BAB 1

ISI JURNAL

1.1 JUDUL

Hipotiroidisme subklinis; kapan harus dirawat

1.2 ABSTRAK

Hipotiroidisme subklinis didefinisikan oleh peningkatan kadar serum hormon

perangsang tiroid (TSH) bersama dengan kadar normal tiroksin bebas (T4). Apakah
harus dirawat masih kontroversial. Saat ini, pendekatan praktis terbaik adalah
mendasarkan keputusan pengobatan pada tingkat peningkatan TSH, autoimunitas
tiroid, dan komorbiditas terkait.

1.3 POIN PENTING

• Dari 4% hingga 20% orang dewasa memiliki hipotiroidisme subklinis, dengan

prevalensi lebih tinggi pada wanita, orang tua, dan mereka yang memiliki
autoimunitas tiroid.
• Hipotiroidisme subklinis dapat berkembang menjadi hipotiroidisme nyata,
terutama jika terdapat antibodi antitiroid, dan telah dikaitkan dengan kelainan
metabolisme, kardiovaskular, reproduksi, ibu-janin, neuromuskuler, dan kognitif
yang buruk serta kualitas hidup yang lebih rendah.
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terapi levothyroxine bermanfaat, tetapi
yang lain tidak, mungkin karena variabilitas dalam desain penelitian, ukuran
sampel, dan populasi pasien.
• Percobaan lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan secara jelas dampak klinis
hipotiroidisme subklinis dan efek terapi levothyroxine.

1
 Apakah hipotiroidisme subklinis penting secara klinis dan harus diobati
masih kontroversial. Studi yang berbeda telah ditemukan dalam temuan mereka,
dan meskipun sebagian besar telah menemukan kondisi ini terkait dengan
berbagai hasil yang merugikan, uji coba terkontrol acak besar diperlukan untuk
secara jelas menunjukkan dampak klinisnya pada berbagai kelompok umur dan
manfaat terapi levothyroxine. Saat ini, pendekatan praktis terbaik adalah
mendasarkan keputusan pengobatan berdasarkan besarnya peningkatan hormon
perangsang tiroid (TSH) dan apakah pasien memiliki autoantibodi tiroid dan
kondisi komorbiditas terkait.
TSH Tinggi, Kadar Normal T4 Bebas
Hipotiroidisme subklinis didefinisikan sebagai adanya peningkatan TSH
bersama dengan tiroksin normal (T4) bebas. Hipotalamus-hipofisis-tiroid adalah
sistem homeostatis yang seimbang, kadar TSH dan hormon tiroid memiliki
hubungan log-linear terbalik: jika kadar T4 dan triiodotironine (T3) bebas turun,
walaupun sedikit, kadar TSH naik secara berlebihan. Sekresi TSH bersifat
pulsatil dan memiliki ritme sirkadian: kadar TSH serum 50% lebih tinggi pada
malam hari dan pagi hari dibandingkan selama sisa hari tersebut. Dengan
demikian, pengukuran berulang pada pasien yang sama dapat bervariasi
sebanyak setengah dari kisaran referensi.
BERAPA BATAS NORMAL MAKSIMAL UNTUK KADAR TSH?
Batas atas normal untuk TSH, yang didefinisikan sebagai persentil ke-
97,5, adalah sekitar 4 atau 5 mIU/L tergantung pada hasil laboratorium dan
populasi, tetapi beberapa ahli percaya kadar TSH itu harus lebih rendah.
Untuk menjadikan kadar TSH yang tinggi menjadi lebih rendah:
distribusi kadar TSH serum pada populasi umum yang sehat tampaknya tidak
menjadi khas pada kurva Gaussian yang berbentuk lonceng, melainkan memiliki
ekor di ujung atas kurva. Beberapa berpendapat bahwa beberapa individu
dengan nilai-nilai maksimal dari kisaran normal sebenarnya telah terdiganosis
hipotiroidisme dan dengan kadar TSH maksimal 97,5 akan menjadi 2,5 mIU/L.
Kadar TSH yang lebih tinggi dari 2,5 mIU/L telah dikaitkan dengan prevalensi
yang lebih tinggi dari antibodi antitiroid dan risiko yang lebih tinggi dari
hipotiroidisme klinis.
2
 Di sisi lain, menurunkan batas atas normal menjadi 2,5 mIU/L akan
menghasilkan 4 kali lebih banyak orang yang terdiagnosis hipotiroidisme
subklinis, atau 22 hingga 28 juta orang di Amerika Serikat. Dengan demikian,
menurunkan batas dapat menyebabkan terapi yang tidak perlu dan bahkan dapat
membahayakan dari perawatan yang berlebihan.

Gambar 1 : Penyebab meningkatnya TSH

Studi lain menentang menurunkan kadar TSH maksimal normal yang

berkaitan dengan usia, dan kadar TSH serum yang bergeser lebih tinggi.
National Health and Nutrition Education Survey ketiga (NHANES III)
3
menemukan bahwa 97,5% kadar TSH adalah 3,56 mIU/L untuk kelompok umur
20 hingga 29 tetapi 7,49 mIU/L untuk oktogenarian.
Ia menyebut bahwa batas maksimal normal untuk TSH disesuaikan
dengan usia, ras, jenis kelamin, dan asupan yodium. Rentang referensi TSH
yang tersedia saat ini tidak disesuaikan untuk variabel-variabel ini, dan tidak ada
cukup bukti untuk menyarankan rentang yang sesuai dengan usia, meskipun
kadar TSH lebih tinggi untuk pengobatan yang disarankan pada pasien usia
lanjut. Menariknya, TSH yang lebih tinggi pada orang tua dikaitkan dengan
tingkat kematian yang lebih rendah dalam beberapa penelitian. Penulis studi
NHANES III dan Hanford Thyroid Disease mengusulkan pengurangan kadar
TSH menjadi 4,1 mIU/L untuk batas maksimal normal pada pasien dengan
antibodi antitiroid negatif dan temuan normal pada ultrasonografi tiroid.
HIPOTIROIDISME SUBKLINIS UMUM TERJADI
Dalam studi yang berbeda, prevalensi hipotiroidisme subklinis telah
mencapai terendahnya 4% dan setinggi-tingginya 20%. Prevalensi terjadinya
hipotiroidisme lebih banyak terjadi pada wanita dan akan meningkat dengan
bertambahnya usia. Hal ini lebih banyak dijumpai pada daerah yang cukup
yodium, dan meningkat di daerah yang kekurangan yodium dengan suplemen
yodium. Genetika juga berperan, karena hipotiroidisme subklinis lebih sering
terjadi pada orang kulit putih daripada orang Afrika-Amerika.
Kesulitan studi yang dilakukan pada hal ini adalah memperkirakan
jumlah prevalensi dan penentuan batas maksimal normal untuk kadar TSH, yang
mungkin berbeda dari populasi umum pada subkelompok tertentu seperti
remaja, orang tua, dan wanita hamil.

BERBAGAI PENYEBAB
Penyebab paling umum dari hipotiroidisme subklinis, terhitung 60%
hingga 80% kasus, adalah Tiroiditis Hashimoto (autoimun), di mana biasanya
terdapat antibodi peroksidase tiroid. Penyebab lain termasuk pengobatan
hipotiroidisme, tiroidektomi, pengobatan yodium radioaktif, radiasi eksternal,
penyakit infiltratif (misalnya, amiloidosis, sarkoidosis, hemochromatosis), dan

4
obat-obatan (misalnya, kontras iodinasi, amiodaron, litium, penghambat tirosin
kinase) (Tabel 1).
Peningkatan positif palsu kadar TSH perlu disingkirkan karena terdapat
zat yang dapat mengganggu kadar TSH. Hal tersebut berpengaruh dengan
dilakukannya tes TSH (misalnya, antibodi heterofil, faktor rheumatoid, biotin,
makro-TSH); penyebab reversibel seperti fase pemulihan sindrom sakit eutiroid;
tiroiditis subakut, tidak nyeri, atau postpartum; hipotiroidisme sentral atau
hipertiroidisme; dan resistensi hormon tiroid.

HIPOTIROIDISME SUBKLINIS

DAPAT SEMBUH ATAU BERKEMBANG

Gambar : penyebab alami hipotiroidisme subklinis

(TSH = Thyroid Stimulating Hormone, T4 = Tiroksin bebas)

"Subklinis" pada tahap awal penyakit menunjukkan bahwa, terjadi

perubahan TSH yang jelas tetapibelum menunjukkan adanya penurunan kadar
hormon tiroid. Dan memang, hipotiroidisme subklinis dapat berkembang
menjadi hipotiroidisme klinis, meskipun telah dilaporkan sembuh secara spontan
dalam setengah kasus dalam 2 tahun, biasanya hal ini terjadi pada pasien dengan
nilai TSH 4 hingga 6 mIU/L. Tingkat perkembangan menjadi hipotiroidisnme
klinis diperkirakan 33% hingga 35% selama 10 hingga 20 tahun masa tindak

5
lanjut. Risiko menjadi penyakit klinis lebih tinggi pada pasien dengan antibodi
peroksidase tiroid, yang dilaporkan sebagai 4,3% per tahun dibandingkan
dengan 2,6% pertahun pada mereka yang tidak memiliki antibodi ini. Dalam
satu studi, risiko hipotiroidisme klinis pada mereka dengan hipotiroidisme
subklinis meningkat dari 1% menjadi 4% dengan penggandaan TSH. Faktor
risiko lain untuk pengembangan menjadi hipotiroidisme termasuk jenis kelamin
perempuan, usia yang lebih tua, gondok, iradiasi leher atau paparan yodium
radioaktif, dan asupan yodium yang tinggi.

PEDOMAN BERBEDA UNTUK SKRINING

Pedoman berbeda pada skrining untuk penyakit tiroid pada populasi
umum, karena kurangnya uji coba terkontrol acak skala besar yang
menunjukkan manfaat pengobatan pada orang yang sehat dengan nilai TSH yang
sedikit meningkat.
Berbagai masyarakat telah mengadopsi kriteria berbeda untuk penemuan
kasus pada pasien yang berisiko mengalami penyakit tiroid. Faktor risiko
termasuk riwayat keluarga penyakit tiroid, iradiasi leher, tiroidektomi parsial,
dislipidemia, fibrilasi atrium, penurunan berat badan yang tidak dijelaskan,
hiperprolaktinemia, gangguan autoimun, dan penggunaan obat yang
mempengaruhi fungsi tiroid.

The US Preventive Services Task Force pada tahun 2014 menemukan bukti
yang tidak cukup pada manfaat dan bahaya skrining.

6
 Gambar : Efek samping dari hipotiroidisme subklinis dan peran
untuk levothroxine

The American Thyroid Association (ATA)

Merekomendasikan skrining pada orang dewasa mulai usia 35, dengan
pengujian ulang setiap 5 tahun pada pasien yang tidak memiliki tanda atau gejala
hipotiroidisme, dan lebih sering pada mereka yang melakukan.
The American Association of Clinical Endocrinologist
Merekomendasikan skrining pada wanita dan pasien yang lebih tua.
Pedoman mereka dan orang-orang dari ATA juga menyarankan skrining orang
yang berisiko tinggi terkena penyakit tiroid. Faktor risiko seperti riwayat
penyakit autoimun, iradiasi leher, atau obat yang mempengaruhi fungsi tiroid.
The American Academy of Family Physicians

7
 Merekomendasikan skrining pasien yang berusia di atas 60 tahun.
The American College of Physicians
Merekomendasikan skrining pasien yang berusia di atas 50 tahun yang
memiliki gejala.
Menurut peneliti, meskipun bukti kurang untuk merekomendasikan
skrining rutin pada orang dewasa, penemuan kasus dan pengobatan agresif pada
pasien yang berisiko penyakit tiroid, dapat mengimbangi risiko yang terkait
dengan hipotiroidisme subklinis.
PRESENTASI KLINIS
Sekitar 70% pasien dengan hipotiroidisme subklinis tidak memiliki
gejala. Kelelahan lebih umum terjadi pada pasien hipotiroidisme subklinis
dengan tingkat TSH lebih rendah dari 10 mIU/ L dibandingkan dengan kontrol
euthyroid dalam 1 penelitian, tetapi penelitian lain tidak dapat mereplikasi
temuan ini. Gejala lain yang sering dilaporkan termasuk kulit kering, fungsi
kognitif menurun, memori buruk, kelemahan otot, intoleransi dingin, sembelit,
mata bengkak, dan suara serak.
Bukti yang mendukung terapi levothyroxine untuk memperbaiki gejala
hipoiroidisme subklinis bervariasi, dengan beberapa studi menunjukkan
peningkatan skor gejala dibandingkan dengan plasebo, sementara yang lain
belum menunjukkan manfaat apapun.

8
Gambar : Faktor-faktor yang mendukung terapi levothyroxine pada
hipotiroidisme subklinis

Dalam sebuah penelitian, nilai rata-rata TSH untuk pasien gejalanya

tidak membaik dengan terapi adalah 4,6 mIU/L. Hal ini karena kurangnya efek
yang ditimbulkan dalam kelompok ini dengan kemungkinan bahwa nilai TSH
untuk pasien ini berada dalam kisaran normal-tinggi. Selain itu, bisa disebabkan
karena sebagian besar pasien hipotiroid subklinis tidak memiliki gejala, dan sulit
untuk memastikan perbaikan gejala. Meskipun mungkin untuk menyimpulkan
bahwa terapi levothyroxine memiliki peran terbatas dalam kelompok ini, penting
untuk mempertimbangkan bukti sugestif bahwa hipotiroidisme subklinis yang
tidak diobati dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas.

EFEK SAMPING DARI HYPOTHYROIDISME SUBKLINIS, EFEK

TERAPI
Hipotiroidisme subklinis telah dikaitkan dengan efek metabolik,
kardiovaskular, neuromuskuler, dan kognitif yang merugikan dan telah terbukti
memiliki dampak buruk pada kualitas hidup. Namun, penelitian tentang terapi
levothyroxine pada hipotiroidisme subklinis telah menghasilkan hasil yang
beragam. Hipotiroidisme subklinis memengaruhi banyak sistem biologis, dan
levothyroxsin dapat berperan (Tabel 2).
9
MANAJEMEN INDIVIDUALIS DAN PEMGAMBILAN KEPUTUSAN
Penatalaksanaan hipotiroidisme subklinis harus dilakukan secara
individual berdasarkan luasnya disfungsi tiroid, kondisi komorbiditas, faktor
risiko, dan preferensi pasien. Pengambilan keputusan bersama adalah kuncinya,
selain itu menimbang risiko dan manfaat dari pengobatan levothyroxine dan
tujuan pasien.
Ada beberapa bukti untuk mendukung pengobatan levothyroxine pada
pasien tidak hamil dengan hipotiroidisme (TSH> 10 mIU/L) atau pada pasien
dengan TSH 5 hingga 10 mIU/L dengan gejala atau hiperlipidemia dan pada
pasien yang lebih muda yang berisiko penyakit kardiovaskular.
Risiko perawatan harus diingat dan dijelaskan kepada pasien.
Levothyroxine memiliki rentang terapi yang pendek, dengan waktu paruh 7 hari
yang dapat menyebabkan kesalahan dosis memiliki efek yang lebih lama.
Kepatuhan bisa menjadi tantangan.
Obat harus diminum dengan perut kosong karena makanan dan suplemen
mengganggu penyerapannya. Selain itu, biaya pengobatan, pemantauan biokimia
sering, dan kemungkinan kebutuhan akan titrasi dapat menambah beban
keuangan.

10
 Gambar : Algoritma terapi hipotiroidisme subklinis pada pasien
tidak hamil

Ketika memilih dosis, seseorang harus mempertimbangkan tingkat

hipotiroidisme atau peningkatan TSH dan berat badan pasien, dan dosis
sesuaikan dengan hati-hati.

Jika TSH tinggi-normal

Diusulkan bahwa kisaran TSH 3 hingga 5 mIU/L tumpang tindih dengan
fungsi tiroid normal pada segmen populasi yang besar, dan pada tingkat ini
mungkin tidak terkait dengan konsekuensi klinis yang signifikan. Untuk alasan
ini, terapi levothyroxine tidak dianggap bermanfaat bagi mereka yang menderita
TSH jarak.
Pollock et al menemukan bahwa, pada pasien dengan gejala yang
menunjukkan hipotiroidisme dan nilai TSH maksimal normal, tidak ada
peningkatan fungsi kognitif atau kesejahteraan psikologis setelah 12 minggu
terapi levothyroxine.
11
 Namun, karena kekhawatiran untuk kemungkinan hasil yang merugikan
ibu dan janin dan IQ rendah pada ibu anak-anak dari pasien hamil dengan
hipotiroidisme subklinis, terapi levothyroxine disarankan pada mereka yang
hamil atau merencanakan kehamilan yang memiliki kadar TSH lebih tinggi dari
2,5 mIU/L, terutama jika mereka memiliki antibodi peroksidase tiroid.
Terapi levothyroxine tidak dianjurkan untuk pasien hamil dengan
antibodi tiroid peroksidase negatif dan TSH dalam rentang kehamilan-spesifik
atau kurang dari 4 mIU/L jika rentang referensi tidak tersedia. Perlu diingat
bahwa, pada nilai-nilai TSH ini, ada risiko perkembangan menjadi
hipotiroidisme, terutama di hadapan antibodi peroksidase tiroid, sehingga pasien
dalam kelompok ini harus dipantau secara ketat.

Jika TSH sedikit meningkat

Bukti untuk mendukung terapi levothyroxine pada pasien dengan
hipotiroidisme subklinis dengan tingkat TSH kurang dari 10 mIU/L tetap tidak
meyakinkan, dan keputusan untuk pengobatan harus didasarkan pada penilaian
klinis. Studi-studi yang telah melihat manfaat mengobati hipotiroidisme
subklinis dalam hal hasil jantung, neuromuskuler, kognitif, dan neuropsikiatri
termasuk pasien dengan tingkat TSH yang luas, dan beberapa studi ini tidak
dikelompokkan berdasarkan tingkat peningkatan TSH.
Risiko bahwa hipotiroidisme subklinis akan berkembang menjadi
hipotiroidisme klinis pada pasien dengan kadar TSH lebih dari 8 mIU/L adalah
tinggi, dan pada 70% dari pasien ini, tingkat TSH naik menjadi lebih dari 10
mI /L dalam 4 tahun. Perawatan dini harus dipertimbangkan jika TSH lebih
tinggi dari 7 atau 8 mIU/L.

Jika TSH lebih tinggi dari 10 mIU/L

Bukti terkuat yang mendukung pengobatan hipotiroidisme subklinis
adalah pada pasien dengan tingkat TSH lebih tinggi dari 10 mIU/L. Disfungsi
tiroid dengan derajat peningkatan TSH ini telah dikaitkan dengan efek
kardiometabolik, neuromuskuler, kognitif, dan kejiwaan yang merugikan seperti
dijelaskan di atas, dan telah terbukti membaik dengan terapi levothyroxine.

12
 BAB II
TELAAH JURNAL

2.1. REVIEW JURNAL

13
1) Penulisan

Penulisan jurnal sudah baik, tertera sumber jurnal yang berasal dari
Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 8 Number 2 2019, penulisan
judul jurnal terdiri dari 4 kata serta terdapat nomor doi yaitu
doi:10.3949/ccjm.86a.17053
a. Sumber Jurnal : Cleveland Clinic Journal Of Medicine Volume 8 Number 2
b. Tahun terbit : 2019
c. Penulisan judul jurnal : “Subclinical hypothyroidism: When to treat” Pada
penelitian ini judul jurnah sudah spesifik, ringkas, dan jelas.
d. Nomor doi:10.3949/ccjm.86a.17053
e. Penulis : Sidra Azim, MD dan Christian Nasr, MD

2) Abstrak

Abstrak pada jurnal ini baik, karena pada abstrak tidak terdapat latar
belakang, tujuan, metode, hasil, dan kesimpulan. Jurnal ini juga tidak
mencantumkan kata kunci. sementara untuk jumlah kata pada abstrak kurang
dari 250 kata yaitu 49 kata dalam bahasa Inggris dan 41 kata dalam bahasa
Indonesia.

3) Pendahuluan

Tidak Terdapat pendahuluan pada jurnal ini.

14
4) Metode

Tidak dijelaskan

5) Hasil

Tidak dijelaskan.

6) Kesimpulan

Tidak ada kesimpulan

7) Daftar Pustaka

15
 Teknik penulisan daftar pustaka ini adalah menggunakan Vancouver Style
dengan jumlah sitasi sebanyak 122.

2.2. Analisis PICO

Problem

Apakah hipotiroidisme subklinis penting secara klinis dan harus diobati

masih kontroversial. Studi yang berbeda telah ditemukan dalam temuan mereka,
dan meskipun sebagian besar telah menemukan kondisi ini terkait dengan berbagai
hasil yang merugikan, uji coba terkontrol acak besar diperlukan untuk secara jelas
menunjukkan dampak klinisnya pada berbagai kelompok umur dan manfaat terapi
levothyroxine.

Intervention

krining rutin pada orang dewasa, penemuan kasus dan pengobatan agresif
pada pasien yang berisiko penyakit tiroid, dapat mengimbangi risiko yang terkait
dengan hipotiroidisme subklinis

16
Comparison

Studi lain menentang menurunkan kadar TSH maksimal normal yang

berkaitan dengan usia, dan kadar TSH serum yang bergeser lebih tinggi. National
Health and Nutrition Education Survey ketiga (NHANES III) menemukan bahwa
97,5% kadar TSH adalah 3,56 mIU / L untuk kelompok umur 20 hingga 29 tetapi
7,49 mIU / L untuk oktogenarian.

Outcome

Tidak di jelaskan

17
 BAB III
KELEBIHAN DAN KEKURANGAN JURNAL

3.1 KELEBIHAN JURNAL

• Penelitian ini memperluas data tentang Hipotiroidisme subklnis

3.2 KEKURANGAN JURNAL

• Tidak menampilkan Kata kunci pada abstack

• Tidak menjelaskan metode penelitian
• Tidak menjelaskan manfaat, tujuan dan tidak menampilkan kesimpulan
• Kesulitan memperkirakan jumlah prevalensi dan penentuan batas maksimal
normal untuk kadar TSH, yang mungkin berbeda dari populasi umum pada
subkelompok tertentu seperti remaja, orang tua, dan wanita hamil

18
19