SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orangtua/wali dari :

Nama : Melani Agustina

Nim : J.0105.21.015

Sehubungan dengan pelaksanaan praktek kerja lapangan (PKL) putra/putri kami di rumah sakit Al Ihsan
dan sehubungan dengan pandemic covid-19 yang belum berakhir dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan rumah sakit selama Praktek baik penggunaan
APD, Test covid-19 dan peraturan-peraturan lain, serta bersedi mnanggung biaya yang timbul
karena peraturan tersebut.
2. Kami sangat sadar bahwa penggunaan APD yang tellah ditentukan dan menjalankan seluruh
peraturan yang ditetapkan oleh rumah sakit tidak menjamin putra putri kami bebas dari
tertulart covid-19, sehingga jika putra putri kami tertular covid-19 selama praktek, maka :
a. Kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun baik pidana maupun perdata rumah sakit.
b. Penanganan putra/putri kami selama tertular covid-19 serta seluruh biaya yang timbul
dalam penanganan tersbut menjadi tanggung jawab kamisepenuhnya.

Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk dapat dipergunkan
sebagaimana semestinya.

Bandung, 10 November 2021

Mahasiswa Orangtua / wali