Anda di halaman 1dari 4

Rakerda & Webinar PD IAI DKI Jakarta 2021

1 message

Google Forms <forms-receipts-noreply@google.com> Tue, Mar 23, 2021 at 1:34 PM


To: leoarifsandi@gmail.com

Thanks for filling out Rakerda & Webinar PD IAI DKI Jakarta 2021
Here's what we got from you:

Rakerda & Webinar PD IAI DKI Jakarta


2021

Email address *

leoarifsandi@gmail.com

Webinar 3 PD IAI DKI Jakarta hari Minggu tanggal 28 Maret 2021 jam 09.00-12.00
WIB
Silahkan Bapak / Ibu melakukan pembayaran terlebih dahulu ke Rek. BNI
0833000093 an. PD Ikatan Apoteker Indonesia DKI Jakarta sebelum mengisi
Google Form. Terima kasih.

Data Peserta

Mohin pada bagian nama ditulis tanpa gelar dan bagi yang tidak ada nama belakang mohin isi dengan nama
depan kembali. Terima kasih

Nama Depan (Tanpa Gelar) *


Leo Arifsandy

Nama Belakang (Tanpa Gelar) *

Budiarso

No. KTA *

10081993039807

No. HP ( WhatsApp ) *

081319306107

Email *

leoarifsandi@gmail.com

Asal PC *

PC IAI Jakarta Selatan

PC IAI Jakarta Utara

PC IAI Jakarta Barat

PC IAI Jakarta Pusat

PC IAI Jakarta Timur

Other :
Tanggal Transfer : *

MM DD YYYY

03 / 23 / 2021

Upload Bukti Transfer *

Submitted files

Screenshot_20210323-133145391 - Leo Arifsandi.jpg

Create your own Google Form

Anda mungkin juga menyukai