PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR
Jl. Sutomo No. 230 Telp (0622) 23823 – 23824 – 22959 Fax. (0622) 23824
PEMATANGSIANTAR Kode Pos 21121

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Nomor : ………………………………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : GREINY WIDIA DAMANIK

Pekerjaan : Pelajar Usia : 17 Tahun

Alamat : Desa Sipultak, Kecamatan Pagaran

Kabupaten Tapanuli Utara

No. SNMPTN : 4170120820

No.Kartu Identitas : 1202104210990001

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Penglihatan Warna:

• Tidak Buta Warna / Buta Warna / ButaWarna Parsial (coret yang tidak perlu)

2. Catatan :

Pematangsiantar, 3 April 2017

dr. JANUAR H.M. SITORUS, SpM

NIP. 19710115 200604 1 005

Keterangan : Cap Klinik / Rumah Sakit harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Dokter