FORMULIR PENDAFTARAN HAK CIPTA

SENTRA HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

UNIVERSITAS INDRAPRASTA PGRI

A. Jenis Ciptaan : Lembar Kerja Siswa (LKS)

B. Judul Ciptaan : LKS Fisika Relativitas Khusus Kelas XII Semester 2
C. Tanggal dan tempat : 22 November 2020
pertama kali di Universitas Indraprasta PGRI
diumumukan
D. Uraian Ciptaan : Merupakan LKS Praktikum Simulasi Fisika Relativitas
Khusus yang menjelaskan mengenai dilatasi waktu
E. Pencipta I
1. Nama : Popi Purwanti
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Villa Mutiara Gading 2 Blok C8 No.5, Karang Satria,
Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat, 17510
4. No. HP : 082211606824
5. Pos-el : popi.purwanti20@gmail.com
Pencipta II
1. Nama :
2. Kewarganegaraan :
3. Alamat :

4. No. HP :
5. Pos-el :
Pencipta III
1. Nama :
2. Kewarganegaraan :
3. Alamat :

4. No. HP :
5. Pos-el :
F. Pemegang Hak Cipta
1. Nama : Universitas Indraprasta PGRI
2. Kewarganegaraan :
3. Alamat : Jl. Nangka No. 58C Tanjung Barat, Jagakarsa, Jakarta
Selatan 12530
Jl. Raya Tengah Kelurahan Gedong, Pasar Rebo, Jakarta
Timur 13760
4. No. HP : 021-7818718, 78835283
5. Pos-el : kampus@unindra.ac.id

Bekasi, 26 Oktober 2021

(Popi Purwanti)
 SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Popi Purwanti
Alamat : Villa Mutiara Gading 2 Blok C8, No.5, RT.003/RW.024, Karang Satria,
Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat, 17510

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :

Nama : Universitas Indraprasta PGRI

Alamat : Jl. Nangka No. 58 C Tanjung Barat, Jagakarasa, Jakarta Selatan 12530
Jl. Raya Tengah Kelurahan Gedong, Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa ---- isi judul HKI ---- untuk didaftarkan
di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan Sirkuit Terpadu dan Rahasia
Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia R.I.

Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, 26 Oktober 2021

Pemegang Hak Cipta Pencipta

Materai 10000
( ) (Popi Purwanti)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Popi Purwanti
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Villa Mutiara Gading 2 Blok C8, No.5, RT.003/RW.024,
Karang Satria, Tambun Utara, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat,
17510

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa :
Berjudul :

Tidak meniru Karya Cipta atau Karya Intelektual milik pihak lain; dan

2. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas: tidak pernah dan tidak
sedang dalam sengketa Pidana dan / atau Perdata di Peradilan;

3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 2 tersebut di
atas saya / kami langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa :
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta,
Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi
Manusia R.I. dihapuskan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini saya / kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

Bekasi, 26 Oktober 2021

Yang menyatakan,

Materai 10.000,-

(Popi Purwanti)
 KTP
Beberapa screen shoot produ