dari pihak pasien dan keluarga.
2) Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Apakah ada gejala: keputihan tidak biasa jumlah banyak atau terus keluar warna,
tidak biasa, rasa gatal, bau busuk amis atau asam. Apakah nyeri saat BAK, apakah
keluar nanah (abses) dari alat kelamin, apakah ada pembengkakan kelenjar lipat
paha, nyeri perut bagian bawah, apakah ada daging atau kutil pada alat kelamin,
gangguan menstruasi, dan kapan terjadi haid terakhir.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau
riwayat penyakit lain yang bersifat genetis maupun tidak. Apakah ada anggota
keluarga yang juga pernah terkena penyakit menular seksual sebelumnya atau
penyakit degeneratif yang kronis.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien,
apakah klien ada riwayat terkena penyakit menular seksual. Faktor resiko (pasien
sendiri bukan pasangannya) lebih dari satu pasangan seksual dalam satu bulan
terakhir, hubungan seksual dengan pekerja seks dalam satu bulan terakhir,
mengalami 1 atau lebih episode PMS dalam 1 tahun terakhir, pekerjaan suami
beresiko tinggi.
3) Pemeriksaan fisik
a. Sistem integument
b. Kulit: biasanya terdapat lesi. Berupa papula, macula, postula.
c. Kepala: biasanya terdapat nyeri kepala
d. Mata: biasanya pada sifilis kongenital terdapat kelainan pada mata (konjungtivitis)
e. Hidung: dapat merusak tulang rawan pada hidung dan palatum.
f. Telinga: dapat menyebabkan ketulian.
g. Mulut: pada sifilis kongenital, gigi Hutchinson (incisivus I atas kanan dan kiri
bentuknya seperti obeng)
h. Leher: biasanya terdapat nyeri leher
i. Sistem pernafasan: kelelahan terus menerus, kaku kuduk, malaise. Tanda (kelemahan,
perubahan tanda-tanda vital)
j. Sistem kardiovaskuler: kemungkinan adanya hipertensi, arteriosclerosis, dan penyakit
jantung reumatik sebelumnya.
k. Sistem pencernaan: biasanya terjadi anorexia pada stadium
l. Sistem musculoskeleteal: pada neurosifilis terjadi athaxia
m. Sistem perkemihan: penurunan berkemih, nyeri pada saat kecing, kencing keluar
nanah. Tanda: kencing bercampur nanah, nyeri pada saat kencing
n. Sistem reproduksi: kutil didaerah vulva, vagina, anus, dan servik.
4) Pengkajian 11 Fungsional Gordon
a) Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan
pentingnya kesehatan bagi klien, kaji apakah klien merokok atau minum alkohol,
apakah klien mengetahui tanda dan gejala penyakitnya.
b) Pola nutrisi dan metabolism, cairan dan elektrolit
 Kaji apakah klien mengalami penurunan berat badan, adanya edema atau tanda-tanda
dehidrasi, ada perasaan mual atau muntah, dan tanyakan pola makan pasien, serta kaji
turgor kulit klien, adanya bau tidak sedap pada mulut klien, kaji intake dan output
cairan klien.
c) Pola eliminasi
Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien apakah mengalami gangguan, apakah
klien menggunakan alat bantu untuk eliminasinya, apakah klien merasakan nyeri saat
BAK dan BAB, apakah penyakit ini mengganggu kenyamanan saat BAK dan BAB,
biasanya klien mengalami gejala: penurunan berkemih, nyeri pada saat kencing,
kencing keluar nanah.
d) Pola aktivitas latihan
Kaji bagaimana klien melakukan aktivitas sehari-hari sebelum menghadapi
pembedahan, apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga,
apakah aktivitas terganggu karena penyakit yang dihadapinya.
e) Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien, berupa lama klien tidur dalam sehari dan apakah
klien mengalami gangguan dalam tidur, seperti nyeri
f) Pola persepsi dan kognitif
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan pada panca indera,
bagaimana kemampuan berkomunikasi, memahami serta berinteraksi klien terhadap
orang lain.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Tanyakan apakah klien puas denga dirinya saat ini, apakah klien puas dengan citra
diri dan peran dirinya, dan apakah klien merasa ada perubahan pad dirinya semenjak
menderita penyakit tersebut.
h) Pola peran dan hubungan
Tanyakan apakah klien tinggal sendiri atau ditemani keluarga, adakah orang terdekat
yang sangat dekat dengan klien dan kaji tanda-tanda menarik diri, seperti tidak ingin
diajak bicara, selalu ingin sendiri dan tidak mau ditemani.
i) Pola reproduksi dan seksualitas
 Kaji pasien, apakah saat berhubungan memakai alat pelindung, apakah klien
mengganti-ganti pasangannya
j) Pola koping dan stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah, biasanya klien akan mengalami
stress dan depresi karena penyakitnya.
k) Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya, apakah ada
pantangan agama dalam proses penyembuhan klien, dan kaji bagaimana pengaruh
agama terhadap klien menghadapi pembedahan.

Diagnose keperawatan
1. Nyeri Akut b/ kerusakan jaringan
2. Resiko tinggi infeksi
3. Gangguan intergritas kulit b/d adanya ulkus pada genetalia

A. Intervens
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Luaran
 Pain Level,
 pain
control,
 comfort
level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
 Mampu
mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melapork
an bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan
Intervensi
Intervensi :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ……...
 manajemen nyeri  Tingkatkan istirahat
 Mampu  Berikan informasi tentang nyeri
mengenali nyeri (skala, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
intensitas, frekuensi dan akan berkurang dan antisipasi
tanda nyeri) ketidaknyamanan dari prosedur
 Menyatak  Monitor vital sign sebelum dan
an rasa nyaman setelah sesudah pemberian analgesik pertama kali
nyeri berkurang
 Tanda
vital dalam rentang normal
 Tidak
mengalami gangguan tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi Luaran : Intervensi:
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan  Risk control tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan keperawatan selama…… pelindung
- Malnutrisi pasien tidak mengalami  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Peningkatan paparan infeksi dengan kriteria hasil: dengan petunjuk umum
lingkungan patogen  Klien bebas dari tanda  Gunakan kateter intermiten untuk
- Imonusupresi dan gejala infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan  Menunjukkan
 Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb, kemampuan untuk
 Berikan terapi
Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya
antibiotik:.................................
respon inflamasi) infeksi
- Penyakit kronik  Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Imunosupresi batas normal dan lokal
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Pertahan primer tidak hidup sehat  Inspeksi kulit dan membran mukosa
adekuat (kerusakan kulit,  Status imun, terhadap kemerahan, panas, drainase
trauma jaringan, gangguan gastrointestinal,  Monitor adanya luka
peristaltik) genitourinaria dalam  Dorong masukan cairan
batas normal  Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit Liaran: Intervensi : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau Wound Healing : primer dan Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan kering
- Kelembaban keperawatan selama….. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Faktor mekanik kerusakan integritas kulit setiap dua jam sekali
(misalnya : alat yang dapat pasien teratasi dengan Monitor kulit akan adanya kemerahan
menimbulkan luka, kriteria hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
tekanan, restraint)  Integritas kulit yang derah yang tertekan
- Immobilitas fisik baik bisa dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi (sensasi, elastisitas, Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim temperatur, hidrasi, Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Kelembaban kulit pigmentasi) hangat
- Obat-obatan  Tidak ada luka/lesi Kaji lingkungan dan peralatan yang
Internal : pada kulit menyebabkan tekanan
- Perubahan status metabolik  Perfusi jaringan baik Observasi luka : lokasi, dimensi,
- Tonjolan tulang  Menunjukkan kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
- Defisit imunologi pemahaman dalam granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
- Berhubungan dengan proses perbaikan kulit infeksi lokal, formasi traktus
dengan perkembangan dan mencegah Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan sensasi terjadinya sedera perawatan luka
- Perubahan status nutrisi berulang Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
(obesitas, kekurusan)  Mampu melindungi vitamin
- Perubahan status cairan kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan pigmentasi mempertahankan Lakukan tehnik perawatan luka dengan
- Perubahan sirkulasi kelembaban kulit dan steril
- Perubahan turgor perawatan alami Berikan posisi yang mengurangi tekanan
(elastisitas kulit)  Menunjukkan pada luka
terjadinya proses
DO: penyembuhan luka
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
KONSEP DASAR STEVEN JHONSON

1. DEFENISI STEVEN JHONSON SYNDROM

Stevens-Johnson syndrome (SJS) atau sindrom Stevens-Johnson dantoxic epidermal
necrolysis (TEN) atau nekrolisis epidermal toksik adalah penyakit kulit yang disebabkan
oleh alergi atau infeksi. Sindrom tersebut mengancam kondisi kulit yang mengakibatkan
kematian sel-sel kulit sehingga epidermis mengelupas dan memisahkan dari dermis.

Sindrom ini dianggap sebagai hipersensitivitas kompleks yang mempengaruhi kulit dan
selaput lendir. Stevens Johnson Syndrome adalah sindroma yang mengenai kulit, selaput
lendir orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat.
Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel, bula dapat disertai purpura.

Stevens Johnson Syndrome adalah bentuk penyakit mukokutan dengan tanda dan gejala
sistemik yang parah berupa lesi target dengan bentuk yang tidak teratur, disertai macula,
vesikel, bula, dan purpura yang tersebar luas terutama pada rangka tubuh, terjadi
pengelupasan epidermis kurang lebih sebesar 10% dari area permukaan tubuh, serta
melibatkan membran mukosa dari dua organ atau lebih. Sindrom Stevens Johnson
umumnya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda terutama pria. Tanda-tanda oral
sindrom Stevens Johnson sama dengan eritema multiforme, perbedaannnya yaitu
melibatkan kulit dan membran mukosa yang lebih luas, disertai gejala-gejala umum yang
lebih parah, termasuk demam, malaise, sakit kepala, batuk, nyeri dada, diare, muntah dan
artralgia.

2. ETIOLOGI STEVEN JHONSON

Penyebab yang pasti belum diketahui, dikatakan multifaktorial. Ada yang beranggapan
bahwa sindrom ini merupakan eritema multiforme yang berat dan disebut eritema
multiforme mayor, sehinga dikatakan mempunyai penyebab yang sama. Beberapa faktor
yang dapat menyebabkan timbulnya sindrom ini antara lain:4 1. Infeksi
a) Virus
 Sindrom Stevens-Johnson dapat terjadi pada stadium permulaan dari infeksi
saluran nafas atas oleh virus Pneumonia. Hal ini dapat terjadi pada Asian flu,
Lympho Granuloma Venerium, Measles, Mumps dan vaksinasi Smalpox
virus. Virus-virus Coxsackie, Echovirus dan Poliomyelits juga dapat
menyebabkan Sindroma StevensJohnson.
b) Bakteri
Beberapa bakteri yang mungkin dapat menyebabkan Sindroma Stevens-
Johnson ialah Brucelosis, Dyptheria, Erysipeloid, Glanders, Pneumonia,
Psitacosis, Tuberculosis, Tularemia,Lepromatous Leprosy atauTyphoid Fever.
c) Jamur Cocidiodomycosis dan Histoplasmosis dapat menyebabkan Eritema
Multiforme Bulosa, yang pada keadan berat juga dikatakan sebagai Sindroma
Stevens-Johnson.
d) Parasit Malaria dan Trichomoniasis juga dikatakan sebagai agen penyebab.
Alergi Sistemik
3. PATOFISIOLOGI
Stevens Johnson Syndrome merupakan kelainan hipersensitivitas yang dimediasi
kompleks imun yang disebabkan oleh obat-obatan, infeksi virus dan keganasan.
Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan
IV.1 Reaksi hipersensitif tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibodi
yang mikro presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen. Akibatnya terjadi
akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan enzim dan menyebab kerusakan jaringan
pada organ sasaran (target organ).

Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibodi yang bersirkulasi dalam darah
mengendap di dalam pembuluh darah atau jaringan. Antibiotik tidak ditujukan kepada
jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus
antigen asing dapat melekat ke jaringan menyebabkan terbentuknya komplek antigen
antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe ini mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel
mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya reaksi tersebut.
Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai memtagositosis sel-sel yang rusak
 sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel, serta penimbunan sisa sel. Hal ini
menyebabkan siklus peradangan berlanjut.

Reaksi hipersensitifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak

kembali dengan antigen yang sama kemudian limtokin dilepaskan sebagai reaksi radang.
Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T. Penghasil limfokin atau
sitotoksik atau suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan.
Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat (delayed) memerlukan waktu 14 jam
sampai 27 jam untuk terbentuknya.5 Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit
dapat ditemukan endapan IgM, IgA, C3, danfibrin, serta kompleks imun beredar dalam
sirkulasi. Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat
merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten
atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau
metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur
sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses
metabolik).

Kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta
menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang
terjadi. Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator yang
dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan
mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk
inflamasi lainnya. Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis
keratinosit yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.15 Oleh karena proses
hipersensitivitas, maka terjadi kerusakan kulit sehingga terjadi seperti kegagalan fungsi
kulit yang menyebabkan kehilangan cairan, stress hormonal diikuti peningkatan resistensi
terhadap insulin, hiperglikemia dan glukosuria, kegagalan termoregulasi, kegagalan
fungsi imun, dan infeksi.

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
 a. Tidak didapatkan pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dalam pengkajian
diagnosis
b. CBC (complete blood count) bisa didapatkan sel darah putih yan gnormal atau
leukositosis nonspesifik. Peningkatan kadar leukosit disebabkan oleh infeksi bakteri
c. Kultur darah, urin, dan luka merupakan indikasi bila dicurigai penyebab infeksi.

Pemeriksaan lainnya

a. Biopsi kulit merupakan pemeriksaan diagnostik tapi bukan merupakan prosedur unit
gawat darurat
b. Biopsi kulit dapat memperlihatkan bulla subepidermal
c. Adanya nekrosis sel epidermis
d. Infiltrasi limfosit pada daerah perivaskular.

PENATALAKSANAAN

Manajemen pasien harus dikerjakan dengan cepat dan tepat. Hal penting yang harus dilakukan
mendiagnosis dengan cepat, perawatan khusus dan multidisiplin tim pada intensive care unit
(ICU) atau unit luka bakar. Perawatan suportif termasuk menjaga keseimbangan hemodinamik
dan mencegah komplikasi yang mengancam jiwa. Tujuan pada dasarnya sama dengan tujuan
luka bakar yang luas.

1. Penatalaksanaan Umum
Adapun prinsip – prinsip utama perawatan suportif adalah sama seperti pada luka bakar.
Selain menghentikan pemberian obat penyebab, dilakukan perawatan luka, manajemen
cairan dan elektrolit, dukungan nutrisi, perawatan mata, manajemen suhu, kontrol nyeri
dan pemantauan pengobatan infeksi.
a. Penghentian Obat Penyebab
Diagnosis dini dengan pengenalan dini dan penghentian segera dari segala obat-
obatan yang diduga menjadi penyebab sangat menentukan hasil akhir. Morbiditas dan
mortalitas meningkat jika obat-obatan yang menjadi penyebab terlambat dihentikan.
Ignacio Garcia dkk melakukan penelitian untuk menentukan apakah waktu
penghentian obat berhubungan dengan prognosis pasien NET atau SSJ. Hasil
penelitian menunujukkan bahwa angka kematian lebih rendah apabila obat penyebab
 dengan waktu paruh eliminasi yang pendek dihentikan tidak lebih dari 1 hari ketika
bula atau erosi muncul. Pasien yang mengkonsumsi obat penyebab dengan waktu
paruh yang panjang, memiliki resiko kematian yang lebih tinggi.
b. Menjaga Keseimbangan Cairan, Termoregulasi dan Nutrisi
SSJ/NET dihubungkan dengan hilangnya cairan yang signifikan dikarenakan erosi,
yang menyebabkan hipovolemia dan ketidakseimbangan elektrolit. Penggantian ulang
cairan harus dimulai secepat mungkin dan disesuaikan setiap harinya. Jumlah infus
biasanya kurang dari luka bakar pada tingkat keparahan yang sama, karena interstisial
edema tidak dijumpai. Aliran vena perifer lebih disukai jika dimungkinkan, karena
bagian tempat masuk aliran sentral sering melibatkan pelepasan epidermis dan mudah
terinfeksi. Hal lain yang perlu dijaga adalah temperatur lingkungan, sebaiknya
dinaikkan hingga 28˚C hingga 30˚C - 32°C untuk mencegah pengeluaran kalori yang
berlebihan karena kehilangan epidermis. Penggunaan pelembab udara saat tidur
meningkatan rasa nyaman pasien.
Pasien SSJ dan NET mengalami status katabolik yang tinggi sehingga memerlukan
tambahan nutrisi. Kebutuhan energi dan protein berhubungan dengan luas area tubuh
yang terlibat. Terapi enteral lebih diutamakan daripada parenteral karena dapat
ditoleransi dengan lebih baik dan dapat memberikan pemasukan kalori lebih banyak.
Sedangkan terapi parenteral membutuhkan akses vena sentral dan meningkatkan
resiko sepsis. Dapat juga digunakan nasogastric tube apabila terdapat lesi mukosa
mulut.
c. Antibiotik
Antibiotik profilaksis bukan merupakan indikasi, malah mungkin dapat menyebabkan
resistensi organisme dan meningkatnya mortalitas. Pasien diberikan antibiotik apabila
terdapat tanda-tanda klinis infeksi. Tanda-tanda tersebut antara lain perubahan status
mental, mengigil, hipoterimia, menurunnya pengeluaran urin dan penurunan kondisi
klinis. Selain itu juga terdapat peningkatan bakteri pada kultur kulit. Kultur rutin dari
kulit, darah, urin, dan kanula intravascular sangat disarankan. Penyebab utama dari
sepsis pada pasien SSJ/NET adalah Staphylococus aureus dan Pseudomonas
aeruginosa. Spesies Staphylococus yang dikultur dari darah biasanya sama dengan
yang dikultur dari kulit.
d. Perawatan Luka
Pembersihan luka (debridement) nekrosis epidermis yang ekstensif dan agresif tidak
direkomendasikan pada kasus NE karena nekrosis permukaan bukanlah halangan
untuk reepitelisasi, dan justru dapat mempercepat proliferasi sel-sel stem berkenaan
dengan sitokin peradangan.
Pengobatan topikal diberikan untuk mengurangi kehilangan cairan, elektrolit, dan
mencegah terjadinya infeksi. Debridement dilakukan dengan pemberian analgetik
dengan derivat morfin sebelumnya. Kulit dibersihkan dengan antiseptic yang ringan
dan solusio antibiotik seperti sabun povidone iodine, chlorhexidine, silver nitrate
untuk mengurangi pertumbuhan bakteri.
e. Perawatan Mata dan Mulut
Komplikasi oftalmik adalah satu dari permasalahan tersering terhadap SSJ/NET.
Sekitar 80% pasien yang dihospitalisasi mengalami komplikasi ocular akut yang sama
pada SSJ maupun NET dengan keterlibatan berat sebesar 25%. Gejala sisa kronis
terjadi pada sekitar 35% pasien, biasanya disebabkan oleh skar konjungtiva.
Permasalahan residual pada mata yang paling sering dilaporkan adalah
fotosensitivitas kronis dan mata kering. Namun pada beberapa pasien penyakit ocular
kronis bermanifestasi sebagai kegagalan permukaan mata, inflamasi episodik rekuren,
skleritis, atau sikatriks konjungtiva progresif yang menyerupai pemfigoid membran
mukosa. Perawatan mata meliputi pembersihan kelopak mata dan memberi pelumas
setiap hari dengan obat tetes atau salep mata.
Mulut harus dibersihkan beberapa kali dalam sehari untuk menjaga kebersihan rongga
mulut, berulang-ulang kumur-kumur dengan antiseptik dan mengoleskan topikal
anestesi seperti xylocaine, lignocaine sebelum makan sehingga dapat mengurangi
sakit waktu menelan. Tindakan ini hanya direkomendasikan bila penderita tidak
mengalami pharyngealdysphagia. Hindari makanan yang terlalu panas atau dingin,
makanan yang asam dan kasar. Sebaiknya makanan yang halus dan basah sehingga
tidak mengiritasi lesi pada mulut. Kadang-kadang diberikan obat anti fungal seperti
mikostatin, obat kumur-kumur soda bikarbonat, hydrogen peroksida dengan
konsentrasi ringan. Pemberian topikal pada bibir seperti vaselin, lanolin.
f. Perawatan vulvovaginal
 Pencegahan pada vulvovaginal dengan memeriksakan ginekologi dini harus
dilakukan pada semua pasien wanita penderita SJS/NET. Tujuan dari pengobatan ini
untuk mencegah keterlibatan vagina yang membentuk adhesi dan aglutinasi labial
serta mencegah adenosis vagina ( bila dijumpai keterlibatan metaplastik serviks /
endometrium, epitel kelenjar divulva atau vagina ). Pencegahan dengan memberikan
kortikosteroid intravaginal diterapkan dua kali sehari pada pasien dengan lesi ulseratif
sampai resolusi fase akut penyakit. Pemberian kortikosteroid topical ini disertai
dengan krim antijamur topical untuk mencegah kandidiasis vagina.
2. Penatalaksanaan spesifik
 Kortikosteroid Sistemik
Pemakaian kortikosteroid sistemik masih kontroversial. Beberapa studi menemukan
bahwa pemberian kortikosteroid dapat mencegah perluasan penyakit bila diberikan
pada fase awal. Studi lain menyebutkan bahwa steroid tidak menghentikan
perkembangan penyakit dan bahkan dihubungkan dengan kenaikan mortalitas dan
efek samping, khususnya sepsis. Selanjutnya, banyak kasus telah dilaporkan yang
telah diobati dengan kortikosteroid, akan meningkatkan resiko SSJ/NET. Jadi,
kortikosteroid sistemik tidak dapat direkomendasikan sebagai pedoman utama
pengobatan SSJ/NET.
Kortikosteroid dapat diberikan dalam 72 jam pertama setelah onset untuk mencegah
penyebaran yang lebih luas, dapat diberikan selama 3-5 hari diikuti penurunan secara
bertahap (tapering off). Dosis yang dapat diberikan adalah 30-40 mg sehari. Dapat
digunakan deksametason secara intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari.
Tapering off hendaknya cepat dilakukan karena pada umumnya penyebab SSJ/NET
adalah eksogen (alergi). Pada SSJ/NET, kortikosteroid berperan sebagai anti
inflamasi, imunosupresif dan anti apoptosis. Kortikosteroid juga mempunyai efek
anti-apoptosis pada banyak jaringan termasuk kulit dengan menghambat aktivitas
Fas-FasL
 Immunoglobulin Intravena (IVIG)
Anjuran pemakaian immunoglobulin intravena dosis tinggi didasarkan pada
demonstrasi bahwa kematian sel yang diperantarai Fas dapat dibatalkan oleh aktivitas
antiFas yang ada dalam sejumlah immunoglobulin manusia normal. Keuntungan telah
 ditegaskan oleh beberapa studi dan laporan kasus tetapi disangkal oleh beberapa yang
lainnya.
IVIG mengandung antibodi imun yang mengganggu jalur apoptosis yang diperantarai
oleh FasL dan reseptor. Secara teoritis, yang paling baik pemberian IVIG pada awal
(24-72 jam setelah munculnya bulla pertama), sebelum Fas-L dan reseptor berikatan,
walaupun masih efektif jika bulla yang baru muncul. Pasien dengan defisiensi Ig A
akan terjadi anafilaksis akibat IVIG. Sangat baik dilakukan pemeriksaan tingkat IgA
sebelum pemberian namun menunggu hasilnya dapat menyebabkan keterlambatan
pengobatan.
Hasil studi dari IVIG pada SSJ dan NET masih diperdebatkan, dan IVIG tidak
disarankan sebagai pengobatan rutin. Namun jika diputuskan untuk menggunakan
IVIG dengan penyakit berat diberikan dosis 1 gr/kgBB perhari selama 3 hari berturut
– turut ) pada fase awal penyakit yaitu dalam waktu 24-48 jam dari onset gejala.13,15
Efek samping IVIG termasuk ginjal , hematologi dan komplikasi trombotik. Resiko
komplikasi yang serius meningkat pada pasien usia tua yang menerima dosis tinggi
IVIG serta pada penderita gangguan ginjal dan jantung. Telah dilaporkan hemolysis
berat dan nefropati pada pasien SJS/NET yang diobati dengan IVIG.
 Siklosporin A
Siklosporin merupakan suatu agen imunosupresif yang penuh kekuatan dihubungkan
dengan efek biologik yang secara teoritis berguna dalam pengobatan SSJ/NET.
Dalam sebuah serial kasus retrospektif, 11 pasien NET diterapi dengan siklosporin A
(3 mg/kg/hari), terapi siklosporin A menyebabkan reepitelisasi yang cepat dan angka
mortalitas yang rendah bila dibandingkan dengan siklofosfamid dan kortikosteroid
(0% vs 50%). Berbagai laporan kasus individual yang menggunakan dosis 3 hingga 5
mg/kg/hari secara intravena atau oral juga telah dipublikasikan memperlambat
perkembangan SJS/NET tanpa toksisitas yang signifikan. Durasi pengobatan
bervariasi mulai dari 8 hingga 24 hari, biasanya hingga pasien mengalami
reepitelisasi. Efek samping termasuk peningkatan ringan dari serum kreatinin,
hipertensi dan infeksi. Siklofosfamid sebagai bahan tunggal telah digunakan
meskipun saat ini tidak digunakan di kebanyakan sentra.
 Agen TNF-α
 Dalam beberapa laporan kasus dengan pemberian infus tunggal 5 mg/kgbb TNF- α
menghentikan perluasan dan perkembangan dari SJS/NET dan memicu epitelisasi.
Pemberian etanercept 50 mg inj subkutan telah berhasil digunakan dalam sejumlah
kecil pasien.
 Plasmafaresis atau Hemodialisis
Dasar pemikiran untuk memakai plasmafaresis atau hemodialisis adalah mendorong
perpindahan obat yang salah, metabolitnya, atau mediator peradangan seperti sitokin.
Sebuah laporan kasus kecil melaporkan efikasi dan keamanannya dalam
penatalaksanaan SSJ/NET. Bagaimanapun, mempertimbangkan tidak adanya dasar
dan adanya resiko yang dihubungkan dengan pemasangan kateter intravaskular,
penatalaksanaan ini tidak direkomendasikan.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang tersering ialah bronkopneunomia yang didapati sejumlah 16 % diantara seluruh
kasus yang ada. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan atau darah, gangguan
keseimbangan elektrolit dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan lakrimasi.
Selain itu, komplikasi lain yang dapat terjadi, antara lain sebagai berikut:

 Oftalmologi ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis, kebutaan

 Gastroenterologi - Esophageal strictures
 Genitourinaria nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, penile scarring, stenosis vagina
 Pulmonari pneumonia
 Kutaneus timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen, infeksi kulit sekunder
 Infeksi sitemik, sepsis
 Kehilangan cairan tubuh, shock

PROGNOSIS

SSJ adalah reaksi yang gawat. Bila tidak diobati dengan baik, reaksi ini dapat menyebabkan
kematian, umumnya sampai 35 persen orang yang mengalami walaupun angka ini dapat
dikurangi dengan pengobatan yang baik sebelum gejala menjadi terlalu gawat. Reaksi ini juga
dapat menyebabkan kebutaan total, kerusakan pada paru, dan beberapa masalah lain yang tidak
dapat disembuhkan.

Pada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3
minggu. Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau
pengobatan terlambat dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih
luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
bronkopneumonia, serta sepsis.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
4. Identitas
Kaji nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku atau bangsa,
pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
5. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama
Kaji apa alasan klien membutuhkan pelayanan kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang
Kaji bagaimana kondisi klien saat dilakukan pengkajian. Klien dengan steven-
johnson biasanya mengeluh demam, melaise, kulit merah dan gatal, nyeri kepala,
batuk, pilek, dan sakit tenggorokan.
 Riwayat kesehatan dahulu
Kaji riwayat alergi makanan klien, riwayat konsumsi obat-obatan dahulu, nilai
penyakit yang sebelumnya dialami klien.
 Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah di dalam keluarga klien, ada yang mengalami penyakit yang sama.
6. Pemeriksaan Fisik
B. A (Airway)
Jalan nafas, adakah sumbatan jalan nafas berupa sputum, lendir ataupun darah
yang ditandai oleh kesulitan bernafas atau suara nafas yang berbunyi (stridor,
hoarness).
C. B (Breathing)
- Klien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan
- Bunyi nafas: gemarik (edema paru), stridor (edema laryngeal), ronkhi (sekret
jalan nafas dalam)
- Pernafasan menggunakan otot-otot pernafasan
- Menggunakan alat bantu nafas (nasal, sungkup)
- Pernafasan cepat lebih dari 20×/ menit
- Irama pernafasan regular atau irreguler
- Saturasi oksigen > 96%
- Refleks batuk ada
D. C (Circulation)
 Tekanan darah hipotensi
 Takikardia
 Destrimia, detak jantung tidak beraturan
 Edema jaringan
 Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera
 Kulit dingin dan pucat
 Akral dingin
 Pengisian kapiler lambat karena adanya penurunan curah jantung
E. D (Disability)
 Penurunan tingkat kesadaran (apatis, somnolen)
 Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
 Gangguan massa otot, perubahan tonus otot
 Tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
 Perubahan orientasi dan perilaku
 Kemampuan bicara klien tidak jelas
 Klien tampak sakit ringan, sedang ataupun berat
F. E (Explusure)
Umumnya klien mengalami:
 Demam tinggi
 Malaise
  Batuk, pilek
 Sakit menelan
 Nyeri dada
 Nyeri kepala
 Muntah
 Pegal otot
Kemudian muncul lesi di:
 Kulit berupa eritema, papil, vesikel,buka secara simetris pada hampir seluruh
tubuh
 Mukosa (mulut, tenggorokan dan genital) berupa vesikel, Bula, erosi es,
ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah
 Mata berupa konjungtivitis kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis,
kelopak mata edema dan sulit terbuka.
G. F (Fluid)
 Cairan longer laktat, natrium klorida, dektrose 5%
 Nutrisi 2500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi
 Pengeluaran urine menurun, dan nyeri saat BAK
 Diuresis
H. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah normal (100-139/60-96 mmHg)
 Respirasi Rate (16-20×/menit)
 Denyut Nadi (60-100×/menit)
 Suhu (36,5-37,4 °C)
I. Head to Toe
 Kepala

Bentuk : Normochepalig
Muka : Simetris
Rambut :Warna:hitam, Distribusi; merata, Kekuatan:
tidak mudah dicabut
Nyeri tekam : Tidak ada
 Mata

Bentuk : Simetris
Kelopak mata : Edema dan sulit terbuka
Konjungtiva : Konjungtivitis kataralis dan purulen
Sklera : Tidak ikterik, putih
Kornea : Ulkus kornea
Pupil : Isokor, diameter 3-6 mm
Reaksi cahaya : Positif
Lapang penglihatan : Penyempitan lapangan penglihatan
Kelainan mata : Simbleferon, iritis, iridosiklitis

 Telinga

Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Liang telinga : Liang telinga lapang, tidak ada serumen
Pendengaran : Tidak mengalami ketulian

 Hidung

Bentuk : Sinetris
Concha : Tidak membesar
Septum : Tidak terdapat deviasi
Selaput lender : Lesi, ada penyumbatan, perdarahan, ingus
Pembauan : Mengalami penurunan

 Mulut dan tenggorokan

Mukosa bibir : Bengkak, kering, warna mukosa merah

Selaput lender : Stomatitis, afte ( vesikel, Bula), erosi,
 perdarahan
Sakit saat menelan : Ada
Gigi : Caries/ tidak
Lidah : Terdapat lesi
Tonsil/ pharix : Meradang, ketidakmampuan menelan

 Leher

Bentuk : Simetris
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Pergerakan leher : Tidak terbatas
Peningkatan JVP : Tidak terlihat

 Dada
 Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat

sumbatan pada jalan napas, klien tampak sesak,
terdengar stridor saat ekspirasi atau inspirasi,
retraksi dinding dada, penggunaan otot-otot
pernapasan, frekuensi pernapasan > 20×/menit,
reflek bentuk ada, pernapasan cepat dan
dangkal, klien batuk
Palpasi : Pembesaran getah bening di supraklavikula
ada/tidak, letak trakea di tengah, tidak teraba
massa, nyeri tekan
Perkusi : Donor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, wheezing(+),
ronkhi(+)

 Sistem kardiovaskular
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat, edema jaringan
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, frekuensi HR >
100×/ menit,. Irama regular/irreguler, akral
dingin, kapiler repil > 3 detik
Perkusi : Pekak pada bagian-bagian batas jantung
Auskultasi : Tekanan darah hipotensi, irama jantung tidak
beraturan, tidak ada bunyi jantung tambahan

 Abdomen

Inspeksi : Kembung, datar

Auskultasi : Peristaltic menurun/meningkat
Palpasi : Lemas, tidak teraba massa, pembesaran hati
dan limfa ada/tidak
Perkusi : Timpani

 Genitalia dan anus

Penis : Normal, hipospadia, fimosis

Skrotum dan testis: normal, hernia, hidrokel
Vagina : Warna sekret
Anus : Pelebaran Vena ada/tidak
Mukosa : Vesikel, Bula, erosi, perdarahan, krusta
berwarna merah

 Extermintas
Edema, Tremor, Rom terbatas, akral dingin
 Integumen

Warna kulit : Pucat, terjadi hiperpigmentasi

Turgor : Mengalami penurunan
Luka : Ada, luas luka
 Edema jaringan : Kulit lesi berupa eritema, papel, vesikel, Bula
pada hampir seluruh tubuh

7. Data penunjang

Laboratorium : Leukositosis atau esosinefilia

Histopatologi : Infiltrat sel mononuklear, edema dan ekstra
asasi sel darah merah, degenerasi lapisan
basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis, dan
edema intrasel di epidermis.
Imunologi : Deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek
imun yang mengandung IgG, IgM, IgA

2. Diagnosa keperawatan
 Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal
 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan
 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit
 Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik
 Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan b.d kelainan mata
3. Intervensi
a. Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal

Tujuan : Kerusakan integritas kulit menunjukkan perbaikan dalam 7 sampai

10 hari.
Kriteria Hasil : Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh, tidak ada lesi baru,
lesi lama mengalami involusi, tidak ada lesi yang infeksi
Intervensi :
 Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan
lainnya yang terjadi
 Rasional: menentukan garis datar di mana perubahan pada status dapat
dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat
 Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut
Rasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan
insisi terbuka terhadap udara meningkatkan proses penyembuhan dan
menurunkan resiko infeksi
 Jaga kebersihan alat tenun
Rasional: untuk mencegah infeksi
 Kolaborasi dengan tim medis lainnya
Rasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut
b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi selama perawatan

Kriteria : Menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan, diet yang
hasil disediakan habis, hasil elektrolit serum dalam batas normal tidak ada
tanda-tanda dehidrasi.
Intervensi :
 Kaji kebiasaan makan yang disukai atau tidak disukai
Rasional: memberikan pasien atau orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan
partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan
 Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
Rasional: membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan
 Hidangkan makanan dalam keadaan hangat
Rasional: meningkatkan nafsu makan
 Kerjasama dengan ahli gizi
Rasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenarasi jaringan
c. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit

Tujuan : Klien merasa nyaman 2 × 24 jam

Kriteria hasil : Melaporkan nyeri berkurang dan menunjukkan ekspresi wajah atau
 postur tubuh yang rilex
Intervensi :
 Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya
Rasional: nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan
jaringan
 Berikan tindakan kenyamanan dasar, seperti pijatan pada area yang sakit
Rasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan
umum
 Pantau ttv
Rasional: dilakukan untuk memaksimalkan efek obat
 Berikan analgetik sesuai indikasi
Rasional: menghilangkan rasa nyeri
d. Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

Kriteria hasil : Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas

Intervensi :
 Kaji respon individu terhadap
Rasional: Mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas
sehari-hari
 Bantu klien memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang
dimiliki klien
Rasional: energi yang dikeluarkan lebih optimal
 Jelaskan pentingnya pembatasan energi
Rasional: energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh
 Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien
Rasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga
e. Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan b.d kelainan mata

Kriteria hasil : Kooperatif dalam tindakan dan menyadari

hilangnya penglihatan secara permanen
Intervensi :
  Kaji dan catat ketajaman penglihatan
Rasional: menentukan kemampuan visual
 Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat atau tidak
Rasional: memberikan keakuratan terhadap penglihatan dan perawatan
 Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan penglihatan
Rasional: meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan
 Orientasikan terhadap lingkungan
 Letakkan awal-awal yang sering dipakai dalam jangkauan penglihatan klien
 Letakkan alat-alat di tempat yang tepat
 Berikan pencahayaan yang cukup
 Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar
 Hindari pencahayaan yang menyilaukan
 Gunakan jam yang ada bunyinya
 Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien
Rasional: meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan penglihatan
menurun

4. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi penguimpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data
yang baru. Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang dilakukan ke dalam
catatan keperawatan secara lengkap yaitu ; jam, tgl, jenis tindakan, respon klien dan nama
lengkap perawat yang melakukan tindakan keperawatan.

5. Evaluasi
a. S (subjectif) : Data subjectif berisi data dari pasien melalui anamnesis
(wawancara) yang merupakan ungkapan langsung.
b. O (objectif) : Data objectif data yang tampak dari obsevasi melalui
pemeriksaan fisik.
 c. A (assesment) : Analisis dan interprestasi berdasarkan data yang terkumpul
kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis tau
masalah pontesial, serta tidakna dilakukan tindakan segera.
d. P (plan) : Perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau laboratorium, serta
konseling untuk tidak lanjut
Yang harus dievalusi perawat diantaranya:
a. inflamasi dermal dan epidermal berkurang
b. Nyeri berkurang / hilang
c. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
d. Tidak terjadi komplikasi
e. peningkatan toleransi aktivitas

WOC