KASUS

Tn.S berusia 56 tahun dibawah keluarganya, datang ke IGD RSUD

M.YUNUS kota bengkulu ,Tn.S mengeluhkan flu, batuk berdahak dan
disertai dengan sesak napas. Pasien tampak gelisah. Bernafas mangap-
mangap .bernafas abnormal,dispenea Berat badannya menurun 5kg dari
berat badan awalnya yaitu dari 70kg menjadi 65kg karena penurunan nafsu
makan yang dialami oleh Tn.S . TD 140/90 mmHg; HR 90x/menit; RR
45x/menit Suhu 36’C

A. Pengkajian
a. Biodata
Nama : Tn. S
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : jl.danau
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Masuk rumah sakit : 10 maret 2021
Tanggal pengkajian : 10 maret 2021
B.     Penanggungjawab
Nama                            : Dede
Usia                                                                  : 53 tahun
Jeniskelamin                                                    : Perempuan
Pekerjaan / sumberpenghasilan                       : PNS
Hubungandenganklien                                   : Istri

b. Keluhan utama
Pilek, batuk berdahak dan disertai sesak napas.

c. Riwayat penyakit sekarang

 Saat ini Tn.S mengalami pilek, batuk berdahak dan disertai dengan
sesak napas. Nafsu makannya menurun semenjak 5 hari yang lalu
sehingga berat badannya juga menurun.

d. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah pasien belum pernah
berobat kerumah sakit dan riwayat penyakit yang pernah di al,ami
oleh pasien adalah asma

e. Riwayat penyakit keluarga

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan

f. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Nadi :90x/menit
Suhu :36’C
RR :45x/menit
Td :140/90mmhg
Bb : 65kg
Kepala : Mesocepal , tidak ada lesi
Rambut : Warna hitam,Tidak ada ketombe
Mata : Konjungtiva, tidak anemis, pupil isokor
Telinga : Bentuk simetris
Hidung : Bentuk simetris
Mulut : Bibir kering , tampak pucat
Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.
Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
Telinga : DBN
  Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis
    Hidung : Pernapasan cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
 Thorak /paru
Inspeksi :
RR : 45x/m, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea
(+),pernapasan dangkal, dan  rektrasi dinding dada tidak ada.
             Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru
                     Perkusi : redup
             Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).
      Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik

FORMAT ANALISA DATA

NO. Data Masalah Etiologi Diagnosa

Keperawatan
1. Ds: Bersihan jalan nafas Sekresi Bersihan jalan
tidak efektif
1. Klien mengeluh yang nafas berhungan
pilek, batuk tertahan dengan
berdahak dan penyebab
kadang di sertai Sekresi yang
dengan sesak tertahan yang di
nafas tandai dengan
2. Klien mengatakan batuk tidak
sering sesak tiba- efektif , sputum
tiba brlebih.
3. Istri klien
mengatakan berat
badan Tn.S
menurun dari
70kg menjadi
65kg

Do :
 Td:140/90mmhg
Rr: 45x/menit
Suhu : 36’C
Nadi : 90x/m
2. Ds: Gangguan dispenia Gangguan
1.pasien mengeluh pertukaran gas pertukaran gas
pilek, batuk berhubungan
berdahak dan dengan
kadang di sertai penyebab
dengan sesak dispenia di
nafas dibuktian
dengan klien
tampak gelisah
Do :
1. Dispenea
2. Klien tampak
gelisah
3. Klien tampak
bernafas
mengap-mengap
Td:140/90mmhg
Rr: 45x/menit
Suhu : 36’C
Nadi : 90x/m

B. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas berhungan dengan penyebab Sekresi yang tertahan
yang di tandai dengan batuk tidak efektif , sputum brlebih.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penyebab dispenia di
dibuktian dengan klien tampak gelisah.
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

DATA PENDUKUNG DIAGNOSIS KEPERAWATAN OUTCOMES/ LUARAN INTERVENSI

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Pendukung
dengan masalah :
Pneumonia
1. Sesak nafas D.0149 Bersihan jalan TUJUAN Manajemen jalan nafas
2. Batuk berdahak nafas L.01001 KHUSUS I.01012 Observasi
3. Gelisah Berhubungan Setelah 1. Monitor jala nafas (frekuensi,
4. Pola nafas tidak dengan agen dilakukan kedalaman,usaha nafas)
normal pencedera intervensi 2. Monitor bunyi nafas
5. Nafas mangap- dibuktikan keperawatan tambahan
mangap dengan batuk selama 3x 24 3. Monitor sputum
tidak efektif, jam maka (jumblah,warnah dan aroma)
sputum berlebih bersihan jalan Traupetik
gelisah . nafas meningkat 4. Posisiskan semi fowler atau
1. Batuk fowler
efektif 5. Berikan minuman hangat
meningkat 6. Lakukan fisioterapi dada jika
2. Produksi perlu
sputum 7. Berikan oksigen
menurun Edukasi
3. Gelisah 8. Anjurkan asupan cairan 2000
menurun ml /hari
4. Frekuensi 9. Ajarkan teknik btuk efektif
nafas
membaik
1. gelisah D.0003 Gangguan L.01003 TUJUAN I.08250 Terapi Oksigen
2. pola nafas pertukaran gas L.0 KHUSUS Observasi
abnormal berhubungan Setelah 1. Monitor kec epatan aliran
3. dispenea dengan dilakukan oksigen
penyebab intervensi 2. Monitor posisi alat oksigen
dispenia di keperawatan 3. Mnitor aliran oksigen scara
dibuktian selama 3x 24 periodik dan pastikan fraksi
dengan klien jam maka yang diberikan cukup
tampak gelisah pertukaran gas 4. Monitor tanda-tanda
meningkat hipoventilasi
1. Dispenea 5. Monitor ti ngkat kecemasan
meningkat akibat terapi oksigen
2. Gelisah Trapeutik
menurun 6. bersihkan sekret pada
3. Pola nafas mulut ,hidung dan trakea ,jika
membaik perlu
7. siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
Edukasi
8. ajarkan pasien dan keluarga
c ara menggunaan oksigen
dirumah
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnosa
1 Sabtu,13 maret Bersihan jalan nafas
2021 berhungan dengan penyebab
Sekresi yang tertahan yang
di tandai dengan batuk tidak
efektif , sputum brlebih
Implementasi Evaluasi
Manajemen jalan nafas S:
Observasi 1. Tn.S mengatakan mengetahui penyebab,
1. Memonitor jala nafas periode dan cara meredakan sesak
(frekuensi, 2. Tn.S Mengatakan mau menggunakan cara
obat obatan tradisional maupun non
kedalaman,usaha nafas)
2. Memonitor bunyi nafas tradisional untuk mengurangi sesak
tambahan
O:
3. Memonitor sputum
(jumblah,warnah dan
1. Batuk efektif meningkat
aroma)
2. Produksi sputum menurun
Traupetik
3. Gelisah menurun
4. Memposisiskan semi
4. Frekuensi nafas membaik
fowler atau fowler
5. Memberikan minuman A : masalah teratasi sebagian no 1,2,3,4
hangat
6. Melakukan fisioterapi
dada jika perlu P : intervensi di hentikan
7. Memerikan oksigen
Edukasi
8. Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml
/hari
9. Mengjarkan teknik btuk
efektif
2. Sabtu,13 maret Gangguan pertukaran gas
2021 berhubungan dengan
penyebab dispenia di
dibuktian dengan klien tampak
gelisah
Terapi Oksigen S:
Observasi 1. Tn.S mengatakan bisa mengontrol sesak
1. Memonitor kec epatan secara mandiri
aliran oksigen
2. Memonitor posisi alat O:
oksigen 1. Dispenea meningkat
3. Memonitor aliran 2. Gelisah menurun
oksigen scara periodik 3. Pola nafas membaik
dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi A : masalah teratasi sebagian no 1,2,3,4
5. Memonitor ti ngkat
kecemasan akibat terapi
oksigen P : intervensi di hentikan
Trapeutik
6. Membersihkan sekret
pada mulut ,hidung dan
trakea ,jika perlu
7. Menyiiapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
Edukasi
8. Mengajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunaan oksigen
dirumah
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
NO Rencana
keperawatan
Bersihan jalan nafas TUJUAN KHUSUS Manajemen jalan nafas
berhungan dengan
Setelah dilakukan intervensi Observasi
penyebab Sekresi
keperawatan selama 3x 24 jam
yang tertahan yang 1. Monitor jala nafas
maka bersihan jalan nafas
di tandai dengan (frekuensi,
meningkat
batuk tidak efektif , kedalaman,usaha nafas)
sputum brlebih 1. Batuk efektif meningkat 2. Monitor bunyi nafas
2. Produksi sputum menurun tambahan
3. Gelisah menurun 3. Monitor sputum
4. Frekuensi nafas membaik (jumblah,warnah dan
aroma)

Traupetik

4. Posisiskan semi fowler

atau fowler
5. Berikan minuman hangat
6. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
7. Berikan oksigen

Edukasi

8. Anjurkan asupan cairan

2000 ml /hari
9. Ajarkan teknik btuk
efektif

1.

N Gangguan TUJUAN KHUSUS Terapi Oksigen

pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi
berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam
Observasi
dengan penyebab maka pertukaran gas meningkat

dispenia di 1. Monitor kec epatan aliran

1. Dispenea meningkat
dibuktian dengan oksigen
2. Gelisah menurun
klien tampak 2. Monitor posisi alat
3. Pola nafas membaik
gelisah oksigen
3. Mnitor aliran oksigen
scara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor tanda-tanda
3.      
hipoventilasi
5. Monitor ti ngkat
kecemasan akibat terapi
oksigen

Trapeutik

6. bersihkan sekret pada

mulut ,hidung dan
trakea ,jika perlu
7. siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen

Edukasi

8. ajarkan pasien dan

keluarga c ara
menggunaan oksigen
dirumah

1.      
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Paraf/Nam
No. Tanggal Jam Implementasi
a
1 Sabtu 13 00.09    Manajemen jalan nafas
maret 2021 WIB
Observasi

1. Memonitor jala nafas (frekuensi,

kedalaman,usaha nafas)
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memonitor sputum (jumblah,warnah
dan aroma)

Traupetik

4. Memposisiskan semi fowler atau fowler

5. Memberikan minuman hangat
6. Melakukan fisioterapi dada jika perlu
7. Memerikan oksigen

Edukasi

8. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml

/hari
9. Mengjarkan teknik btuk efektif

2 Sabtu 13 12.00 WIB      Terapi Oksigen

maret 2021
Observasi

1. Memonitor kec epatan aliran oksigen

2. Memonitor posisi alat oksigen
3. Memonitor aliran oksigen scara periodik
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
5. Memonitor ti ngkat kecemasan akibat
terapi oksigen
Trapeutik

6. Membersihkan sekret pada mulut

,hidung dan trakea ,jika perlu
7. Menyiiapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen

Edukasi

8. Mengajarkan pasien dan keluarga cara

menggunaan oksigen dirumah

EVALUASI
No. Tanggal Jam Perkembangan SOAP Paraf/Nama
1 Sabtu,13 13.30 S:
maret 2021 Wib
1. Tn.S mengatakan mengetahui penyebab,
periode dan cara meredakan sesak
2. Tn.S Mengatakan mau menggunakan cara obat
obatan tradisional maupun non tradisional
untuk mengurangi sesak

O:

1. Batuk efektif meningkat

2. Produksi sputum menurun
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nafas membaik

A : masalah teratasi sebagian no 1,2,3,4

P : intervensi di hentikan
        
2 Sabtu,13 maret 13.30 S:
2021 Wib
Tn.S mengatakan bisa mengontrol sesak secara
mandiri

O:

1. Dispenea meningkat
2. Gelisah menurun
3. Pola nafas membaik

A : masalah teratasi sebagian no 1,2,3

P : intervensi di hentikan
Referensi
 Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia,
Edisi 1, Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Edisi 1,Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional