Majalengka, 28 Oktober 2018

Nomor : 666/1313/66 KFM/33/ 2018

Lampiran :
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban hidup
An. Bella Sukir alias Besuk
Binti Sukirnno

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini Melanita Hardiyati, dokter umum di

Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka Kabupaten Majalengka. Atas permintaan
tertulis dari Okoy, SH. Pangkat kompol, NRP : 01234567, jabatan kepala sektor
Majalengka, dengan suratnya nomor : R/46/3/2015 Reskrim, tanggal dua puluh
delapan oktober dua ribu delapan belas jam sembilan belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka, telah melakukan
pemeriksaan fisik, dengan identitas yang menurut surat permintaan surat tersebut
adalah :.................................................................................................................

Nama : Bella Sukir Als Besuk Binti Sukirno.................................

Umur : 23 Tahun.........................................................................

Jenis Kelamin : Perempuan......................................................................

Agama : Islam................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia.........................................................................

Pekerjaan : Karyawan Cafe.................................................................

Alamat : Jl. Ci oyod no. 93 Kelurahan Manuk Hiber Kecamatan

Kembang Desa Kabupaten Kota Kembang.........................

Hasil Pemeriksaan :..............................................................................................

PEMBERITAAN
Keadaan Umum----------------------------------------------------------------------------------
1 Kesadaran : Composmentis...................................................................................
2 Pernafasan: 18 x/m...........................................................................................
3 Detak nadi: 84 x/m kuat dan teratur....................................................................
4 Tekanan darah : 110/70 mmHg...........................................................................
5 Tinggi badan: 160 cm........................................................................................
6 Berat badan: 55 Kg............................................................................................

Benda-benda---------------------------------------------------------------------------------------
7 Penutup tubuh korban : Tidak ada.......................................................................
8 Alas tubuh korban : Tidak ada............................................................................
9 Pakaian korban : baju warna hitam lengan pendek dan celana panjang warna biru..
10 Benda di tubuh korban : Tidak ada.....................................................................
11 Perhiasan korban : Tidak ada..............................................................................
12 Benda sekitar tubuh korban : Tidak ada...............................................................

Identifikasi----------------------------------------------------------------------------------------
1
13 Identifikasi umum ; Dijumpai seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin
Perempuan, umur 23 tahun, warna kulit putih, tinggi badan 160 cm, berat badan
55 kg, rambut sepanjang 30 cm, bentuk ikal lebat, warna hitam kemerahan............
14 Identifikasi khusus : tatto kupu-kupu dipunggung kiri korban...............................

Pemeriksaan luar---------------------------------------------------------------------------------
15 Kepala :........................................................................................................
a. Pada kepala daerah bagian kanan samping, dua senti meter dari puncak daun
telinga kanan, dua senti meter dari titik tengah kepala ditemukan luka memar
berwarna merah kebiruan, ukuran tiga senti meter kali dua senti meter.............
b. Pada kepala daerah bagian kiri depan, tiga senti meter dari garis pertengahan
depan, tujuh senti meter di atas sudut mata kiri ditemukan luka memar
berwarna merah kebiruan, ukuran dua senti meter kali satu senti meter.............
16 Dahi :..............................................................................................................
a. Pada dahi bagian kanan depan, satu senti meter dari garis pertengahan depan,
ditemukan satu buah luka memar, berwarna merah kebiruan, berbentuk bulat,
berukuran diameter lima mili meter.............................................................
b. Pada dahi bagian kiri depan, tujuh mili meter dari garis pertengahan depan,
ditemukan satu buah luka memar, berwarna merah kebiruan, berbentuk bulat,
berukuran diameter lima mili meter.............................................................
17 Mata : Tidak ditemukan luka apapun..................................................................
18 Hidung : Tidak ditemukan luka apapun.................................................................
19 Pipi : Pada pipi kanan, enam senti meter dari garis pertengahan depan, satu senti
meter dibawah sudut mata, terdapat memar berwarna merah kebiruan, berbentuk
oval, ukuran lima senti meter kali tiga senti meter, arah ke belakang atas................
20 Telinga : Tidak ditemukan luka apapun...............................................................
21 Mulut : Tidak ditemukan luka apapun................................................................
22 Gigi : Tidak ditemukan luka apapun...................................................................
23 Rahang : Tidak ditemukan luka apapun...............................................................
24 Leher : Tidak ditemukan luka apapun.................................................................
25 Dada : Pada dada bagian kiri, lima senti meter dari garis pertengahan tubuh,
terdapat tiga luka lecet, berbentuk garis veritikal, sejarar dari kanan ke kiri,
dengan panjang luka masing-masing dua senti meter, empat senti meter, tiga senti
meter, jarak masing-masing luka 5 mili meter.....................................................
26 Perut : Tidak ditemukan luka apapun..................................................................
25. Alat kelamin : Tidak ditemukan luka apapun......................................................
27 Punggung; Tidak ditemukan luka apapun...............................................................
28 Pinggang; Tidak ditemukan luka apapun...............................................................
29 Bokong; Tidak ditemukan luka apapun...............................................................
30 Dubur; Tidak ditemukan luka apapun.................................................................
31 Anggota gerak atas; Tidak ditemukan luka apapun...............................................
32 Anggota gerak bawah; Tidak ditemukan luka apapun.............................................
26. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin perempuan, umur dua
puluh tiga tahun, warna kulit putih, tinggi badan seratus enam puluh senti meter,
rambut sepanjang tiga puluh senti meter, bentuk ikal lebat, warna hitam kemerahan....

Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan, korban dalam kondisi umum compos
mentis, dengan tanda-tanda kekerasan berupa memar, pada kepala, dahi dan pipi
akibat kekerasan benda tumpul, luka lecet pada dada akibat kekerasan benda tajam
sehingga korban mengalami derajad luka I --------------------------------------------------

2
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan
sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu----------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Melanita Hardiyati