PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEWA
KECAMATAN LEWA
Pametikarata -Lewapaku Email: puskesmaslewa01@gmail.com Telp.082237983287

SURAT RUJUKAN
Nomor : / PKM-L / RJK / / 2020

Kepada Yth,
Dokter jaga :......................................................
Di, -
Tempat

Kami kirimkan pasien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Kartu :
Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut
Anamnese :

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum :
Tanda Vital : TD : MmHg, Nadi : x / mnt, RR, x / mnt, S. ⁰C
BB : kg LK PERUT : cm
Diagnosa :...............................................................................................................
.................................................................................................................
Terapi / tindakan yang sudah diberikan :

Mohon penanganan lebih lanjut, Terima kasih.

Tiba di Waingapu : --------------------- Lewa : 2020

Yang menerima : Jam berangkat : -------------------
Petugas IGD RSUD URM / RSKL / RSU Imanuel yang merawat

NIP. NIP.

Pasien / Anggota Keluarga