Anda di halaman 1dari 3

DATA PUS DAN KB

RT :…..................................................

DUSUN :…..................................................

ALAMAT
NO NAMA ISTRI UMUR NO.KK NAMA SUAMI NIK IBU KONTRASEPSI TGL BER KB KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PENDATAAN PUS DAN KB
DESA ….................................
TAHUN ….................................
RT :….....................................

DUSUN :….....................................

PASANGAN USIA SUBUR ALAT KONTRASEPSI YANG DIPAKAI TGL/BLN/TH BER TEMPAT PELAYANAN ALASAN TIDAK KB
NO
KB
NAMA ISTRI UMUR NAMA SUAMI IUD MOP MOW IMPLAN PIL CO PEMERINTAH SWASTA H AS LAT TIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Nglipar ,…........................................
Kelompok KB/KS

Anda mungkin juga menyukai