Jumlah wanita hamil setelah 35 tahun telah meningkat di negara-negara berpenghasilan

tinggi. Di Finlandia, usia rata-rata pada anak pertama telah meningkat dari 26,5 pada 1987
menjadi 28,8 pada 2015. Alasan untuk menunda persalinan bervariasi dan berkisar dari faktor
individu, keluarga dan sosial hingga faktor nasional dan internasional. Wanita menunda
melahirkan anak karena mereka ingin membaca dengan cermat tujuan yang berkaitan dengan
pendidikan dan karier sebelum memiliki keluarga. Selain itu, meluasnya penggunaan
kontrasepsi dan kemajuan dalam teknologi reproduksi berbantuan adalah faktor lain yang
berkontribusi untuk menunda persalinan. Usia ibu lanjut (AMA) umumnya dikenal sebagai
usia ibu 35 tahun atau lebih dan dikaitkan dengan spektrum luas hasil kehamilan yang
merugikan.

Placenta previa memperumit 0,3-0,5% kehamilan [9]. Studi dalam pengaturan yang berbeda
melaporkan bahwa kejadian plasenta previa telah meningkat secara paralel dengan perubahan
tren faktor risiko [10,11]. Peningkatan kelahiran sesar, tren peningkatan untuk menunda
kelahiran dan pengenalan fertilisasi in-vitro (IVF) dalam perawatan kesuburan telah
berkontribusi pada peningkatan kejadian plasenta previa [10,12]. Kehamilan yang diperumit
dengan plasenta previa memiliki risiko lebih tinggi untuk hasil maternal dan neonatal yang
merugikan.

AMA dan plasenta previa keduanya terkait dengan hasil kehamilan yang merugikan dan telah
dilaporkan meningkatkan lama tinggal ibu dan bayi baru lahir dan akibatnya membebani
ekonomi besar dalam keluarga dan sistem perawatan kesehatan [13,15].

Selain itu, bukti saat ini menunjukkan bahwa AMA dikaitkan dengan plasenta previa [8].
Secara biologis masuk akal bahwa aliran darah arteri uterus menurun pada wanita yang lebih
tua; oleh karena itu, area permukaan yang lebih besar diperlukan untuk memberikan aliran
darah yang memadai [16]. Kami berhipotesis bahwa perfusi plasenta suboptimal di plasenta
previa, ditambah dengan AMA dapat menghasilkan risiko ekstra untuk hasil ibu dan bayi
baru lahir yang tidak dapat digunakan. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi efek AMA pada hasil maternal dan neonatal yang merugikan pada kehamilan
yang dipersulit oleh plasenta previa.
BAHAN DAN METODE

DATA DAN POPULASI PENELITIAN

Penelitian ini adalah studi kohort berbasis register, menggunakan data dari tiga pendaftar
kesehatan Finlandia dengan informasi tentang 283 324 bayi baru lahir dan bayi mereka, dari
2004 hingga 2008. Data terdiri dari tiga pendaftar kesehatan Finlandia, termasuk daftar
kelahiran medis (MBR). Daftarkan pengeluaran rumah sakit (HDR) dan daftarkan kelainan
bawaan. Registrasi kelainan bawaan digunakan untuk mengecualikan kehamilan dengan
kelainan bawaan bawaan. Wanita dengan kehamilan ganda juga dikeluarkan.

MBR mencakup lebih dari 99,9% dari semua kelahiran di Finlandia dan mencakup informasi
terperinci tentang karakteristik kelahiran ibu dan bayi baru lahir dan hasil perinatal dari
semua wanita dan bayi mereka hingga usia 7 hari [17]. HDR mengumpulkan data nasional
tentang semua aspek rawat inap di rumah sakit umum dan swasta serta kunjungan rawat jalan
ke rumah sakit umum [18]. Kelainan bawaan bawaan yang terdaftar berisi informasi tentang
kelainan bawaan, kromosom, dan struktural pada kelahiran mati dan kelahiran hidup dari
semua pengaturan kesehatan Finlandia [19]. Institusi kesehatan dan kesejahteraan nasional
(THL) menerima data secara elektronik dari setiap pengaturan dan tiga pendaftar kesehatan
nasional dihubungkan bersama-sama menggunakan nomor identifikasi pribadi yang unik.

Variabel dan definisi

Dalam penelitian ini, usia ibu dikategorikan sebagai variabel kategori dan kontinu. Placenta
previa adalah variabel dikotomis tanpa penjelasan lebih lanjut tentang jenis-jenis plasenta
previa dan posisi plasenta di dalam rahim. Plasenta previa didiagnosis dengan USG pada
trimester kedua dan ketiga ketika plasenta menutupi os internal serviks. Dalam klasifikasi
penyakit internasional (ICD-10), plasenta previa diwakili oleh kode diagnosis O44.

Variabel hasil utama adalah transfusi darah, solusio plasenta, kelahiran prematur, perawatan
neonatal unit perawatan intensif (NICU), berat lahir rendah dan skor Apgar rendah pada 5
menit. Transfusi darah variabel dikodekan sebagai (ya) untuk wanita yang menerima transfusi
produk darah. Solusio plasenta didiagnosis dengan pemeriksaan klinis dan pada beberapa
wanita dengan ultrasonografi. Kelahiran prematur dicatat untuk kelahiran kurang dari 37
minggu kehamilan dan penerimaan NICU dipertimbangkan ketika bayi diintubasi. Bayi
kurang dari 2500 g diklasifikasikan sebagai berat lahir rendah. Skor Apgar antara 0–6 dicatat
sebagai skor Apgar rendah pada 5 menit.
Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 22. Karakteristik populasi dari
populasi penelitian dibandingkan antara wanita dengan dan tanpa plasenta previa
menggunakan uji Chi-Square untuk variabel kategori dan uji t Student untuk variabel
kontinu. Untuk menguji hipotesis kami, variabel hasil utama diplot lintas kelompok usia
untuk wanita dengan dan tanpa plasenta previa. Dengan demikian, usia ibu dikategorikan
sebagai 20-24 tahun, 25-29 tahun, 30-34 tahun, 35-39 tahun, 40-44 tahun, dan 45-50 tahun,
untuk memberikan inspeksi visual yang lebih baik. Faktor perancu dipilih berdasarkan
tinjauan literatur yang signifikan atau hubungan dalam analisis bivariat dan variabel yang
signifikan secara statistik tanpa hasil dalam model bivariat yang diperiksa dalam regresi
logistik. Paritas, merokok, operasi sesar sebelumnya dan intervensi kebidanan dianggap
sebagai perancu potensial. Pemodelan regresi logistik multivariabel terpisah dilakukan untuk
wanita di bawah usia 35 dan wanita berusia 35 atau lebih untuk menilai hubungan antara
plasenta previa dan hasil ibu dan neonatal yang merugikan. Selanjutnya, interaksi antara usia
ibu dan plasenta previa diuji untuk menghitung rasio odds (OR) dan rasio odds yang
disesuaikan (aOR) untuk setiap subkelompok dan untuk memberikan nilai P untuk istilah
interaksi. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Dari 2004 hingga 2008, ada 283 324 pengiriman, di mana 714 (0,3%) dipersulit oleh plasenta
previa. 81,2% wanita di bawah 35 dan 18,8% wanita berusia 35 atau lebih.

Dalam populasi kami, wanita dengan plasenta previa lebih cenderung lebih tua daripada
wanita dengan kehamilan yang tidak terpengaruh. Amniosentesis dan penggunaan teknologi
reproduksi berbantuan, termasuk transfer embrio dan IVF secara signifikan lebih tinggi di
antara wanita dengan plasenta previa. Selain itu, wanita dengan plasenta previa lebih
cenderung menjadi anemia dan dirawat di rumah sakit lebih karena perdarahan dan ancaman
kelahiran prematur, dibandingkan dengan rekan-rekan mereka. Persalinan pervaginam lebih
sering terjadi pada wanita tanpa plasenta previa yang juga lebih mungkin membantu
persalinan pervaginam. Namun, proporsi yang lebih besar dari kehamilan dengan plasenta
previa menjalani seksio sesaria yang terencana dan tidak terencana. Mengenai wanita yang
didiagnosis dengan plasenta previa, usia kehamilan rata-rata dan berat bayi baru lahir lebih
rendah dan bayi baru lahir tinggal lebih lama di rumah sakit. Selain itu, setelah kehamilan
yang dipersulit oleh plasenta previa, wanita dan bayi baru lahir lebih mungkin untuk
dipindahkan ke rumah sakit lain.

Hasil regresi logistik multivariabel mengungkapkan bahwa wanita yang lebih muda dan lebih
tua dengan plasenta previa memiliki risiko transfusi darah yang lebih tinggi, solusio plasenta,
kelahiran prematur, penerimaan NICU, berat badan lahir rendah dan skor Apgar yang lebih
rendah pada 5 menit, dibandingkan dengan wanita tanpa plasenta previa (Tabel 2). ). dan 3).
Namun, kekuatan hubungan antara plasenta previa dan hasil yang merugikan tidak secara
substansial dipengaruhi oleh usia ibu.

Buah ara. 1 dan 2 menggambarkan hubungan yang tidak disesuaikan antara usia ibu dan hasil
ibu dan bayi baru lahir yang merugikan wanita dengan dan tanpa plasenta previa. Kurva yang
lebih rendah memberikan proporsi usia-spesifik dari hasil maternal dan neonatal pada
populasi latar belakang, sedangkan kurva atas memberikan proporsi usia spesifik untuk
outcome maternal dan neonatal yang merugikan wanita dengan plasenta previa.

Di antara kehamilan yang dipersulit oleh plasenta previa, setelah proporsi tinggi transfusi
darah dan solusio plasenta untuk wanita berusia 20-24 tahun dan risiko yang berkurang untuk
wanita paruh baya, area antara dua kurva plasenta previa melebar dengan meningkatnya usia
ibu (Gbr. 1). Mengenai kehamilan yang dipersulit oleh plasenta previa, proporsi terendah dari
usia terendah transfusi darah adalah untuk kelompok usia 30-34 dan setelah itu kesenjangan
antara kedua kurva meningkat tajam, mencapai lebih dari 20% untuk wanita berusia 40-44
(Gambar 1A). Proporsi solusio plasenta paling rendah di antara wanita berusia 25-29 dan dari
kelompok usia 30-34, ada peningkatan cepat dalam proporsi solusio plasenta.

Risiko hasil neonatal meningkat secara bertahap dengan bertambahnya usia untuk wanita
tanpa plasenta previa (Gbr. 2). Namun, proporsi hasil neonatal yang merugikan di antara
kehamilan yang dipersulit oleh plasenta previa tidak konsisten di seluruh kelompok usia ibu.
Proporsi tertinggi kelahiran prematur, masuk ke NICU dan berat lahir rendah adalah di antara
wanita berusia 40-44 tahun.

Peluang untuk hasil ibu dan neonatal yang merugikan bagi wanita AMA dan kehamilan yang
dipersulit oleh plasenta previa diberikan pada Tabel 4. Wanita AMA memiliki risiko lebih
tinggi terhadap hasil kehamilan yang merugikan dibandingkan dengan rekan mereka yang
lebih muda. Selain itu, hasil kehamilan OR dan AOR secara signifikan lebih tinggi untuk
kehamilan yang dipersulit oleh plasenta previa. Namun, efek gabungan usia ibu dan plasenta
previa pada risiko hasil ibu dan neonatal yang merugikan tidak signifikan.

Komentar

Di antara jumlah total wanita selama 2004 hingga 2008, 0,3% dari semua persalinan
dipersulit oleh plasenta previa, yang berada dalam kisaran yang lebih rendah dari insiden
yang dilaporkan 0,3-0,5% [9]. Alasannya mungkin berasal dari fakta bahwa dengan 16%
kelahiran melalui persalinan sesar, Finlandia memiliki preferensi yang lebih rendah untuk
operasi caesar daripada di negara lain di Eropa [20].

Hasil karakteristik pengiriman wanita menunjukkan bahwa AMA, teknologi reproduksi yang
dibantu, amniosentesis dan seksi Caesar-ean sebelumnya lebih umum di antara wanita dengan
plasenta previa, yang sejalan dengan temuan sebelumnya [8,21,22]. Selain itu, hasilnya
menunjukkan bahwa wanita dengan plasenta previa menjalani operasi caesar yang lebih
terencana dan tidak terencana. Risiko tinggi perdarahan antepartum untuk wanita dengan
plasenta previa sebagai faktor prediktor yang kuat untuk operasi caesar darurat mungkin
menjadi alasan yang jelas [23]. Dalam sebuah studi besar plasenta previa dianggap sebagai
faktor risiko yang kuat untuk presentasi bokong, sedangkan dalam populasi kami tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam proporsi presentasi bokong antara wanita dengan dan tanpa
plasenta previa [24]. Selain itu, dalam populasi kami, wanita dengan plasenta previa lebih
sering bukan perokok. Bertentangan dengan ini, satu studi melaporkan bahwa merokok lebih
sering terjadi pada wanita dengan plasenta previa [25]. Berbeda dengan hasil kami,
multipartai dilaporkan lebih sering di antara wanita dengan plasenta previa.

Dalam arti epidemiologis, variabel hasil misalnya, hasil kehamilan yang merugikan memiliki
berbagai faktor risiko potensial dan faktor risiko dapat menjadi faktor perancu untuk hasil
yang menarik dalam hubungan sebab akibat [27]. Kami menemukan bahwa faktor perancu
untuk hasil ibu dan bayi baru lahir dapat bertindak berbeda untuk wanita yang lebih muda
dan lebih tua. Misalnya, efek merokok, sebagai faktor risiko yang ditetapkan untuk solusio
plasenta [28], tidak signifikan secara statistik di antara wanita yang lebih tua dengan plasenta
previa. Ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa ibu-ibu dalam populasi kita merokok lebih
sedikit seiring bertambahnya usia. Secara bersamaan, merokok tidak memiliki efek perancu
pada risiko solusio plasenta. Efek sebaliknya diperoleh; karena wanita yang lebih muda lebih
cenderung merokok, merokok adalah faktor risiko independen untuk solusio plasenta pada
kelompok usia ini. Dalam contoh lain, operasi caesar sebelumnya sebagai faktor risiko untuk
transfusi darah [29], memiliki efek perancu yang kuat pada risiko transfusi darah untuk
wanita muda dengan plasenta previa, tetapi operasi caesar sebelumnya di antara wanita AMA
tidak memiliki efek signifikan pada risiko. transfusi darah. Dari perspektif lain, risiko
komplikasi terkait usia yang lebih tinggi seperti hipertensi dan gangguan diabetes untuk
wanita AMA dapat secara negatif mempengaruhi hasil kehamilan dari plasenta previa [30].
Contoh-contoh ini menggambarkan bahwa efek dari faktor perancu dan faktor risiko tidak
seragam di seluruh kelompok usia ibu, karena wanita yang lebih muda dan lebih tua
terhubung ke berbagai demografi dan faktor risiko medis untuk hasil kehamilan.

Di sisi lain, beberapa variabel memiliki efek besar pada hasil yang diinginkan, tetapi mereka
mungkin tidak memiliki efek perancu pada asosiasi [31]. Risiko tinggi persalinan prematur
untuk kehamilan yang dipersulit oleh plasenta previa dapat berkontribusi pada peningkatan
risiko komplikasi neonatal yang terjadi setelah kelahiran prematur. Dengan demikian, untuk
mencegah penyesuaian efek kausal yang berlebihan yang mengaburkan asosiasi sejati,
kelahiran prematur tidak dianggap sebagai faktor perancu untuk berat lahir rendah, skor
Apgar rendah pada 5 menit dan penerimaan NICU. Setelah mengendalikan efek durasi
kehamilan pada berat badan lahir rendah dan skor Apgar rendah, efek kausal menghilang.
Oleh karena itu, untuk wanita yang lebih muda dan lebih tua dengan plasenta previa,
kelahiran prematur adalah faktor perantara untuk berat lahir rendah dan skor Apgar yang
rendah dan tidak ada jalur penyebab lainnya.

Kami memperkirakan bahwa risiko hasil ibu dan neonatal yang merugikan dari plasenta
previa akan lebih besar pada orang tua karena perubahan fisiologis dalam penuaan. Dengan
bertambahnya usia, aliran darah uterus menurun dan uteroplacenta meningkat di bawah
perfusi [32]. Oleh karena itu, memiliki rahim yang tidak efisien di usia tua dapat
berkontribusi secara independen terhadap risiko kehamilan yang lebih tinggi. Namun,
penyesuaian untuk faktor perancu melemahkan hubungan antara plasenta previa dan hasil ibu
dan bayi baru lahir dan membuat rasio odds yang disesuaikan lebih mirip untuk wanita di
bawah 35 dan wanita AMA. Dengan demikian, efek usia ibu pada hasil ibu dan bayi baru
lahir dari plasenta previa tidak substansial.

Kekuatan utama dari penelitian ini adalah jumlah peserta. Placenta previa adalah komplikasi
kehamilan yang jarang. Dalam situasi seperti itu, ukuran sampel yang besar diperlukan untuk
memastikan perbedaan kecil dalam risiko hasil kehamilan yang merugikan antara kelompok
usia ibu. Selain itu, data diambil dari database berbasis register yang mapan dan kombinasi
dari tiga pendaftar kesehatan menyediakan cakupan total semua kelahiran di Finlandia selama
periode empat tahun. Menurut Gissler dan Haukka 2004, pendaftar kesehatan Finlandia
memiliki cakupan dan validitas yang tinggi [33]. Di sisi lain, karena data pada awalnya tidak
dikumpulkan untuk penelitian ini, tidak ada informasi lebih lanjut tentang jenis plasenta
previa untuk membedakan hasil yang merugikan sesuai dengan keparahan plasenta previa.
Seperti penelitian observasional lainnya dalam studi kohort berdasarkan penelitian ini, efek
dari paparan usia ibu dan plasenta previa pada hasil kehamilan tidak dapat sepenuhnya
diasumsikan untuk semua asosiasi. Karena wanita yang mengalami hasil kehamilan yang
merugikan cenderung dipengaruhi oleh faktor perancu lain yang diketahui dan tidak diketahui
melalui jalur sebab akibat yang berbeda. Misalnya, wanita yang lebih tua cenderung lebih
gemuk dan obesitas meningkatkan risiko komplikasi terkait usia dan hasil kehamilan yang
merugikan [34]. Selain itu, hubungan AMA dan plasenta previa dengan hasil kehamilan yang
merugikan sebagian dapat dikacaukan oleh faktor-faktor yang tidak diketahui seperti efek
perancu dari faktor genetik yang tidak terkontrol yang tidak diukur dalam data kami.

Singkatnya, hasil penelitian kohort nasional ini menunjukkan bahwa wanita yang lebih muda
dan lebih tua dengan plasenta previa berada pada risiko yang meningkat terhadap hasil
kehamilan yang merugikan. Namun, risiko hasil ibu dan neonatal yang merugikan bagi
wanita dengan plasenta previa tidak secara substansial dipengaruhi oleh usia ibu.