SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai KTP) :

Alamat (sesuai KTP) :
Jabatan : Pemilik Usaha / produsen/ ….
Nomor Kontak :
Nama Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Produk terasi yang kami buat tidak mengandung unsur berbahaya dan
dijamin dalam setiap proses pembuatannya
2. Bahan – Bahan yang kami gunakan adalah sebagai berikur:
- Udang
- Garam (merk sebutkan)..
-
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok, 10 Oktober, 2021

Nama perusahaan

Nama pemilik