INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Jumadi
: X

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Dian Nor
: W

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Siti Mariyam
: V

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Nor Ainah
: U

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Mujahidin
: T

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Sarkani
: S

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Ahmad Zarkasi
: R

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Suprapto
: Q

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Bamis Sada Hariyati
: P

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Hizrah Saputri
: O

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Masmulia
: N

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Rusmalini
: M

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Hj, Hairiah
: L

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Darmawati
: K

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Ismiati
: J

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Siti Hadijah
: I

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Soleha
: H

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Dewi Yana
: G

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Hj, Misbah
: F

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Noor Mulia Santi, AMG
: E

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Bertie Oryzae, AMG
: D

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Hajar Surya W, S.Gz
: C

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Habibah , S.Gz
: B

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI

Bulan : JANUARI 2018 Nama

Kode

TANGGAL
NO PENILAIAN KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Terlambat masuk kerja
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan)
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi
Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan
10
kepada pasien

11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan

12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I K I (Dalam %) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM

3 : TIDAK PERNAH
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)

KETERANGAN NAMA PEGAWAI

A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM
B : Habibah., S.Gz
C : Hajar Surya W., S.Gz
D : Bertie Oryzae., AMG
E : Noor Mulia Santi., AMG
F : Hj. Misbah
G : Dewi Yana
H : Soleha
I : Siti Hadijah Q : Suprapto
J : Ismiati R : Ahmad Zarkasi
K : Darmawati S : Sarkani
L : Hj. Hairiah T : Mujahidin
M : Rusmalini U : Nor Ainah
N : Masmulia V : Siti Mariyam
O : Hizrah Saputri W : Dianor
P : Bamis Sada Hariyati X : Jumadi
: Hj, Syarkiah, S.Gz, MM
: A

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gambut, ……………………………. 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida, S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI
JANUARI 2018

NAMA PEGAWAI
NO PENILAIAN KINERJA
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 Terlambat masuk kerja 3 2 1
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan) 3 2 1
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar 3 2 1
Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak
4
berhubungan dengan tupoksi 3 2 1
Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai
5
ketentuan diwaktu jam kerja 3 2 1

CUTI MELAHIRKAN
Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas
6
pada waktu yang sudah ditetapkan 3 2 1

CUTI SAKIT
Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan
7
maupun pekerjaan yang sesuai tupoksi 3 2 1
Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat
8
dan atau atasan 3 2 1
Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan
9
sudah divalidasi 3 2 1

10 Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan

kepada pasien 3 2 1
11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan
3 2 1
12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib 3 2 1

Melanggar ketentuan-ketentuan sebagai seorang tenaga

13
kesehatan (peraturan rumah sakit dan etika profesi)
3 2 1
JUMLAH 39 26 13
I K I (Dalam %) 100 67 33

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM KETERANGAN NAMA PEGAWAI

3 : TIDAK PERNAH A : Hj. Syarkiah., S.Gz., MM I : Siti Hadijah Q
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X) B : Habibah., S.Gz J : Ismiati R
1 : SERING (3X) C : Hajar Surya W., S.Gz K : Darmawati S
D : Bertie Oryzae., AMG L : Hj. Hairiah T
E : Noor Mulia Santi., AMG M : Rusmalini U
F : Hj. Misbah N : Masmulia V
G : Dewi Yana O : Hizrah Saputri W
H : Soleha P : Bamis Sada Hariyati X

Gambut, 31 Januari 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida., S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
A PEGAWAI

Q R S T U V W X

NAMA PEGAWAI
: Suprapto
: Ahmad Zarkasi
: Sarkani
: Mujahidin
: Tahdian Zedi
: Nor Ainah
: Siti Mariyam
: Dianor

Gambut, 31 Januari 2018

Kepala Instalasi Gizi

Khairun Nida., S.Gz

NIP. 19701203 199402 2 001
 INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INSTALASI GIZI TAHUN 2018

Nama : Mujahiddin

BULAN
NO PENILAIAN KINERJA
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
1 Terlambat masuk kerja 3 2 3 3 3 2 3 2 3 3
2 Pulang lebih awal dari jam kerja (tidak ikut operan) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 Tidak masuk kerja tanpa kabar 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 Meninggalkan tugas/ruangan saat dinas yang tidak berhubungan dengan tupoksi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5 Tidak menggunakan seragam termasuk atribut sesuai ketentuan diwaktu jam kerja 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

6 Dalam melaksanakan pekerjaan, tidak selesai / tuntas pada waktu yang sudah ditetapkan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Tidak melakukan pekerjaan yang diperintahkan atasan maupun pekerjaan yang sesuai
7 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
tupoksi
8 Terjadi masalah/konflik dengan sesama teman sejawat dan atau atasan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
9 Terjadi masalah/ komplain dari pasien/keluarga dan sudah divalidasi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
10 Melakukan kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
11 Melakukan tukar dinas tanpa persetujuan dari atasan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
12 Tidak mengisi buku kerja dengan tertib 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
JUMLAH 35 34 35 35 35 34 35 34 35 35 0 0
I K I (Dalam %) 97.2 94.4 97.2 97 97.2 94 97 94 97 97 0 0
Yang bersangkutan telah bekerja dengan baik dan masih kurang dalam hal disiplin dalam berpakaian untuk
KE S I M P U L A N hari senin dan selasa karena tidak menggunakan pakaian dinas dengan alasan baju tidak menyerap keringat
sehingga mengganggu aktifitas

KETERANGAN PENGISIAN KOLOM Gambut, 12 Nopember 2018

3 : TIDAK PERNAH Ka. Seksi Penunjang Diagnostik dan Terapi Kepala Instalasi Gizi
2 : PERNAH (MINIMAL 1 X)
1 : SERING (3X)
Alfitriadi,S.Pd, M.Kes Khairun Nida, S.Gz
19661105 198602 1 001 NIP. 19701203 199402 2 001