CHEK LIST BERKAS PENGAJUAN KARPEG

Nama : ZUBAIDAH, S Pd I NIP. : 19790916 201406 2 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a Unit Kerja : SDN Ngujung I

NO BERKAS ADA TDK ADA

1. Foto Copy SK CPNS (dilegalisir atasan) √

2. Foto Copy SK PNS (dilegalisir atasan) √

3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan) √

4. Foto Copy SK Konversi NIP (dilegalisir atasan) √

5. Foto Copy STTPL (dilegalisir yang mengeluarkan/berwenang) √

6. Foto Copy Ijazah (dilegalisir yang mengeluarkan/berwenang) √

7. Foto terbaru 3 x 3 (Hitam Putih) sebanyak 2 lembar √

Bojonegoro,27 April 2016 Bojonegoro, 27 April 2016

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala SDN Ngujung I PNS Yang Bersangkutan

S U T I Y O N O, S Pd ZUBAIDAH, S Pd I
NIP. 19641130 198904 1 001 NIP. 19790916 201406 2 002
 CHEK LIST BERKAS PENGAJUAN KARSU

Nama : ZUBAIDAH, S Pd I NIP. : 19790916 201406 2 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a Unit Kerja : SDN Ngujung I

NO BERKAS ADA TDK ADA

1. Laporan Perkawinan Pertama (Lampiran 1-A) *) Asli √

2. Daftar Keluarga PNS (Lampiran XXVI) *) Asli √

3. Foto Copy Surat Nikah (dilegalisir KUA) √

4. Foto Copy Akta Cerai Janda/Duda (bila ada) (dilegalisir berwenang) √

5. Foto Copy SK CPNS (dilegalisir atasan) √

6. Foto Copy SK PNS (dilegalisir atasan) √

7. Foto terbaru 3 x 3 (Hitam Putih) sebanyak 2 lembar √

Bojonegoro,27 April 2016 Bojonegoro, 27 April 2016

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala SDN Ngujung I PNS Yang Bersangkutan

S U T I Y O N O, S Pd ZUBAIDAH, S Pd I
NIP. 19641130 198904 1 001 NIP. 19790916 201406 2 002
 CHEK LIST BERKAS PENGAJUAN TASPEN

Nama : ZUBAIDAH, S Pd I NIP. : 19790916 201406 2 002

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a Unit Kerja : SDN Ngujung I

NO BERKAS ADA TDK ADA

1. Foto Copy SK CPNS (dilegalisir atasan) √

2. Foto Copy SK PNS (dilegalisir atasan) √

3. Foto Copy SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas) (dilegalisir atasan) √

4. Foto Copy Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan/Model C (dilegalisir atasan) √

5. Foto Copy Daftar Gaji Terakhir (dilegalisir atasan) √

Bojonegoro, 27 April 2016 Bojonegoro, 27 April 2016

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala SDN Ngujung I PNS Yang Bersangkutan

S U T I Y O N O, S Pd ZUBAIDAH, S Pd I
NIP. 19641130 198904 1 001 NIP. 19790916 201406 2 002
 LAMPIRAN I-a SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Bojonegoro, 27 April 2016

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
Waru - Sidoarjo

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ZUBAIDAH, S Pd I
b. NIP : 19790916 201406 2 002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
d. Jabatan/ Pekerjaan : Guru
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
f. Instansi : SDN Ngujung I Kec Malo
g. Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro , 16 September 1979
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat: Ds.Malo RT/RW 02/01 Kec. Malo Kab. Bojonegoro
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya pada tanggal 12 – 12 – 2002 Di Bojonegoro
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut di bawah ini :
a.
Nama : MOH.LAZIM
b.
NIP : -
c.
Pangkat/ Gol. Ruang : -
d.
Jabatan/ Pekerjaan : -
e.
Satuan Organisasi : -
f.
Instansi : -
g.
Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro,15 Mei 1975
h.
Jenis Kelamin : Laki - Laki
i.
Agama : Islam
j.
Alamat : Ds.Malo RT/RW 02/01 Kec. Malo Kab. Bojonegoro
2. Sebagai tanda bukti bersama ini Saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan
b. Pas Photo Suami ukuran 3 x 4 cm 3 (tiga) lembar
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan Pemberian Karsu bagi suami saya.
Demikian laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ZUBAIDAH, S Pd.I
NIP. 19790916 201406 2 002
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : ZUBAIDAH, S Pd I
2. NIP : 19790916 201406 2 002
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
4. Jabatan / Pekerjaan : Guru
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
6. Instansi : SDN Ngujung I Kec. Malo
7. Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro,16 September 1979
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Ds. Malo RT/RW 02/01 Kec.Malo Kab.Bojonegoro

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI
TANDA
TGL. TGL.
NO. NAMA ALAMAT TANGAN KET.
LAHIR PERKAWINAN SUAMI/ISTRI *)
MOH.LAZIM 15-05-1975 12-12-2002 Ds.Malo
Rt/Rw : 2/1
Kec.Malo
Kab. BJN
*) jangan lupa ditanda tangani suami/istri

B. ANAK
NO. NAMA TGL. LAHIR NAMA IBU/AYAH KET.
1. Faishal Rizal Fadli PF 13-10-2003 Zubaidah / Moh.Lazim
2. Fairuz Hanidar Amroe 13-05-2011 Zubaidah / Moh.Lazim

Mengetahui Bojonegoro, 27 April 2016

Kepala SDN NgujungI PNS Yang Bersangkutan

S U T I Y O N O, S Pd ZUBAIDAH,S.Pd.I
NIP.1964130 198904 1 001 NIP.19790916 201406 2 002
 PERSYARATAN PENGAJUAN KARIS/KARSU

KARIS / KARSU
1. Foto Copy SK CPNS;
2. Foto Copy SK PNS;
3. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
4. Foto Copy Konversi NIP;
5. Daftar Keluarga PNS (Lampiran XXVI);
6. Laporan Perkawinan Pertama (Lampiran 1-A);
7. Foto Copy Surat Nikah;
8. Laporan Perkawinan Janda / Duda (Lampiran 1-B);
9. Foto Copy Akta Cerai Janda / Duda;
10. Foto Copy Surat Kematian Suami / Istri;
11. Foto terbaru 3 x 3 (Hitam Putih) 3 (tiga) lembar.

Keterangan :
1. Pengantar dari SKPD (Dinas Pendidikan bagi Tenaga Guru, Dinas Kesehatan bagi Tenaga Kesehatan);
2. Persyaratan dibuat rangkap 3 (tiga) bendel;
3. Semua Persyaratan di legalisir.