Nama : Ny.

N Ruangan: RSWS Lontara1 depan kamar 1

Tanggal Lahir : 35 thn DPJP: DR. dr. Fachrudin, Sp.PD, K-HOM
No. RM : 932635 Dokter Jaga: dr. Riffatiyani
Tanggal masuk : 17 November 2021 Chief Jaga: dr. Restu Olymviana R
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS guru

Anamnesis (Autoalloanamnesis)
Keluhan Utama: Gusi berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan gusi berdarah dirasakan sejak 1 minggu yang terakhir , gusi
berdarah dirasakan terus –menerus . Keluhan gusi bengkak ada baru dirasakan 1 minggu
terakhir . Pasien didiagnosa mielodisplasia syndrome Refractory Anemia sejak tahun
2019. Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama bulan lalu di RS Wahidin Sudiruhusodo
kemudian di transfuse 18 bag trombosit concentrate dan packed red cell 4 bag . Mimisan
saat ini tidak ada. Riwayat mimisan tidak ada
Lemas dialami sejak 1 minggu terakhir, tidak dipengaruhi aktifitas, disertai cepat lelah dan
lesu
Demam tidak ada, riwayat demam ada, nyeri kepala tidak ada,Riwayat nyeri kepala
sebelumnya tidakada .
Batuk tidak ada, Riwayat batuk tidak ada . Hilang indra penciuman dan pengecapan tidak
ada . Riwayat terinfeksi covid 19 sebelumnya tidak ada .
Sesak saat ini tidak ada .Riwayat sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada . Riwayat nyeri
dada tidak ada .
Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan
menurun ada,serta penurunan berat badan namun tidak diketahui .
Buang air kecil frekuensi kesan normal, warna kuning, nyeri saat buang air kecil tidak ada.
Riwayat buang air kecil berpasir tidak ada.
Buang air besar terkahir 1 hari yang lalu konsistensi padat lunak warna kuning . Riwayat
buang air besar berwarna hitam  ada, Riwayat buang air besar disertai darah segar tidak
ada.
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat Tuberkulosis tidak
- Riwayat Hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes mellitus tidak ada

Riwayat biopsikososial :
- pasien seorang PNS guru di Makassar memiliki suami dan anak yang sehat
- riwayat pasien pernah kontak dengan gas-gas beracun tidak ada
-riwayat konsumsi obat herbal dan jamu-jamu tidak ada, konsumsi obat-obat yang dibeli
sendiri tidak ada.
-riwayat keluarga dengan hipertensi ada yaitu ayah pasien, DM dan penyakit jantung tidak
ada
-Riwayat penyakit keganasan dalam kekuarga tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah: 140/70 mmHg suhu : 37.0oC
Nadi : 88 x/menit, reguler TB : 159 cm
Pernapasan : 20 x/menit, SpO2 99% BB : 48 kg (IMT : 18,98)

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
Mulut : Gusi bengkak tidak ada, tidak tampak adanya perdarahan gusi
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
P: Sonor pada hemitoraks bilateral
A: : Bunyi pernapasan vesikuler, ronki ada, regio apeks medial hemithoraks
bilateral
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis ICS V sinistra
P : pekak, batas jantung kesan normal
A : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen: I : cembung, ikut gerak napas.
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar tidak teraba . lien tidak teraba
P : timpani. Ascites tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada. Akral hangat. Petekie ada.
Bawah : Edema tidak ada. Akral hangat. Petekie tidak ada.

Rectal Toucher : Sfingter mencekik, mukosa licin, ampulla kosong, massa tumor tidak ada.
Handscoen : feses, lendir dan darah tidak ada.

Laboratorium ( Tabel 1)
Darah Rutin

05/11/2021 Nilai Normal

WBC 3800/ µL 4000-10.000 103/µL

RBC 1.53/ µL 4.00-6,00 106 / µL

HGB 4.9 g/dL 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 16 % 37,0-48,0 %

PLT 2000/ µL 150.000-400.000 / µL

MCV 104 fL 80,0-97,0 Fl

MCH 32 pg 26,5-33,5 pg

MCHC 29 pg 31,5-35,0 pg

Neutrofil 48,6 % 52,0-75,0%

Limfosit 37.5 % 20,0-40,0%

Eosinofil 0.7 1.00-3.00

Basofil 0.01 0.00-0.10

 Kimia Darah 12/09/2021

GDS 92 mg/dl 140 mg/dl

Ureum 13 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinin 0.47 mg/dl <1,3 mg/dl

SGOT 17 U/L <38 U/L

SGPT 19 U/L <41 U/L

Hasil BMP (15/09/2021)

Kesan : Mielodisplastic syndrome (MDS)- RA

Hasil Analisa Darah Tepi ( 15/09/2021)

Eritrosit : normositik Normokrom anisopoikilositosis ovalosit + polikromasia + benda

inklusi - normoblast. +
Leukosit : jumlah cukup , limfosit > PMN granulasi toksik vakuolisasi + sel muda -
Trombosit jumlah menurun , morfologi normal
Kesan : suspek myelodisplasia sydrome

MSCT Brain 12/09/2021

- Acute on Chronic Subdural Hematom Regio Temporal Billateral

Foto Thoraks PA 16/11/2021

- Cardiomegaly
- Pulmo norma

Resume
Perempuan 36 tahun datang dengan keluhan gum bleeding dan fatigue.. Riwayat
didiagnosa Myelodisplasia syndrome sebelumnya dari RS Wahidin Sudirohusodo dan
mendapat transfuse PRC dan TC . Pada pemeriksaan fisis didapatkan konjungtiva anemis,
peteki pada antebrachia dextra. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan anemia ( hb 4.9).
Pada hasil BMP pada tanggal 20/9/21 didapatkan hasil Mielodisplastic syndrome (MDS)-
RA . Pada hasil foto thorax didapatkan cardiomegaly

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Myelodisplasia Syndrome- RA
Diagnosa Mielodisplasia sindrom dipertimbangkan untuk setiap pasien dewasa yang
disertai gejala-gejala sebagai berikut :
1. Anemia dan perdarahan-perdarahan dan/febris yang tidak jelas sebabnya dan
refrakter terhadap pengobatan
2. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan adanya sitopeni dari satu atau lebih dari
sistem darah :
- Adanya sel-sel muda/blas dalam jumlah sedikit (<30%) dengan/tanpa
monositosis di darah tepi
- Sumsum tulang dapat hipo, normo, atau hiperseluler dengan disertai dysplasia
sistem hemopoesis (anomaly pelger-Huet, perubahan megaloblastic,
peningkatan ringan sel-sel blas dan sebagainya).
- Namun gambaran itu tidak dapat dimasukkan dalam diagnosis yang jelas dari
penyakit-penyakit lain seperti ITP, leukemia, anemia aplastic dan lain-lain.

Pada pasien ini ditemukan anemia dan pendarahan. Pada pemeriksaan aspirasi sumsum
tulang ditemukan sel blast (myeloblast 3%), sumsum tulang slight hiperseluler dan hasil
BMP yang tidak sesuai dengan diagnosis anemia aplastic, ITP, ataupun leukemia.
Sehingga memenuhi kriteria diagnostic yaotu poin 1 ditambah 3 kriteria pada poin 2

Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Infus Natrium Chloride 0.9% 28 tetes/menit
- Transfusi PRC 54bag (2 bag/hari), target Hb 9-10
- Transfusi TC 8 bag
Plan monitoring :
 - Monitoring tanda vital dan klinis
- Kontrol darah rutin post transfusi
- Awasi tanda tanda perdarahan
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, pengobatan serta prognosis
penyakit yang diderita pasien

Kesimpulan :
Perempuan 36 tahun dengan diagnosa Myelodisplasia Syndrome-RA
Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Restu Olymviana Rantetondok dr. Riffatiyani