PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA UNTUK

MENGIKUTI PERKULIAHAN SECARA LURING

Dengan hormat,

Bersama ini kami :

Nama :
NIM :
Kelas :
Prodi :

Bersedia mengikuti/ tidak mengikuti*) kegiatan perkuliahan praktikum secara luring (offline)
pada :
Mata kuliah :
Semester :

Jika bersedia, kami bersedia melaksanakan Protokol Kesehatan (PROKES) yang berlaku di
POLITEKNIK NEGERI MALANG. PROKES yang harus dipenuhi adalah:
1. Mahasiswa sudah melaksanakan vaksin minimal vaksin ke-1, dan wajib menunjukkan
kartu vaksin, melalui aplikasi Peduli Lindungi.
2. Mahasiswa membawa bukti pemeriksaan swab Antigen negatif, dari pihak yang
berwenang mengeluarkan hasil swab (pada waktu pertama kali hadir di kampus).
3. Mahasiswa mengikuti pengecekan suhu badan sebelum praktikum berlangsung.
4. Selama praktikum, mahasiswa wajib mengikuti PROKES di laboratorium, yaitu (1)
menggunakan masker dengan baik; (2) menjalankan semua aturan K3 di laboratorium
(safety rule); (3) mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau menggunakan hand
sanitizer secara berkala; (4) menjaga jarak dengan orang lain dan tidak berkerumun; dan
(4) segera meninggalkan area laboratorium dan kampus apabila kegiatan praktikum sudah
selesai.

Demikian surat pernyataan yang kami buat dengan sungguh-sungguh untuk kebaikan dan
Kesehatan bersama. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami

Orang tua/ wali mahasiswa

( ) ( )

*) coret yang tidak perlu