UPTD PUSKESMAS SUKATANI UPTD PUSKESMAS SUKATANI

Jalan raya Sukatani KM 12. Kec. Sukatani No. Hp 087705508341 Jalan raya Sukatani KM 12. Kec. Sukatani No. Hp 0877055083411
Email: dkk.dtpsukatani@gmail.com Email: dkk.dtpsukatani@gmail.com
Sukatani 41167 Sukatani 41167

RESEP RESEP

Nama Pasien : L/P Tanggal Resep : Nama Pasien : L/P Tanggal Resep :
Alamat Pasien : No. RM : Alamat Pasien : No. RM :
Diagnosa : Jaminan : Umum / BPJS Diagnosa : Jaminan : Umum / BPJS
Umur : Umur : Alergi Obat : Tidak Ya
Berat Badan : Kg Alergi Obat : Tidak Ya : Kg
Berat Badan Sebutkan :
Ruangan/ Poli : zSebutkan : Ruangan/ Poli :

R/ Validasi Farmasi R/ Validasi Farmasi

Telaah Resep Telaah Resep
Kejelasan Penulisan R/
Kejelasan Penulisan R/
Benar Nama Pasien
Benar Nama Pasien
Benar Nama Obat
Benar Nama Obat
Benar Dosis Obat
Benar Dosis Obat
Benar Waktu Pemberian
Benar Waktu Pemberian
Benar Cara Pemberian
Benar Cara Pemberian
Benar Indikasi
Benar Indikasi
Tidak Ada Duplikasi
Tidak Ada Duplikasi

Informasi Obat Informasi Obat

Sediaan & Nama obat
Sediaan & Nama obat
Dosis dan Cara Pakai
Dosis dan Cara Pakai
Indikasi
Indikasi
Kontra Indikasi
Kontra Indikasi
Efek Samping Obat
Efek Samping Obat
Penyimpanan
Penyimpanan
Tidak Adanya Alergi
Tidak Adanya Alergi

Paraf /TTD Pasien

Paraf /TTD Pasien

(..................................................)
(..................................................)

Paraf /TTD Farmasi

Paraf /TTD Farmasi

(..................................................)
(..................................................) Paraf /TTD Dokter
Paraf /TTD Dokter

--Diisi Farmasi--
--Diisi Farmasi--
(..................................................)
(..................................................)