Formulir Askep dll_Ns.

Rachmah_2021

LAMPIRAN 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. DATA KLINIS
Nama : Tn. M
No. RM : 1122331
Usia : 57 tahun
TB : cm, BB : Kg. (actual/ perkiraan)
Lila : cm
Suhu : 38 C
Nadi 110x/menit kuat _________ lemah ______ teratur _____tak teratur
Tekanan darah : Lengan kanan ( 180x/menit )
Lengan Kiri ( )
Duduk ( )
Berbaring ( )
Tanggal Masuk : 15/11/2021
Waktu Kedatangan : 09.00 WIB
Orang yang dihubungi : Istri
Telepon : 082211320397
Catatan kedatangan : ( ) kursi roda, ( ) ambulans, ( ) brankar
Alasan masuk Rumah Sakit :
Pasien tidak sadarkan diri karena jatuh dari kamar mandi

Perawatan diRS terakhir :

Tanggal :
Alasan :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

Riwayat Kesehatan yang lalu :

Obat-obatan Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/ Obat
Bebas)

2. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit

Penggunaan
Tembakau :
Ya ( ), tidak ( ) berhenti (tanggal), ( ) Pipa, ( ) Cerutu, ( ) < 1 bks/hari,
( ) 1-2 bks/hari, ( ) > 2 bks /hari, ( ) riwayat bks/tahun ( )

Alkohol :
( ) tidak, ( )Jenis / Jumlah , _____x/hari, _______x/minggu, _____x/bulan.

Obat lain :
( ) tidak, ( ) Ya, Jenis : Penggunaan :

Alergi :
(obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : _ ________________
Reaksi : ( )

Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : ( )

3. POLA NUTRISI / METABOLISME

Diet/ Suplemen khusus :

Instruksi diet sebelumnya : ( ) tidak, ( ) Ya,

Nafsu makan :
( ) Normal , ( ) Meningkat, ( ) Menurun, ( ) Purunan sensasi kecap, ( )
Mual, ( ) Muntah, ( ) Stomatitis
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :

( ) tidak ada, Kg, Peningkatan / Penurunan

Kesulitan Menelan( Dispagia) :

( ) tidak, ( ) makanan padat, ( ) Cair

Gigi :
Atas :( ) Parsial, ( ) lengkap
Bawah :( ) Parsial, ( ) lengkap
Riwayat Masalah kulit/ Penyembuhan :
( ) tidak, ( ) Penyembuhan Abnormal, ( ) Ruam, ( ) Kering, ( ) Keringat
berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari :

Makan Pagi :

Makan Siang :

Makan Malam :

Pantangan/ Alergi :( )

4. POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi :
______defekasi / hari, Tanggal defekasi terakhir : ,( ) DBN, ( )
Konstipasi ( ) Diare, ( ) Inkontinensia,
( ) ostomi : Jenis :
Alat :
Karakter Stoma :

Kebiasaan berkemih :
( ) DBN,
Fekuensi : 5-6 x/hari, ( ) disuria, ( ) Nokturia, ( ) Hematuria , ( )
Retensi .
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

Inkontinensia :
( ) tidak, ( ) Ya, ( ) total, ( ) Siang hari, ( ) Malam Hari, ( )
kadang – kadang, ( ) Kesulitan menahan berkemih, ( ) Kesulitan mencapai
toilet,

Alat Bantu ;
( ) Kateterisasi intermitten, ( ) Kateter Indwlling, ( ) Kateter Eksternal, (
) jenis Implantasi Penis.

Lain – lain :

5. POLA AKTIFITAS / OLAHRAGA

Kemampuan Perawatan diri :
1 = Mandiri
2 = Dengan alat Bantu
3 = Bantuan dari orang lain
4 = Bantuan peralatan dari orang lain
5 = Tergantung / tidak mampu

0 1 2 3 4
Makan/ Minum
Mandi
Berpakaian/ Berdandan
Toileting
Mobilisasi diTempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah

Alat Bantu :
( ) tidak ada ( ) Kruk
( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker
( ) Tongkat ( ) Belat/ Mitela
( ) Kursi Roda
Kekuatan otot :
Keluhan saat beraktifitas :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

6. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : Jam/malam, ( ) tidur siang, ( )Tidur sore,
Merasa segar setelah tidur : ( ) Ya, ( ) Tidak
Masalah – masalah :
( ) tidak ada, ( ) Terbangun, ( ) Terbangun dini, ( ) Insomnia ,
( )Mimpi Buruk
Lain-lain :

7. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental :
( ) Sadar,
( ) Afasia Reseptif
( ) Mengingat Cerita Buruk
( ) Terorientasi
( ) Kelam piker
( ) Kombatif
Bicara :
( ) Normal
( ) Tak Jelas
( ) Gagap
( ) Afasia Ekspresif
Bahasa sehari-hari : daerah ( ) Indonesia, ( )
Kemampuan membaca bahasa Indonesia : ( ) Ya, ( ) Tidak
Kemampuan berkomunikasi : ( ) Ya, ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( ) Ya, ( ) Tidak
Tingkat Ansietas ( ) Ringan, ( ) Sedang, ( ) Berat, ( ) panik
Keterampilan Interaksi : ( ) Tepat, ( ) lain-lain :
Pendengaran:
( ) DBN,
( ) Kerusakan : ( ) Kanan, ( ) Kiri
( ) Tuli : ( ) Kanan, ( ) Kiri
( ) Alat Bantu Dengar
( ) Tinnitus
Penglihatan:
( ) DBN
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

( ) Kacamata
( ) Kerusakan : ( ) Kanan, ( ) Kiri
( ) Buta : ( ) Kanan, ( ) Kiri
( ) Katarak : ( ) Kanan, ( ) Kiri
( ) Glaucoma : ( ) Kanan, ( ) Kiri
( ) Protesis : ( ) Kanan, ( ) Kiri , ( ) Ya, ( ) Tidak

Vertigo :
Ketidaknyamanan / Nyeri : ( )tidak ada, ( ) Akut, ( ) Kronik
Deskrifsi:

Penatalaksanaan Nyeri :

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan :
Status pekerjaan :
( ) bekerja, ( ) Ketidakmampuan jangka pendek, ( ) ketidakmampuan
Jangka Panjang,
( ) Tidak bekerja
Sistem Pendukung :
( ) Pasangan,
( ) tetangga/teman,
( ) tidak ada,
( ) keluarga serumah,
( ) Keluarga tinggal berjauhan
Lain-lain :

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit :

Kegiatan social ( )

Lain-lain :( )

9. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal mesntruasi akhir (TMA) :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

Masalah menstruasi : ( ) Ya, ( ) Tidak

Pap Smear terakhir :
Pemeriksaan Payudara/ testis Mandiri bulanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Masalah seksual b/d penyakit :
Lain-lain :

10. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) :

Kehilangan / perubahan besar dimasa lalu : ( ) Ya, ( ) Tidak

Hal yang dilakukan saat ada masalah :

Penggunaan obat untuk menghilangkan stress :( )

Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) santai, ( ) tegang,

Lain-lain :

11. POLA KEYAKINAN – NILAI

Agama : ( ) Islam, ( ) katolik Roma, ( ) Protestan, ( ) Hindu, ( ) Budha
Pantangan keagamaan : ( ) tidak, ( ) Ya : uraikan :

Pengaruh agama dalam kehidupan :

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya, ( ) Tidak

12. PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL :
TD : mmHg
Nadi : x/menit
Suhu :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

Pernapasan : x/menit

KULIT :

LEHER :
Trakea :
Carotid Bruit :
Vena :
Kelenjar :
Tiroid :
Lainnya :

DADA / THORAK
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi:

Auskultasi :

PAYUDARA :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi:

Ritme :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

ABDOMEN :
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi:

Palpasi :

MUSKULOSKELETAL :

NODUS LIMFE :

NEUROLOGI :
Status Mental / GCS : ( ) E = ,M= ,V= .

Syaraf Cranial :
Nervus I :
Nervus II :
Nervus III :
Nervus IV :
Nervus V :
Nervus VI ;
Nervus VII :
Nervus VIII :
Nervus IX :
Nervus X ;
Nervus XI :

Nervus XII :

Motoris :

Sensoris :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

Sensasi panas
Sensasi dingin
Sensasi raba
Sensasi Nyeri
Sensasi cium

DTR :
RF : /
RP : /
Lainnya :

EKSTREMITAS :

VASCULAR PERIPER :

GENITALIA :

RECTAL :

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik :

Laboratorium :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

14. PERENCANAAN PULANG :

Rencana tindak lanjut :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

LAMPIRAN 2
ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: Gangguan neurologis D.0005 Pola nafas
“Suami saya pingsan setelah jatuh dari tidak efektif
kamar mandi”

DO:
- Bunyi nafas gurgling
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- GSC: E1 M3 V2
- BP: 180/100 mmHg
- HR: 110x/menit
- RR: 34x/menit

2 DS: Gangguan neurologis: D.0017 Risiko perfusi

“Suami saya pingsan setelah jatuh dari stroke serebral tidak efektif
kamar mandi”

Do:
- GSC: E1 M3 V2
- BP: 180/100 mmHg
- HR: 110x/menit
- RR: 34x/menit
- TIK 17 mmHg
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

LAMPIRAN 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL HARI/TANGGAL
DIAGNOSA
NO WAKTU WAKTU PARAF
KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
Senin/ 15
1 November 2021 Pola nafas tidak efektif
b.d gangguan
neurologis d.d
pernafasan pursed-lip,
pernafasan
menggunakan otot
bantu nafas
Risiko perfusi serebral
Senin/ 15
2. November 2021 tidak efektif B.d
gangguan neurologis
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

d.d cedera kepala

LAMPIRAN 4
PERENCANAAN KEPERAWATAN
HARI/ NO. RENCANA
PARAF
TANGGAL DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL
15/11/2021 Setelah
D.0005 dilakukan Manajemen jalan
asuhan nafas
keperawatan
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

2x 24 jam - Monitor pola

diharapkan nafas
pola nafas - Monitor
membaik bunyi nafas
dengan tambahan
kriteria hasil: - Pertahankan
kepatenan
Venttilasi jalan nafas
spontan dengan
head tilt dan
Expektasi: chin lift
meningkat - Posisikan
pasien semi
Kriteria hasil: fowler
Penggunaan - Ajarkaan
otot bantu batuk efektif
pernafasan: - Kolaborasi
5:menurun pemberian
bronkodilato
r

15/11/2021 D.0017 Setelah Manajemen

dilakukan tekanan intra
asuhan kranial
keperawatan - Monitor
2x 24 jam tanda
diharapkan gejalan
perfusi peningkatan
jaringan TIK
serebral - Monitor
membaik mean atrial
dengan pressure
kriteria hasil: - Monitor
intake dan
5: tingkat output
kesadaran - Posisikan
meningkat pasien semi
5:penutunan fowler
tekanan intra - Mengatur
kranial ventilator
agar PCO2
optimal
- Kolaborasi
pemberian
sedasi jika
perlu
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

LAMPIRAN 5
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ NO. DIAGNOSA
TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL/JAM
15/11/2021 Manajemen jalan nafas
D.0005
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head tilt dan chin
lift
- Posisikan pasien semi fowler
- Ajarkaan batuk efektif
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator

15/11/2021 D.0017 Manajemen tekanan intra kranial

- Monitor tanda gejalan
peningkatan TIK
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

- Monitor mean atrial pressure

- Monitor intake dan output
- Posisikan pasien semi fowler
- Mengatur ventilator agar PCO2
optimal
- Kolaborasi pemberian sedasi jika
perlu

LAMPIRAN 6
EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL/ NO.
EVALUASI PARAF
JAM DIAGNOSA
1 15/11/2021 D.0005
S: Pasien mengatakan sudah bisa batuk
O:
- Bunyi nafas normal
- RR: 22x/menit
- Td: 130x/menit
- Suhu: 36C
- Tidak ada otot bantu pernafasan
- Pernafasan pursed-llip menurun
A: Masalah pola nafas sudah teratasi
P: hentikan intervensi

2 15/11/2021 D.0017 S:-

O:
TIK 16 mmHg
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

A: Masalah risiko perfusi jaringan serebral

belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi manajemen tekanan
intra kranial

LAMPIRAN 15

FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

HARI/TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN PERKEMBANGAN

LAMPIRAN 16
FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

TANGGAL NO MASALAH KLIEN DIIDENTIFIKASI KETERANGAN

Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

OLEH

LAMPIRAN 17

FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
PROGRESS NOTE (SOAP)
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

TGL. WAKTU MASALAH CATATAN

LAMPIRAN 18

FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
PROGRESS NOTE (SOAPIER)
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

TGL. WAKTU MASALAH CATATAN

LAMPIRAN 19
FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
DATA ACTION RESPONSE (DAR)

HARI/TANGGAL JAM DATA (D) ACTION (A) RESPONSE (R)

Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

LAMPIRAN 20
FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

RESUME KEPERAWATAN:
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

LAMPIRAN 21

FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION (PIE)
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

NAMA/UMUR :
RUANGAN :

N TANGGAL/JAM PROBLEM (P) INTERVENTION (I) EVALUATION (E)

O

LAMPIRAN 22

FORMULIR PENDOKUMENTASIAN
CATATAN TERINTEGRASI
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

HARI/TANGGAL WAKTU SOAP/ADIME INTRUKSI TANDA

KHUSUS TANGAN

LAMPIRAN 23

PENGKAJIAN KEBUTUHAN PEMBELAJARAN UNTUK

PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN
 Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

Nama Pasien : No Register :

TOPIK PRIORITAS TANGGAL ANALISA
PEMBELAJARAN /JAM/ HASIL
PERAWAT
SP RM LF TP
KEBUTUHAN SELF CARE
Mandi
Mencuci dan menyisir rambut
Oral hygiene
Perineal hygiene (vulva/penis hygiene)
Perawatan kaki dan kuku (menggunting kuku)
Perawatan kulit
KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN
Manajemen nyeri (distraksi dan relaksasi,
pemijatan (massage), metode kompres hangat,
rendam duduk)
Perawatan luka
KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN
MOBILISASI
Pengaturan posisi (positioning patient)
Ambulasi pasien
Menggunakan alat bantu berjalan (mechanical
aids)
KEBUTUHAN NUTRISI
Makan
KEBUTUHAN ELIMINASI
BAB dan BAK
KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Teknik relaksasi benson
Guide imaginary
MANAJEMEN OBAT
Aturan minum obat per oral, tetes mata, tetes
telinga dan tetes hidung

Keterangan :
SP : Sangat diperlukan
RM : Lebih memilih di rumah
LF : Sudah cukup jelas melalui leaflet dan brosur
TP : Tidak memerlukan

Perawat,

DOKUMENTASI PERSIAPAN PULANG

Nama Pasien :
No. Register :
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

1. Alasan Pemulangan :
□ Instruksi Dokter
□ Atas Permintaan Sendiri,
alasan ..........................................................................................
2. Obat-obatan :
□ Resep harus ditebus
□ Obat dibawa pulang
Jenis Dosis dan Cara Pemakaian
......................... .......................
......................... .......................
......................... .......................
3. Pendidikan kesehatan dan demonstrasi yang telah diberikan :
PENKES
KEBUTUHAN
YA TIDAK
KEBUTUHAN SELF CARE
Mandi
Mencuci dan menyisir rambut
Oral hygiene
Perineal hygiene (vulva/penis hygiene)
Perawatan kaki dan kuku (menggunting kuku)
Perawatan kulit
KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN
Manajemen nyeri (distraksi dan relaksasi, pemijatan
(massage), metode kompres hangat, rendam duduk)
Perawatan luka
KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN MOBILISASI
Pengaturan posisi (positioning patient)
Ambulasi pasien
Menggunakan alat bantu berjalan (mechanical aids)
KEBUTUHAN NUTRISI
Makan
KEBUTUHAN ELIMINASI
BAB dan BAK
KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Teknik relaksasi benson
Guide imaginary
MANAJEMEN OBAT
Aturan minum obat per oral, tetes mata, tetes telinga dan
tetes hidung

4. Berkas yang dibawa pulang :

□ USG
□ Hasil Laboratorium
□ Rontgen
□ Resume:............../..................../...............
Formulir Askep dll_Ns. Rachmah_2021

□ Lain-lain

5. Jadwal kontrol kembali : ............../................../.............

□ Dijelaskan
□ Tidak dijelaskan

Tanda tangan Perawat Tanda tangan Pasien

( ) ( )