SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Bersedia mengikuti kegiatan praktik klinik di RSUD Bahteramas Prov. Sulawesi Tenggara

Dengan beberapa konsekuensi yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan praktik klinik ini, antara lain:
1. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima risiko yang mungkin timbul dan
berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan praktik klinik, di Rumah Sakit Umum
Bahteramas.
2. Bersedia mematuhi aturan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai level APD yang disesuaikan
dengan zona tingkat risiko penularan, yang ditentukan oleh Rumah Sakit Bahteramas.
3. Bersedia menyediakan APD yang diperlukan untuk kepentingan diri sendiri sesuai level yang ditentukan
oleh RSUD Bahteramas

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Rumah Sakit Umum Bahteramas untuk
selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi
COVID-19 .

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………………
Menyetujui Orang tua/Wali Yang menyatakan,

Materai 6000

……………………………… …………………………………
Hubungan : NIM.
No.KTP. :
Alamat jelas :
Form 2
INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama :
NIM :
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kegiatan praktik klinik, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal berikut:

JAWABAN
NO PERTANYAAN Jika ya, Jika tidak,
Ya Tidak
skor skor
1. Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar,
1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 1 0
3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar
kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona 1 0
merah)
4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan
1 0
orang banyak?
5. Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang
yang dinyatakan suspek, probable, atau terkonfirmasi
5 0
COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam
satu ruangan/ satu rumah)?
6. Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/sakit
5 0
tenggorokan/sesak dalam14 hari terakhir

JUMLAH TOTAL
0 = Risiko kecil
1-4 = Risiko sedang
>5 = Risiko besar

TINDAK LANJUT:
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan mengikuti kegiatan. Dilakukan
pemeriksaan RT-PCR oleh petugas kesehatan / fasyankes setempat.
 Risiko kecil-sedang, diwajibkan menyertakan surat hasil pemeriksaan Rafid Test.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NIM :
Alamat :
No.Hp aktif :
Asal daerah :
Tanggal kedatangan di Kendari :

dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak kedatangan di
Kendari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya

Kendari,.......................................2020
Yang menyatakan,

…………………………………
NIM.
 Keterangan Kelayakan Mengikuti Praktik Klinik
di RSUD Bahteramas

Saya yang bertandatangan dibawah ini, memberikan keterangan bahwa:

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NIM :
Alamat :
No.Hp aktif :

telah menyerahkan dokumen sebagai berikut:

VALIDASI
NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti Praktik klinik
2. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
3. a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari
b. Surat hasil pemeriksaan rapid test dgn hasil non reaktif (berlaku 14 hari)

sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti Praktik klinik di
RSUD Bahteramas
Selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk:
1. Menjalankan protokol Kesehatan dan perilaku GERMAS
2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assessment secara berkala per 14 hari

Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan:

1. Hasil self-assessment dengan risiko kecil- sedang dengan suhu tubuh > 37,3° C, atau
2. Hasil self-assessment dengan risiko besar, atau
3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (dinyatakan suspek, probable, atau
terkonfirmasi)
maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke Institusi pendidikan.

Kendari, ………………………………
Ka. Prodi

( )
 ALUR MENGIKUTI HANDS ON KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

MENYERAHKAN DOKUMEN
(Paling lambat tanggal 10 Juli 2020 ke Prodi Profesi)

1. Surat pernyataan bersedia mengikuti hands on

2. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
3. Khusus yang berasal dari Luar Kota Kendari (minimal satu)
a) Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari,
atau
b) Surat hasil pemeriksaan rapid test dgn hasil non reaktif (berlaku 3
hari); atau
c) Surat hasil pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negatif (berlaku 7 hari)

Tidak memenuhi Memenuhi

Tidak diperbolehkan Surat keterangan

mengikuti kepaniteraan kelayakan hands
klinik on

Diperbolehkan mengikuti kepaniteraan klinik

Tata laksana COVID-19
(Suspek, Probable,
Terkonfirmasi)
KEWAJIBAN:
1. Menjalankan protokol kesehatan dan perilaku
GERMAS
2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan
melakukan self-assessment secara berkala 14 hari
3. Mematuhi dan menjalankan panduan tata kehidupan
baru FK UHO dan peraturan yang berlaku di
Rumah sakit serta wahana Pendidikan FK UHO