Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG SUAK PANTEU BREUH


KECAMATAN SAMA TIGA

SURAT KETERANGAN
LAPORAN KEHILANGAN KARTU KELUARGA ( KK )
Nomor : 05/2028/spb/1/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Kamis
tanggal 07-01-2016 sekitar jam 10.00 WIB, telah datang ke
Kantor Desa Suak Penteu Breuh Kecamatan Sama Tiga
yang mengaku bernama :
Nama : MARIANI
Tempat, Tanggal Lahir : Kabong, 16-04-1982
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Suak Panteu Breuh
Telah melaporkan tentang kehilangan surat / dokumen penting berupa Kartu
Keluarga ( KK ) atas nama Kepala Keluarga Mariani
Nomor KK : 1105051211120003
Alamat : Suak Panteu Breuh
Peristiwa hilangya KK tersebut terjadi pada Hari Kamis tanggal 20-12-2016
Di Suak Panteu Breuh
Demikian surat keterangan laporan kehilangan KK ini dibuat dengan sebenar –
benarnya untuk digunakan seperlunya.

Pelapor Meulaboh,07-01-2016
Mengetahui Keucik,

MARIANI RAHMAT

Anda mungkin juga menyukai