LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis. Tuberculosis biasanya menyerang bagian
paru-paru, yang kemudian dapat menyerang kesemua bagian tubuh.
Infeksi biasanya terjadi pada 2-10 minggu. Pasca 10 minggu, klien akan
muncul manifestasi penyakit karena gangguan dan ketidak efektifan
respon imun. Proses aktivas dapat berkepanjangan dan ditandai dengan
remisi panjang ketika penyakit dicegah, hanya untuk diikuti oleh
periode aktivitas yang diperbaharui.
Tuberculosis oleh WHO telah dinyatakan sebagai emerging
disease, karena angka kejadiannya yang terus meningkat sejak tahun
2000. Di Indonesia, angka kejadian tuberculosis juga terus meningkat.
Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1992, menyatakan jika
tuberculosis adalah penyebab kematian no 2 setelah penyakit jantung.
Penyakit ini sebagian besar penderitanya berasal dari kelompok
masyarakat usia produktif dan berpenghasilan rendah.

B. ETIOLOGI
Tuberculosis (TBC) disebabkan oleh sejenis bakteri yang disebut
mycobacterium Tuberculosis. Penyakit ini menyebar saat penderita TB
batuk atau bersin dan orang lain menghirup droplet yang dikeluarkan,
yang mengandung bateri TB. Meskipun TB menyebar dengan cara yang
sama dengan flu, penyakit ini tidak menular dengan mudah. Seseorang
harus kontak dalam waktu beberapa jam dengan orang yang terinfeksi.
Misalnya, infeksi TBC biasanya menyebar antar anggota keluarga yang
tinggal dirumah yang sama. Akan sangat tidak mungkin bagi seseorang
untuk terinfeksi dengan duduk disamping orang yang terinfeksi di bus
atau kereta api. Selain itu, tidak semua orang dengan TB dapat
menularkan TB yang terjadi di luar paru-paru (TB ekstrapulmoner)
tidak menyebarkan infeksi.

C. FAKTOR RESIKO
a) Kontak yang dekat dengan seseorang yang memiliki TB aktif
b) Status imunocompromized (penurunan imunitas)
(misalnya: lansia,kanker, terapi kortikosteroid, dan HIV).
c) Penggunaan narkoba suntikan dan alkoholisme.
 d) Orang yang kurang mendapat perawatan kesehatan yang memadai
(misalnya, tunawisma atau miskin, minoritas, anak-anak, dan orang
dewasa muda).
e) Kondisi medis yang ada sebelumnya, termasuk diabetes, gagal ginjal
kronis, silicosis, dan kekurangan gizi.
f) Imigran dari Negara-negara dengan tingkat tuberculosis yang sangat
tinggi (misalnya, Haiti, Asia Tenggara).
g) Palembagaan (misalnya, fasilitas perawatan jangka panjang,
penjara).
h) Tinggal di perumahan yang padat dan tidak sesuai standar.
i) Pekerjaan (misalnya, petugas layanan keehatan, terutama mereka
melakukan kegiatan berisiko tinggi).
Depkes RI (2016) menyatakan bahwa salah satu factor risiko
Tuberculosis adalah daya tahan tubuh yang menurun. Secara
epidermiologi, kejadian penyakit merupakan hasil hasil dari interaksi 3
komponen, yaitu agent, host, dan environment pada komponen host
kerentanan seseorang terkena bakteri mycobacterium tuberculosis di
pengaruhi oleh daya tahan tubuh seseorang. Dengan demikian, para
penderita HIV atau AIDS rentan terserang tuberculosis.

D. TANDA DAN GEJALA TBC

a) Demam 40-41oC, serta ada batuk – batuk yang berdarah
Demam bertingkat yang dimulai dari rendah, keletihan, anoreksia,
penurunan berat badan, keringat malam, nyeri dada, dan batuk
menetap
b) Batuk,non-produktif pada awalnya, dapat berlanjut sampai sputum
mukopuluren dengan hemoptysis
c) Sesak nafas dan nyeri dada
d) Suara khas pada perkusi dada, bunyi dada
e) Peningkatan sel darah putih dengan dominasi limfosit
f) Pada anak
1. Berkurangnya BB 2 bulan berturut – turut tanpa sebab yang jelas
atau gagal tumbuh
2. Demam tanpa sebab jelas terutama jika berlanjut sampai 2
minggu
3. Batuk kronik > 3 minggu atau tanpa wheeze
4. Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa
E. KlASIFIKASI
a) klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit:
1. Tuberkolosis paru yang terjadi pada prenkim ( jaringan ) paru.
Milier TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru.
Limpadenitis TB dirongga dada ( hilus dan mediastinum ) atau
efusi pleura tanpa terdapat gambaran radiologi yang mendukung
TB pada paru,dinyatakan sebagai TB ekstra paru.klien yang
menderita TB ekstra paru,diklasifikasikan sebagai klien TB paru.
2. Tuberkolosis ekstra paru yang terjadi pada organ selain paru,
misalnya: pleura, kelenjar limfe, abdomen saluran kencing,
kulit,sendi, selaput otak dan tulang. Diagnosis TB ekstra paru
dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologi atau
klinis. Diagnosis TB ekstra paru harus diupayakan berdasarkan
penemuan mMycobacterium Tubercuolosis. Klien TB ekstra
paru yang menderita pada beberapa organ diklasifikasikan
sebagai klien TB ekstra paru pada organ menunjukan gambaran
TB yang terberat
b) klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
1. klien baru TB adalah klien yang belum pernah mendapatkan
pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah menerima OAT
namun kurang dari 1 bulan ( < dari 28 dosis )
2. klien yang pernah diobati TB : adalah klien yang sebelumnya
penah menelan OAT selama 1 bulan ( > 28 dosis )
3. klien ini selanjutnya dikalsifikasikan erdasarkan hasil
pengobatan TB terakhir, yaitu
a. klien kambuh: adalah klien TB yang pernah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB
berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologi atau klinis ( baik
karena benar benar kambuh atau karena terinfeksi
b. kilen yang diobati kembali setelah gagal: adalah klien TB
yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan
terakhir.
c. klien yang diobati setelah putus berobat (lost to follow –up)
adalah klien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to
follow –up ( klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai
pengobatan klien setelah putus berobat atau default ).
c) Klasifakasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat :
Pengelompokan klien TB berdssrksn hasil uji kepekaan contoh uji
dari mycobacterium tuberculosis terhdap OAT dan dapat berupa :
 1. Mono resistan (TB MR) : resiastan terhadap salah satu jenis
OAT lini pertam saja
2. Poli resistan (TB PR) : resistan terhadap lebih dari satu jenis
OAT lini pertama selain isoniazid (H) dan Rifampisin ( R )
secara bersamaan
3. Multidrug resistan (TB MDR) : resistan terdapat isoniazid (H)
dan rifampisin (R) secara bersamaan
4. Ekstensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang
sekaligus juga resistan terhadap salah satu OAT golongan
fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis
suntika
( kanamiskin, Kapreomisin, san Amikasin )
5. Resistan Rifampisin ( TB RR ) : Resistan terhadap Rifampisin
dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi
menggunakan metode genotype ( tes cepat ) atau metode
fenotipe ( konvensional )
d) Klasifikasi klien TB berdasarkan status HIV
1. Klien TB dengan HIV positif ( klien ko-infeksin TB/HIV ) :
klien TB dengan hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang
mendapatkan ART atau hasil tes HIV positif pada saat diagnosis
TB
2. Klien TB dengan HIV negatif : klien TB dengan hasil tes HIV
negatif sebelumnya atau hasil tes HIV negatif pada saat
diagnosis TB.
3. Klien TB dengan status HIV tidak diketahui : klien TB tanpa
ada bukti pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB ditetapkan.

F. KOMPLIKASI
Tanpa pengobatan tuberculosis bisa berakibat fatal. Penyakit aktif
yang tidak diobati biasanya menyerang paru – paru, namun bisa
menyebar kebagian tubuh lain melalui aliran darah. Komplikasi
Tuberculosis meliputi :
a) Nyeri tulang belakang
nyeri punggung dan kekakuan
b) Kerusakan sendi
Atritis Tuberculosis biasanya menyerang pinggul dan lutut
c) Infeksi pada meningan ( meningitis )
Hal ini dapat menyebabkan sakit kepala yang berlangsung lama atau
intermiten yang terjadi selama berminggu – minggu
d) Masalah hati ata ginjal
 Hati atau ginjal membantu menyaring limbah dan kotoran dari aliran
darah. Fungsi ini menjadi terganggu jika hati atau ginjal terkena
Tuberculosis
e) Gangguan jantung
Meskipun jarang terjadi, tuberculosis dapat menginfeksi jaringan
yang mengelilingi jantung, menyebabkan pembengkakan dan
tumpukan cairan yang dapat mengganggu kemampuan jantung
untuk memompa secara efektif

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Beberapa tes digunakan untuk mendiagnosis tuberculosis ( TB ),
tergantung pada jenis dugaan TB
a. TB paru
Diagnose TB paru, bsa sulit dan beberapa tes biasanya diperlukan.
Klien perlu menjalani pemeriksaan sinar- X dada untuk mecari
perubahan pada gambaran infiltrasi paru – paru yang menandakkan
TB. Sample dahak akan sering diperiksa untuk memastikan
keberadaan bakteri TB. Tes ini penting dalam membantu
menentukan pengobatan yang paling efekktif.
b. TB ekstrapulmoner
Beberapa tes digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dugaan TB
ekstrapulmoner ( TB yang terjadi di luar paru – paru ) tes ini
meliputi :
a) CT Scan, pemindaian MRI atau pemindaian ultrasound pada
bagian tubuh yang terkena
b) Pemeriksaan bagian dalam tubuh menggunakan endoskopi
dapat dimasukkan melalui mulut atau mellaui sayatan kecil yang
dibuat dikulit ( laparoskopi ), jika ada kebutuhan untuk
memeriksa bagian tubuh yang lain
c) Tes urine dan darah
d) Biopsy,sample kecil jaringan atau cairan diambil dari daerah
yang terkena dan diuji untuk baktery TB
e) Fungsi lumbal dengan mengambil sample kecil cairan
serebrospinal (CSF) dari dasar tulang belakang
c. Pengujian untuk TB laten
Dalam beberapa keadaan, dokter perlu melakukan tes untuk
memeriksa TB laten :
a) Tes Mantoux
 Tes yang banyak digunakan untuk TB laten. Tes ini melibatkan
penyuntikan sejumlah kecil zat yang disebut tuberculin PPD ke
kulit lengan bawah. Tes ini juga disebut t (tuberculin skn test
( TST ). Jika sesorang megalami infeksi TB laten, kulit akan
sensitif terhadap tuberculin PPD dan akan muncul indurasi
berupa pelebaran lingkaran dan berwarna kemerahan terasa
gatal, biasanya dalam 48 – 72 jam setelah tes. Jika klien
memiliki reaksi kulit yang sangat kuat, mungkin memerlukan
pemeriksaan sinar-X dada untuk memastikan apakah ia memliki
penyakit TB aktif. Jika klien tidak memiliki penyakit TB aktif
jika klien tidak memliki infeksi laten, kult tidak akan bereaksi
terhadap tes montoux.
b) Interferon Gamma Release Assay ( IGRA )
Uji pelepasan gamma interferon (interferon gamma release
assay/IGRA ) adalah tes darah untuk TB. IGRA dapat digunakan
untuk membantu diagnosis TB laten ;
1. Jika klien memiliki tes Mantoux yang positif
2. Jika sebelumnya klien telah mendapatkan vaksinasi BCG
3. Sebagi bagian dari skrining TB, jika klien pindah dari sebuah
Negara
4. Jika klien akan memiliki perawaan yang berpengaruh
terhadap system kekebalan tubuh

H. PENATALAKSAAN MEDIS
a) Obat lini pertama : isoniazid atau INH 9 Nydrazid ), Rifampisin
( Rifadin), pirazinamida, dan etambutamol ( Myambutol ) setiap hari
selama 8 minggu da berlanjut hingga 4 sampai 7 bulan
b) Obat lini kedua : capreomycin ( capastat ), entiomida ( Trecator ,
sodium para-aminosalicylate, dan sikloserin ( seromiskin 0
c) Vitamin B ( piridoksin ) biasanya diberikan dengan IBH
 Asuhan Keperawatan pada penyakit Tuberculosis
A. Pengkajian
Identitas klien meliputi : Nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, umur,
pekerjaan, pendidikan, alamat, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumah
sakit, no. registrasi/MR, serta penanggung jawab.
1. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Sesak nafas disertai dengan batuk-batuik dan nyeri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Apakah klien mengalami demam tinggi, batuk kurang lebih selama
3 minggu, nafas sesak, kurang nafsu makan, nyeri dada.
Dengan menggunakan metode PQRST
a) Pemacu yaitu faktor yang memengaruhi gawat atau riingannya
nyeri
b) Quality dari nyeri, seperti apakaah rasa tajam, tumpul atau
tersayat
c) Region yaitu daerah perjalanan nyeri
d) Severity adalah keparahan atau intensitas nyeri
e) Time adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
c. Riwayat kesehatan daluhu
Apakah klien sering merokok, serta jenis gangguan kesehatan yang
dialami sebelumnya, missal cedera dan pembedahan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah keluarga klien mengatakan ada riwayat penyakit emfisema,
asma, alergi, tb.
2. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian spikologis klien meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh presepsi yang jelas
menegenai status emosi, kognitif, dan prilaku klien. Perawat
 mengumpulkan data hasil pemeriksaan awal klien tentang kapasitas
fisik dan intelektual saat ini. Data inii penting untuk menentukan
perlunya pengkajian psikologis-sosio-spiritual yang seksama. Pada
kondisi, klien dengan TB Paru sering mengalami kecemasan sesuai
dengan keluhan yang dialaminya (zulkarnain, 2011).
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan TB paru meliputi pemeriksaan
fisik umum per system dari observasi keadaan umum,
a. Keadaan umum
Penampilan :
Kesadaran
b. Pemeriksaan fisik
a) Sistem Integumen
Pada saat di inspeksi warna kuli, kulit bersih, tidak terdapat
oedema, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pruritus. Pada saat di
palpasi tekstur kulit hangat dilakukan turgor kulit kurang dari 3
detik, kondisi rambut bersih tekstur kepala tidak kasar, distribusi
rambut merata tidak terdapat lesi dan rambut tidak mudah di
cabut / rontok, warna kuku merah muda tidak terdapat masa
CRT kurang dari 2 detik , kuku tampak bersih dan panjang.
b) Sistem Penginderaan
Pada saat di inspeksi bola mata dapat bergerak bebas, saat
diberikan cahaya tampak respon miosis, pada saat tidak
diberikan cahaya tampak midriasis, tidak terdapat nystagmus
ataupun strabismus, reflex mengedip dan membuka mata tampak
spontan, konjungtiva tidak anemis pada fungsi pengecapan klien
dapat merasakan asin maupun manis, pada fungsi penciuman
pasien dapat mencium bau kopi dan pada fungsi perabaan klien
dapat merasakan sentuhan perawat.
c) Sistem pernafasan
Pada saat inspeksi terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat
serumen, tidak terdapat lesi, oedema, tidak terdapat perdarahan
warna mukosa hidung merah muda dan pada saat di palpasi ada
nyeri tekan. Dan saat di inspeksi di area dada, ukuran dada
simetris, pada saat di palpasi di lakukan taktil premitus getaran
antara dinding kanan dan dinding kiri sama. Perkembangan dada
/ ekspansi dada pada saat di palpasi sama, pola pernafasan pasien
frekuensinya tinggi. Biasanya pada klien TB paru aktif
ditemukan dispneu, nyeri pleuritik luas, sianosis, terdengar
ronchi basah atau kering.
d) Sistem Pencernaan
Pada saat di inspeksi di area mulut dan tenggorokan : bibir
tampak pucat, bibir tampak kering, tidak mampu mengunyah,
mengigit, menelan dan dapat berbicara dengan jelas. Lidah
tampak bersih, tidak terdapat pembengkakan pada gusi, tidak
terdapat oedema warna kulit abdomen sama dengan warna kulit
lainnya, tidak terdapat lesi, pada saat di palpasi turgor abdomen
kurang dari 3 detik, terdapat nyeri tekan di pada saat auskultasi
bising usus
e) Sistem kardiovaskuler
Pada jantung : Nadi dari batasan tidak normal, tekanan dan tidak
teratur, klien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung,
ada suara tambahan.
f) Sistem perkemihan
Terjadinya perubahan eliminasi BAK, jumlah urine output
biasanya menurun. Kaji adanya retensi atau inkontinensia urine
dengan cara palpasi abdomen bawah atau pengamatan terhadap
pola berkemih dan keluhan klien.
 g) Sistem persyarafan
Kesadaran kepada klien, penurunan sensori, nyeri, reflex, pada
klien TB paru bila telah mengalami TB miliaris maka akan
terjadi komplikasi meningitis yang berakibat penurunan
kesadaran, penurunan sensasi.
h) Sistem Muskuluskeletal
a. Ektremitas Atas
Bentuk dan ukuran simestris sama panjang, integritas kulit
baik, pergerakan ditemukan klien keletihan, perasaan nyeri
pada tulang – tulang dan intolerance aktivitas pada sesak
napas hebat.
b. Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris sama
panjang, tida ada lesi, intergritas kulit baik.
i) Sistem Reproduksi
4. Pola aktivitas sehari-hari
Pola aktivitas klien antara sebelumsakit dan sesudah sakit meliputi
nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat tidur, aktivitas dan
gaya hidup.
5. Data penunjang
Hasil laboratorium
a) Pemeriksaan atau uji kulit tuberkulin positif pada kedua fase
aktif dan inaktif
b) Pewarnaan dan kultur sputum, cairan sere brospinal, urine, rabas
abses atau cairan leura memperlihatkan adanya basil tahan asam
yang aerob, non motil, dan sensitif.
Hasil pencintraan
a) Foto toraks memperlihatkan lesi nodular, bercak infil trat,
pembentukan kavitas, jaringan parut, dan defosit kalsium
 b) CT scan atau MRI memperlihatkan adanya dan meluasnya
kerusakan paru.
Prosedur diagnostic
Specimen bronskoskopi memperlihatkan adanya basil tahan asam,
yang bersifat aerobic, non motil, ddan sensitive panas dalam
specimen.
6. Terapi yang diberikan
Umum
a) Setelah 2 hingga 4 minggu, ketika penyakit tidak lagi infeksius,
dapat memulai kembali aktivitas normal serta melanjutkan
meminum obat
b) Diet tinggi kalori yang seimbang
c) Pada awalnya beristirahat, kemudian beraktivitas sesuai toleransi
Pengobatan
a) Terapi antituberkular untuk setidaknya selama 6 bulan dengan
dosis oral harian obat – obat berikut:
1. Isoniazid
2. Rifampin
3. Pirazinamid
4. Etambutol, ditambahkan pada beberapa kasus
b) Obat ini kedua yang termasuk sebagai berikut :
1. Capreomisin
2. Streptomisin
Asam aminosalisilat ( asam para – aminosalisilat)
7. Analisa data
Data Etiologi Masalah
Mayor Mycobacterium Ketidak efekif
DS tuberculosis bersihan jalan nafas
Tidak tersedia
DO Droplet infection
 Batuk tidak
efektif Masuk lewat jalan
 Tidak mampu nafas
batuk
 Mengi, Terjadi proses
wheezing, dan tumbuh kembang di
ronkhi kering sarang primer (focus

 Mekonium ghon)

dijalan nafas
Minor Menyebar ke organ lain

DS
- Dispnea Pertahanan primer yang

- Sulit bicara tidak efektif

- Ortopnea
DO Pembentukkan tuberkel

- Gelisah
- Sianosis kerusakan membrane

- Bunyi nafas alveolar

menurun
- Frekuensi nafas pembentukkan sputum

berubah berlebihan

- Pola nafas
 berubah
Mayor Mycobacterium Gangguan pertukaran
DS tuberculosis gas
Dispnea
DO Droplet infection
 penggunaan otot
bantu nafas Masuk lewat jalan
meningkat nafas
 volume tidak
menurun Terjadi prosesb tumbuh
 PCO2 meningkat kembang di sarang

 PO2menurun primer (focus ghon)

SaO2 menurun
Minor Menyebar ke organ lain

DS
Tidak tersedia Pertahanan primer yang

DO tidak efektif

- Gelisah
- Takikardia Pembentukkan tuberkel

kerusakan membrane
alveolar

menurunnya
permukaan efek paru

alveolus mengalami
konsolidasi & aksudasi

Gangguan pertukaran
 gas
Mayor Mycobacterium Hipertermia
DS tuberculosis
Tidak tersedia
DO Droplet infection
 Suhu diatas nilai
normal Masuk lewat jalan
Minor nafas
DS
Tidak tersedia Terjadi proses
DO pengeluaran zat
- Kulit merah pirogen
- Kejang
Mempengaruhi
hypothalamus

Mempengaruhi sel
point

Hipertermia
Mayor Mycobacterium Ketidakseimbangan
DS tuberculosis nutrisi kurang dari
Tidak tersedia kebutuhan tubuh
DO Droplet infection
- Berat badan
menurun minimal Masuk lewat jalan
10% nafas
Minor
DS Terjadi prosesb tumbuh
- Cepat kenyang kembang di sarang
 setelah makan primer (focus ghon)
- Kram/ nyeri
abdomen Menyebar ke organ lain
- Nafsu makan
menurun Radang tahunan
DO
- Bising usus Berkembang
hiperaktif menghancurkan
- Otot pengunyah jaringan ikat sekitar
lemah
- Otot menelan Bagian tengah nekrosis
lemah
- Membran Secret keluar saat batuk
mukosa pucat
- Sariawan Batuk produktif
- Sarum albumin
turun Batuk berat
- Rmbut rontok
berlebih Distensi abdomen
- Diare
Mual muntah

Intake nutisi kurang

Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
Mayor Diritmia jantug Intoleransi aktivitas
DS malfungsi katup
Mengeluh lelah jantung
DO
1. Frekuwensi kegagalan perfusi
jantung atrium / ventrikel kanan
meningkat >
20% dari kondisi curah jantung menurun
istirahat
Minor oksigen dalam darah
DS menurun
- Dispenea saat/
setelah aktivitas oksigen dalam jaringan
- Merasa tidak
nyaman setelah Radang tahunan
beraktivitas
- Merasa lemah gangguan metabolism
DO tubuh
- Tekanan darah
berubah >20% energi menurun
dari kondisi
istirahat Intoleransi aktivitas
- Gambaran EKG
menunjukkan
aritmia
saat/setelah
aktivitas
- Gambaran EKG
menunjukkan
iskemia
- Siaosis
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d bronkospasmme
2. Gangguan pertuaran gas b.d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung
3. Hipertermia b.d reaksi inflamasi
4. Ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak
adekuatan intake nutrisi, dyspnea
5. Intoleransi aktifvitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan umum, kelelahan yang berhubungan
dengan batuk berlebihan dan dispnea

C. Intervensi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan nafas Respiratory status : Airway sution
Definisi : Ventilation a. Patikan kebutuhan oral
ketidak mampuan Respiratory status : atau tracheal suction
untuk membersihkan Airway patency b. Auskultasi suara napas
sekresi atau obstruksi Kriteria Hasil : sebelum dan sesudah
dari saluran pernafasan Mendemostrasikan suctioning
untuk mempertahankan batuk efektif dan suara a. Informasikan pada
kebersihan jalan nafas. nafas yang bersih, tidak klien dan keluarga
Batasan karakteristik : ada sianosis dan tentang suctioning
1. Tidak ada batuk dyspneu ( mampu b. Minta klien napas
2. Suara napas mengeluarkan sputum , dalam sebelum suction
tambahan mampu bernafas dengan dilakukan
3. Perubahan mudah , tidak ada c. Berikan 02 dengan
frekuwensi napas pursed lips) menggunakan nasal
4. Perubahan irama Menunjukan jalan nafas untuk memfasilitasi
 napas yang paten ( klien tidak suksion nasotrakeal
5. Sianosis merasa tercekik, irama d. Gunakan alat yang
6. Kesulitan berbicara nafas, frekuensi steril setiap melakukan
mengeluarkan suara pernafasan dalam tindakan
7. Penurunan bunyi rentang normal , tidak e. Anjurkan pasien untuk
napas ada suara nafas istirahat dan napas
8. Dipsneu abnormal) dalam setelah kateter
9. Sputum dalam Mampu dikeluarkan dari
jumlah yang mengidentifikasikan dan nasotrakeal
berlebihan mencegah factor yang f. Monitor status oksigen
10. Batuk yang tidak dapat menghambat jalan pasien
efektif nafas g. Ajarkan keluarga
11. Orthopneu bagaimana cara
12. Gelisah melakukan suksion
13. Mata terbuka lebar h. Hentikan suksion dan
Faktor – factor yang berikan oksigen
berhubungan : apabila pasien
Lingkungan : menunjukkan
Perokok pasif bradikardia,
Mengisap asap peningkatan saturasi
Merokok 02
Obstruksi jalan nafas : Airway management
Spasme jalan nafas c. Buka jalan napas,
Mokus dalam jumah gunakan teknik chin
berlebihan lift atau jaw thrust bila
Eksudat dalam jalan perlu
alveoli d. Posisikan pasien untuk
Materi asing dalam memaksimalkan
jalan napas ventilasi
Adanya jalan napas e. Identifikasi pasien
 buatan perlunya pemasangan
Sekresi bertahan/ sisa alat jalan napas buatan
sekresi f. Pasang mayo biar
Sekresi dalam bronki perlu
Fisiologis : g. Lakukan fisioterapi
Jalan napas alergik dada jika perlu
Asma h. Keluarkan secret
Penyakit paru obstruksi dengan batuk atau atau
kronik saction
Hiperplasi dinding i. Auskultasi suara
bronkial napas, catat adanya
Infeksi suara tambahan
Disfungsi j. Lakukan saction pada
neuromuscular mayo
k. Berikan broncodilator
bila perlu
l. Berikan pelembab
udara kassa basah
Nacl lembab
m. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
n. Monitor respirasi dan
status o2
2 Gangguan NOC NIC
pertukaran gas a. Respiratory status : Airway Manajement
Definisi ; kelebihan Gas exchange a. Buka jalan nafas,
atau defisit pada b. Respiratori status : gunakan teknik chin
oksigenasi dan/ atau Ventilation lift atau jaw thrust bila
eliminasi karbon c. Vital sign status perlu
dioksida pada Kriteria Hasil : b. Posisikan pasien untuk
membran alveolar- a. Mendemonstrasikan memaksimalkan
kapiler peningkatan ventilasi
Batasan karakteristik ventilasi dan c. Identifikasi pasien
: oksigenasi yang perlunya pemasangan
pH darah arteri adekuat alat jalan nafas buatan
abnormal b. Memelihara d. Pasang mayo bila
pH arteri abnormal kebersihan paru- perlu
a. Pernapasan paru dan bebas dari e. Lakukan fisioterapi
abnormal (mis., tanda tanda distress dada jika perlu
kecepatan, irama, penapasan f. Keluarkan secret
kedalaman) c. Mendemonstrasikan dengan batuk atau
b. Warna kulit batuk efektif dan suction
abnormal (mis., suara nafas yang g. Auskultasi suara
pucat, kehitaman) bersih, tidak ada napas, catat adanya
c. Konfusi sionasis dan suara tambahan
d. Sianosis (Pada dypsneu (mampu h. Lakukan suction pada
Neonatus saja) mengeluarkan mayo
e. Penurunan sekutub, mampu i. Berikan bronkodilator
karbondioksida bernafas dengan bila perlu
f. Diaforesis mudah, tidak ada j. Berika pelembab
g. Dispnea pursed lips) udara
h. Hipoksia d. Tanda tanda vital k. Atur intake untuk
i. Sakit kepala saat dalam rentang cairan
bangun normal mengoptomilkan
j. Hiperkapnia keseimbangan
k. Hipoksemia l. Monitor respirasi dan
l. Iritabilitas status o2
m. Nafas cuping Respiratory monitoring
 hidung a. Monitor rata – rata,
n. Gelisah kedalaman, irama dan
o. Samnolen usaha respirasi
p. Takikardi b. Catat pergerakan dada,
q. Gangguan amati kesimetrisan,
penglihatan penggunaan otot
Faktor faktor yang supraclacular dan
berhubungan intercostal
a. Perubahan c. Monitor suara napas:
membran alveolar bradipne, takipne,
kapiler kussmaul,
b. Ventilasi – perfusi hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
d. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
e. Auskultasi suara
napas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tamnahan
f. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakies dan ronkhi
pada jalan napas
utama
g. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3 Hipertermia NOC NIC
Definisi : peningkatan Thermoregulation Fever treatment
suhu tubuh diatas Kriteria hasil : a. Monitor suhu sesering
kisaran normal a. Suhu tubuh dalam mungkin
Batasan rentang normal b. Monitor IWL
karakteristik: b. Nadi dan RR dalam c. Monitor warna da
a. Konvulsi rentang normal suhu kulit
b. Kulit kemerahan c. Tdak ada perubahan d. Monitor tekanan
c. Peningkatan suhu warna kulit dan darah, nadi dan RR
tubuh diatas kisaran tidak ada pusing e. Monitor penurunan
normal tingkat kesadaran
d. Kejang f. Monitor WBC, Hb,
e. Takikardia dan Hct
f. Takipneu g. Monitor intake dan
g. Kulit terasa hangat output
Factor – factor yang h. Berikan anti piretik
berhubungan : i. Berikan pengobatan
a. Anastesia untuk mengatasi
b. Penurunan respirasi penyebab demam
c. Dehidrasi j. Selimuti pasien
d. Pemajanan k. Lakukangan lapid
lingkungan yang sponge
pans l. Kolaborasi pemberian
e. Penyakit cairan intravena
f. Pemakaian pakaian m. Kompres pasien pada
yang tidak sesuai lipat paha dan aksila
dengan suhu n. Tingkatkan sirkulasi
lingkungan udara
g. Peningkatan laju o. Berikan pengobatan
metabolisme untuk mencegah
h. Medikasi terjadinya mengigil
i. Trauma Temperature regulation
j. Aktivitas a. Monitor suhu minimal
berlebihan tiap 2 jam
b. Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
c. Onitor TD, nadi dan
RR
d. Monitor warna dan
suhu kulit
e. Monitor tanda – tanda
hipertermi dan
hipotermi
f. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
g. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
h. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu kemungkinan
efek negative dan
kedinginan
i. Beritahui tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
 diperlukan
j. Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
k. Berikan anti piretik
jika perlu
Vital sign monitoring
a. Monitor suhu, TD,
RR
b. Catat adanya flktuasi
tekanan darah
c. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
d. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandngkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan
setelah aktivitas
f. Monitor kualitas dari
nadi
g. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola
pernapasan abnormal
j. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 k. Monitor sianosis
perifer
l. Monitor adanya
cushing triad ( tekanan
nadi yang melebar,
bradikardia,
peningkatan sistolik )
m. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sighn
4 Ketidaksimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari a. nutritional status Nutrition management
kebutuhan tubuh b. nutritional status : a. kaji adanya alergi
Definisi : food and fluid makanan
Asupan nutrisi tidak c. intake b. kolaborasi dengan ahli
cukup untuk memenuhi d. nutritional status : gizi utnuk menentukan
kebutuhan metabolik nutrient intake jumlah kalori dan
Batasan e. weight control nutrisi yang
karakteristik: kriteria hasil dibutuhkan pasien
a. Kram abdomen a. adanya peningkatan c. anjurkan pasien untuk
b. Nyeri abdomen berat badan sesuai meningkatkan intake
c. Menghindari dengan tujuan Fe
makanan b. berat badan ideal d. anjurkan pasien untuk
d. Berat badan 20% sesuai dengan meningkatkan protein
atau lebih dibawah tinggu badan dan vitamin c
berat badan ideal c. mampumengidentifi e. berikan suptansi gula
e. Kerapuhan kapiler kasi kebutuhan f. yakin kan diet yang
f. Diare nutrisi dimakan mengandung
g. Kehilangan rambut d. tidak ada tanda tinggi serat untuk
berlebihan malnutrisi mencegah kontifasi
h. Bising usus e. menujukkan g. berikan makanan yang
hiperaktif peningkatan fungsi terpilih ( sudah di
i. kurang makanan pengecapan dan konsultasikan dengan
j. kurang informasi menelan ahli gizi)
k. kurang minat pada f. tidak terjadi h. ajarkan pasien
makanan penurunan berat bagaimana membuat
l. penurunan berat badan cacatan makanan
badan dengan harian
asupan makanan i. monitor jumlah nutrisi
adekuat dan kandungan kalori
m. kesalahan konsepsi j. berikan informasi
n. kesalahan informasi tentang kebutuhan
o. membran mukosa nutrisi
pucat k. kajian kemampuan
p. ketidak mampuan pasien untuk
memakan makanan mendapatkan nutrisi
q. tonus otot menurun yang di butuhkan
r. mengeluh
gangguan sensasi
rasa
s. mengeluh asupan
makanan kurang
dari RDA
t. cepat kenyang
setelah makan
u. sariawan rongga
mulut
v. steatorea
w. kelemahan otot
mengunyah
 x. kelemahan otot
menelan
factor – factor yang
berhubungan :
a. factor biologis
b. factor ekonomi
c. ketidakmampuan
untuk mngabsorbsi
nutrient
d. ketidakmampuan
untuk mencerna
makanan
5 1. Intoleransi NOC NIC
aktifvitas b.d a. self care ADLs a. kaji tingkat
ketidakseimbangan b. toleransi aktivitas kemampuan klien
antara suplai dan c. konservasi energy b. anjurkan priode untuk
kebutuhan oksigen, kriteria hasil : istirahat dan aktivitas
kelemahan umum, a. menunjukan secara bergantian
kelelahan yang tolenrasi aktivitas c. bantu klien untuk
berhubungan b. menampilkan mengubah posisi
dengan batuk aktivitas kehidupan d. kolaborasi dengan ahli
berlebihan dan sehari-hari terapi dalam
dispnea memberikan terapi
yang tepat.