Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan FKTP : Hj. Umi Yukmini, SST

FKTP : KLINIK PRATAMA NUR’ANNISA

Jabatan : PEMILIK

Dengan ini menyatakan bahwa Dokter Umum/Dokter Gigi sesuai data dibawah ini:

Nama Dokter Umum/drg : dr. Melanita Hardiyati

Bulan dan tahun Pelayanan : November 2022

benar masih berpraktek di FKTP Klinik Nur’annisa dengan jadwal : Selasa, Rabu, Minggu jam
08.00 – 22.00

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat


dipertanggungjawabkan.

Karawang, 3 Agustus 2023

Pimpinan FKTP Mengetahui

Klinik Nur’Annisa dokter umum/dokter gigi

Hj. Umi Yukmini, SST dr. Melanita Hardiyati

Anda mungkin juga menyukai