REVISI ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

(Ctt. Revisi diberi warna lain)

A. Kasus
Ny. Ambar ( 30 tahun ) post partum hari ke 2 dengan status obstetric G 1 P1 A0.
Saat ini pasien mengeluh nyeri pada luka bekas episiotomy dan mules- mules
pada perutnya, asi belum keluar. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
konjungtiva pucat, putting menonjol, areola dan putting tanpak kotor, asi sudah
keluar cairan kuning saat dipencet, TFU 2 jari dibawah pusar, uterus teraba keras,
pengeluaran pervagina 1 kotek penuh selama 4 jam, warna merah tua, bau amis.
Ny. Ambar mengatakan masih takut memegang anaknya dan nanti kalau sudah
dirumah mau minta tolong mertuannya untuk merawat anaknya karena dia tidak
tahu bagaimana cara memandikannya.

B. Asuhan Keperawatan

Pengkajian Menurut Orem

1. Pengkajian
Nama perawat yang mengkaji : Perawat F
Unit : Rawat Inap
Ruang : Ana / 305
Tanggal / waktu masuk : 8 Maret 2017 /08.00 WIB
Tangga / waktu pengkajian : 10 Maret 2017 /08.15 WIB
Cara pengkajian : a. Autoanamnesa
b. Aloanamnesa
b. Observasi

2. Indentitas Klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Tempat/tgl lahir : Semarang, 15 Mei 1987
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT/ Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
 Agama : Katolik
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
Dx Medis : Post partum hari ke 2
Status obstetri : G1 P1 A0

3. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. R
Alamat : Semarang
Hubungan dengan klien : Suami

4. Riwayat keperawatan masa lalu

 Penyakit yang pernah diderita:
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit sebelumnya.
 Penyakit keturunan dalam keluarga:
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam
keluarga
 Operasi yang pernah dilakukan:
Pasien mengatakan tidak pernah operasi
 Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
 Imunisasi :
Pasien mengatakan lupa pernah mendapatkan imunisasi apa saja
karena sudah lama
 Kebiasaan buruk :
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan buruk
 Obat-obatan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
sebelumnya.

5. Riwayat Keperawatan saat ini

 Alasan masuk rumah sakit :
Ny. A pada 4 hari yang lalu mengalami mules dan sudah
waktunya untuk melahirkan karena sudah 42 minggu dan pasien
segera dibawa ke rumah sakit oleh suaminya, pasien langsung
dibawa ke ruangan persalinan.
  Tindakan/ terapi yang sudah diterima :
Pasien mengatakan lupa dengan tindakan atau terapi yang sudah
diterimanya.
 Keluhan utama :
Pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada luka bekas
episiotomy, mules- mules pada perut dan ASI belum keluar.
 Keluhan penyerta:
Pasien mengatakan masih takut memegang anaknya dan tidak
tahu cara memandikan bayinya.

6. Kebutuhan
a. Oksigen
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat bernafas normal tanpa menggunakan
alat bantu nafas
 Saat sakit :
Pasien mengatakan dapat bernafas normal tanpa menggunakan
alat bantu nafas

b. Cairan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sering minum air putih sebanyak 7-8 gelas
perhari,dan tidak mual
 Saat sakit :
Pasien mengatakan sering minum air putih sebanyak 5-6 gelas
perhari, dan berkeringat.

c. Nutrisi
 Sebelum sakit :
A:
BB : 60 kg
TB : 155 cm
BBI = BBI Sebelum hamil + (Usia kehamilan dalam
minggu x 0,35)
= 49,5 kg + ( 42x 0,35)
 = 49,5 + 10,5
= 60 kg

B : Tidak ada hasil pemeriksaan Lab

C : Pasien mengatakan mukosa bibir lembab, kulit tidak
kering, rambut tipis, tidak rontok dan bersih.
D : Pasien mengatakan makan sehari 3 x 1 hari dengan
porsi sedang dan pasien makan makanan yang bergizi

 Saat sakit
A:
BB : 55 kg
TB : 155 cm
BBI = (TB-100)-10%(TB-100)
= (155-100)-10%(155-100)
= 55 – 5,5 = 49,5 kg
BBN = BBI ± (10% xBBI)
= 49,5 ± (10% x 49,5 )
= 49,5 ± 4,95
= 44,55 ± 54,45 Kg

B : Tidak ada hasil pemeriksaan Lab

C : Mukosa bibir lembab, kulit tidak kering, rambut tipis,
tidak rontok dan bersih, konjungtiva anemis
D : pasien mengatakan makan 3 x 1 hari porsi sedang dan
selalu habis

d. Eliminasi Fekal
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x/sehari setiap pagi, dengan
konsentrasi lembek, berwana kuning kecoklatan, dengan bau
khas.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan belum BAB sejak kemarin
e. Eliminasi Urin
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK 8-10 x/hari dengan warna kuning
jernih.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan sering BAK hingga 4-5 x/hari dengan
konsistensi warna kuning kemerahan.
f. Aktivitas

Aktivitas Keterangan Sebelum Saat

sakit sakit
Mandi Dapat mengerjakan sendiri √ √

Pada bagian tertentu dibantu

Memerlukan bantuan
Berpakaian Seluruhnya tanpa dibantu √ √

Pada kondisi tertentu dibantu

Seluruhnya memerlukan bantuan
Pergi ke Dapat mengerjakan sendiri √ √
toilet
Memerlukan bantuan

Tidak dapat pergi ketoilet

Berpindah Tanpa bantuan √ √
atau
berjalan
Dengan bantuan
Tidak dapat melakukan
BAB dan Dapat mengontrol √ √
BAK
Kadang-kadang ngompol
Dibantu seluruhnya
Makan Tanpa bantuan √ √

Dapat makan sendiri kecuali hal-

hal tertentu
Seluruhnya dibantu
SKOR A A
Ket :
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali mandi dan fungsi lain
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan fungsi lainnya
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
fungsi lainnya
G : Tergantung utuk 6 fungsi.

g. Tidur
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur 6-7 jam/hari dan tidur tidak nyenyak
pada saat kehamilan karena posisi yang tidak nyaman
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur 5-6 jam/hari dan kurang dapat tidur
dengan nyenyak

h. Seksualitas
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan baru hamil yang pertama, tidak memiliki
masalah dalam sexsualitas dan sebelum hamil menstruasinya
lancar tidak ada gangguan
 Saat sakit :
Pasien mengatakan memiliki 1 orang anak yang baru dilahirkan
dan menstruasi pengeluaran selama 4 jam sebanyak 1 kotek
penuh, warna merah tua dan bau amis

i. Privasi dan Interaksi Sosial

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat berinteraksi dengan baik pada
keluarga dan orang lain.
 Saat sakit :
 Pasien mengatakan dapat berinteraksi dengan baik pada
petugas kesehatan,keluarga dan tetangga yang membesuk ke
RS

j. Pencegahan masalah kesehatan

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pada saat hamil sering memeriksakan
kandungan ke bidan.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan hanya minum obat yang diberikan oleh
dokter dan tenaga medis yang lain.

k. Promosi Kesehatan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pernah mendapat pendidikan kesehatan
tentang gizi yang tepat pada ibu hamil.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan belum mendapat pendidikan kesehatan dari
rumah sakit tentang cara memandikan bayi.
l. Kondisi psikologi dan konsep diri
 Sebelum sakit : pasien mengatakan senang menyambut
kelahiran anak pertama
 Saat sakit : pasien mengatakan masih takut memegang
anaknya dan nanti dirumah kalau sudah dirumah meminta
tolong mrtuanya untuk merawat anaknya karena pasien tidak
tahu bagaimana cara memandikan.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan Kesadaran
 Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan
 Kesadaran : Composmentis, GCS: E4M6V5
b. TTV :
 TD : 130/ 80 mmHg
 N : 84 x/menit
 SpO2: 94%
 RR : 20x/menit
  S : 370C
c. Antropometri
A:
BB : 55 kg
TB : 155 cm
BBI = (TB-100)-10%(TB-100)
= (155-100)-10%(155-100)
= 55 – 5,5 = 49,5 kg
BBN = BBI ± (10% xBBI)
= 49,5 ± (10% x 49,5 )
= 49,5 ± 4,95
= 44,55 ± 54,45 Kg
d. Head to toe
 Kepala : Bentuk kepala normochepalic, tidak
ada bekas luka, tidak ada benjolan
 Rambut
Inspeksi : Rambut tipis, tidak rontok dan bersih
 Mata
Inspeksi : Simetris, sklera non ikterik,
konjungtiva anemis
Palpasi : Tidak ada peningkatan TIO.
 Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada polip dan tidak ada
luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat serumen dan
nanah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Kulit
Inspeksi : Kulit tidak kering , berwarna coklat,
tidak ada luka
 Mulut
 Inspeksi : Lidah tampak bersih, tidak ada
sariawan dan tidak sianosis, gigi
lengkap
 Leher
Inspeksi :Warna coklat, tidak terlihat benjolan
dan tidak ada luka
Palpasi :Tidak terdapat pembesaran tiroid

 Dada :
 Mamae
Inspeksi : Putting menonjol, areola dan puting
tampak kotor
Palpasi : ASI belum keluar, ASI keluar warna
kuning bening saat dipencet, tidak
nyeri tekan.
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat di ICS 5
aksilaris anterior
 Palpasi :Diameter Ictus Cordis 1 cm teraba di
ICS 5 linea aksilaris anterior
 Perkusi : Pekak, sesuai batas-batas jantung
Batas atas dextra : ICS 2 dextra
Parasternnalis Dextra
Batas atas sinistra : ICS 2 linea
parasternalis sinistra
Batas bawah sinistra : ICS 5 pada linea
anterior aksila
Batas bawah dextra : ICS 4 pada linea
parasternalis dextra

 Auskultasi :
S1 : Terdengar bunyi lup di ruang ICS 5 linea medio
clavicularis (BJ I M) dan di ICS 4 sebelah kiri linea
 sternalis (BJ I T)
S2 : Terdengar bunyi dup di ICS 2 sebelah kanan (BJ II A)
dan kiri (BJ II P) linea sternalis.
 Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada datar, Pergerakan dada
sewaktu bernafas simetris
Palpasi : Vocal fremitus seimbang
Perkusi : Bunyi sonor disemua lapang paru
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
 Abdomen
Inspeksi : Tampak buncit,tidak ada luka di daerah
abdomen
Auskultasi : Bising usus 5 x/ menit
Perkusi : Bunyi timpani di semua regio
Palpasi : Uterus teraba keras, TFU teraba 2 jari
dibawah pusat.
 Genetalia
Inspeksi : Terdapat luka bekas episiotomy, panjang luka
 4 cm
a. Redness (Kemerahan) : Ada kemerahan, Kurang dari
0,25cm pada kedua sisi laserasi
b. Echimosis (Kebiruan) : Tidak ada kebiruan
c. Edema (Pebengkakan) : Tidak ada edema
d. Dischargement (Keluaran) : Tidak ada
e. Approximity (Jahitan tidak menyatu) : Tertutup
 Ekstremitas
a. Kekuatan otot
5 5

5 5

8. Pemeriksaan Diagnostik :-
9. Terapi : -
 ANALISA DATA

Taksonomi: II
Domain 11: Keamanan / Perlindungan
Kelas: 1 Infeksi
Label Diagnosa: Risiko Infeksi

Data Masalah Etiologi

Ds : Risiko * Pertahanan
Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas infeksi primer tidak
episiotomy, mules- mules pada perut dan asi adekuat
belum keluar. (gangguan
Do : integritas kulit)
 Konjungtiva anemis * Prosedur invasif
 Pengeluaran pervagina 1 kotek penuh
selama 4 jam, warna merah muda, bau amis
 TFU 2 jari dibawah pusar, uterus teraba
keras
 Kontraksi mioma lemah
 PF Genital
 Terdapata luka bekas episiotomy,
Panjang luka:  4 cm
a. Redness : Tampak kemerahan
Kurang dari 0,25cm pada kedua
sisi laserasi
b. Echimosis: Tidak ada kebiruan
c. Edema : Tidak ada
d. Dischargement: Tidak ada
e. Approximity : Tertutup

Taksonomi: II
Domain 5: Defisiensi pengetahuan
Kelas: 4 kognisi
Label Diagnosa: Defisiensi pengetahuan

Data Masalah Etiologi

Ds: Defisiensi Kurang informasi
Pasien mengatakan masih takut memegang pengetahuan dan Kurang sumber
anaknya dan nanti kalau sudah dirumah mau pengetahuan
minta tolong mertuannya untuk merawat (tentang cara
anaknya karena dia tidak tahu cara memandikan bayi
memandikan dan perawatan
Do: payudara)
 ASI belum keluar
 ASI keluar warna kuning saat dipencet
 Aerola dan puting tampak kotor

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Risiko infeksi dibuktikan dengan pertahanan primer tidak adekuat (gangguan

integritas kulit)

2. Defisiensi pengetahuan b.d. kurang informasi, kurang sumber pengetahuan

dibuktikan dengan Pasien mengatakan masih takut memegang anaknya dan
nanti kalau sudah dirumah mau minta tolong mertuannya untuk merawat
anaknya karena dia tidak tahu cara memandikan, ASI belum keluar, ASI keluar
warna kuning saat dipencet, Aerola dan puting tampak kotor.