ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

U DENGAN SEPSIS
DI RUANG ICU DEWASA RUMAH SAKIT UMUM CIPTOMANGUNKUSUMO
JAKARTA PUSAT

DISUSUN OLEH:
SEPTINA WAHYU PURNASARI (NPS 146954)
DEBBI GARNIVA SARI (NPS 146990)
NOVA DWI AYUNA (NPS146969)

RUANG INTENSIF CARE UNIT RUMAH SAKIT UMUM CIPTO

MANGUNKUSUMO 2021
 DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN
DAFTAR ISI.....................................................................................................i
KATA PENGANTAR ....................................................................................ii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Masalah Medis
1. Pengertian Sepsis ………………………………………………........1
2. Etiologi ……………………………………………………………….1
3. Manifestasi…………………………………………………………....1
4. Pemeriksaanpenunjang……………………………………………….2
5. Penatalksanaan …………………………………………………….....2
6. Patofiologi.......... ……………………………………………..............6
7. Pathway ……………………………………………………………....9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengkajian ……………………………………………………………….11
1. Data Subyektif ………………………………………………………..11
2. Data Obyektif ………………………………………………………....12
B. Analisa data ……………………………………………………………....20
C. Diagnosa Keperawatan.……………………………………………….......20
D. Intervensi Keperawatan ………………………………………………......23
E. Implementasi Keperawatan ……………………………………………....37
F. Evaluasi Keperawatan …………………………………………………....40
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-NYA,
penyusun makalah yang berjudul” Asuhan Keperawatan Pada Tn. U dengan Sepsis di
Ruang Intensif Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo.
Makalah ini dapat diselesaikan karena penyusun menerima banyak bantuan dari
pembimbing klinik. Untuk itu penyusun mengucapkan terima kasih kepada
Ns.Hariyanti .,S.Kep selaku pembimbing diruang ICU dewasa RSCM.
Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna karena
keterbatasan ilmu dan pengalaman yang dimiliki. Oleh, karenanya saran dan kritik yang
bersifat membangun penyusun terima dengan senang hati. Penyusun berharap semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang memerlukan.

Jakarta, 26 Oktober 2021

Penyusun

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian
Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogenik atau toksinnya di dalam
darah atau jaringan lainnya (Dorland, 2011).
Sepsis adalah SIRS (sistemic inflamatory respon syndrome) ditambah tempat
infeksi yang diketahui (ditentukan dengan biakan positif terhadap organisme dari
tempat tersebut) yang memiliki kriteria dua atau lebih yaitu : (Sudoyo Aru)
- (suhu >38°C atau 36°C
- Denyut jantung >90x/mnt
- Respirasi >20/menit atau PaCO² <32mmHg
- Hitung leukosit >12.000/mm atau >10% sel imatur)
Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan
hipoperfusi atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas)pada
asidosis laktat, oliguria, atau perubahan akut pada status mental. (Sudoyo Aru,dkk
2009)

B. Etiologi
Penyebab dari sepsis adalah bakteri gram (-) dan fokus primernya dapat
berasal dari saluran genitourinarium, saluran empedu dan saluran gastrointestinum
yang kemudian menyebar ke struktur yang berdeketan, seperti pada peritonitis
setelah Perforasi apendikal, atau bias berpindah dari perineum ke urethra atau
kandung kemih. Sedangkan gram (+) timbul diri infeksi kulit, saluran respirasi dan
juga biasa berasal dari luka terbuka, seperti luka bakar. (Sudoyo Aru)

C. Manifestasi klinis
1) Sepsis non spesifik : demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah,
malaise, gelisah atau kebingungan.
2) Hipotensi, oliguria atau anuria, takipnea atau hipepnea, hipotermi tanpa sebab
jelas, pendarahan.
3) Tempat infeksi paling sering : paru, traktus digestifus, traktus urinaris, kulit,
jaringan lunak dan saraf pusat. Dan akan bertambah berat pada usia lanjut,

1
 penderita diabetes, kanker , gagal organ utama, dan pasien dengan
granulosiopenia.
4) syok sepsis
5) Tanda tanda MODS dengan terjadinya komplikasi: sindrom distress pernafasan
pada dewasa, koagulasi intravascular, gagal ginjal akut, pendarahan usus, gagal
hati, disfungsi system saraf pusat. Gagal jantung. (Sudoyo Aru, dkk 2009)

D. Pemeriksaan penunjang
1) DPL dengan hitung jenis ( naik atau turun leukosit)
2) Kimia serum, biliribun, laktat serum (meningkat), pemeriksaan fungsi hati
(abnormal ), dan protein C (menurun)
3) Resistensi insulin dengan peningkatan glukosa darah
4) AGD (hipoksemia, asidosis laktat)
5) Kultur urine, sputum, luka, darah
6) Waktu tromboplastin parsial tekaaktivasi (meningkat), rasio
normalisasi internasional (meningkat). dan D-dimer (meningkat)

E. Penatalaksanaan
Pedoman penetalaksanaan syok septik berbasis bukti yaitu early Goal directed
Therapy (EGDT) yang dapat di lakukan sejak awal sepsis di temukan dan sebelum
pasien masuk di ruang terapi intensif, karena sampai resusitasi tertunda sampai
terjadinya disfungi organ, maka segala hal yang dilakukan untuk meningkatkatkan
kadar oksigen sel, akan menjadi tidak ada gunanya. EGDT adalah suatu startegi
komprehensif manajemen pasien syok septik tyerdiri dari beberapa tahapan yang di
mulai sejak awal dengan cepat , dan harus lenglap dalam 6 jam pertama setelah
timbulnya sepsis berat ataupun syok septik .
Inti EGDT pada syok septik adalah memantapkan penghantaran oksigen pada
pasien yang mengalami hipoksia jaringan global yang di lakukan pada tahap awal
dengan cara mempertahankan tekanan vena central ( Central Vena Pressure) adekuat
dalam mempertahankan hemodinamik, dan memaksimalkan oksigen vena sentral.
1) Resusitasi Cairan
Pasien dengan sepsis berat dan syok septik mengalami sirkulasi arteri
yang tidak efektif sehingga perfusi jaringan menjadi tidak baik. Hal ini di
sebabkan oleh vasodilatasi yang berhubungan dengan infeksi maupun cardiac

2
 output yang terganggu . Perfusi yang buruk menyebabkan terjadinya hipoksia
jaringan global , yang berhubungan dengan meningkatkan kadar laktat serum.
Resusitasi sepsis tahap awal adalah pemberian cairan kristaloid 20 ml / Kg
secepatnya sebagai bolus kasus hipovolemia. Tanda tanda kelebihan cairan saat
resusutasi harus di perhatikan seperti edema periorbita, ekstremitas dan
kesulitan bernafas. Monitoring yang paling obyektif adalah dengan
memperhatikan CVP adalah 8-12 mm Hg

2) Pemberian Antibiotik
Saat sepsis berat telah teridentifikasi, antibiotik harus diberikan sedini
mungkin untuk mengobati infeksi yang mendasari. Antibiotik yang diberikan
adalah kombinasi antara antibiotik untuk gram negatif, serta di dasari oleh pola
kuman di rumah sakit maupun di masyarakat sebelum ada hasil biakan darah
dan resistensi, Pasien diberikan antibiotik spektrum luas, jika telah ada hasil
biakan darah, maka antibiotik harus di sesuaikan sesegera mungkin, untuk
mencegah terjadinya resistensi dan pemborosan. Pemberian antibiotik harus di
nilai dalam waktu 48-72 jam.

3) Pemberian Vasopressor
Jika pemberian bolus cairan gagal untuk mempertahankan fungsi organ
dan tekanan arteri yang adekuat , maka agen vasopressor harus segera untuk
mengkoreksi hipotensi pada syok septik. Dopamin merupakan precusor alami
noreepineprine dan epinefrine serta memiliki beberapa efek farmakologi yang
tergantung dosis. Dopamin meningkatkan MAP dengan cara meningkatkan
cardiac index dengan efek resistensi vaskuler sistemik yang minimal.
Peningkatan cardiac index akibat meningkatkan isi sekuncup dan
meningkatnya detak jantung. Meskipun demikian dopamin dapat mengurangi
PH, hal ini di hubungkan dengan berkurangnya aliran darah ke mukosa gaster
sehingga PCO2 gaster meningkat noreprinefrin adalah agonis a androgenik
yang poten, noreepineprine dapat meningkatkan resisrtensi vaskular karena
memiliki efek vasokontriksi dengan perubahan minimal dengan detak jantung
dan cardiac out put
Norepinefrine merupakan vasopresor ideal pada syok hangat, di mana
cardiac output normal atau meningkat, tapi di sertai hipotensi dan takikardi,

3
 dengan ekstremitas hangat. Epinefrine atau fenilefrine sebaiknya tidak di
berikan sebagai pilihan utama karena mengurangi alirfan darah splanchinc ,
meningkatkat produksi CO2 mukosa gaster, dan menurunkan PH.

Nama obat Dosis Efek

Dopamine <5 mcg /kg/min Menstimulasi reseptor DAI
di renal ,mesenteric , dan
koroner mengakibatkan
vasodilatasi meningkatkan
laju filtrasi glomelurus,dan
ekskresi natrium
5-10 mcg/kg/min Dopamin efek a
andrenergic, mengakibatkan
kontraktilitas jantung dan
detak jantung menyebabkan
pelepasan norepinefrin dari
ujung-ujung saraf.
>10 mcg/kg/menit Dopamin efek B
andrenergenic
meningkatkan vasokontriksi
arteri dan peningkatan
tekanan darah
Noreprinefrine Dosis rata-rata 0.2 – 1.3 Vasokontriksi , dengan
mcg/kg/min perubahan minimal pada
Dosis inisial 0,001 detak jantung dan cardiac
mcg/kg/menit output

4) Pengukuran Saturasi Oksigen Dengan Vena Sentral

Telah lama di ketahui bahwa penghantaran oksigen yang tidak
adekuat berakibat pada meningkatnya pengambilan oksigen oleh jaringan
dan berakibat pada rendahnya saturasi campuran oksigen vena (Smv02)
pada arteri pulmonalis . Saturasi oksigen vena central yang di ukur pada
vena cava (ScvO2) berhubungan dengan penghantaran oksigen, dan
dapat di gunakan sebagai standar pengukuran yang reliable untuk

4
 penghantaran oksigen jaringan yang adekuat selama resusitasi. Kadar
Scv02 yang di targetkan adalah >70% . Angka 70 % ini berasal dari
oksigen yang kembali ke paru, karena sejumlah 30 % telah di ekstraksi
oleh jaringan. Meningkatkan pengambilan oksigen, atau menurunnya
saturasi vena sentral Scv02 merupakan salah satu parameter yang
menunjukkan telah terjadi suatu mekanisme kompensasi untuk mengatasi
ketidakseimbangan antara penghagtaran oksigen dengan kebutuhan
oksigen jaringan.

5) Pemberian Packed Red Cell (PRC)

Salah satu kunci tatalaksan EGDT adalah menjaga saturasi oksigen
vena sentral agar mencapai target. Jika pasien dengan hipovelemia dan
anemia, dengan kadar hematokrit kurang dari 30 % dari volume darah,di
berikan transfusi PRC. Hal ini memiliki dua keuntungan yaitu
meningkatkan penghantaran oksigen ke jaringan yang hipoksia, dan
menjaga tekan tekanan vena sentral 8 mmHg untuk jangka waktu yang
lebih lama , dibandingkan dengan hanya pemberian cairan saja.
Meskipun penyebab takikardi pada pasien sepsis mungkin multifaktoral ,
terjadinya penurunan denyut jantung dengan resusitasi cairan yang
sering merupakan pertanda membaiknya pengisian intravaskuler.

6) Pemberian Inotropik
Pada EGDT, dobutamin di rekomendasikan jika didapatkan adanya
hipoperfusi jaringan (Scv02 < 70%), dengan syarat CVP, hematokrit dan
MAP telah dikoreksi terlebih dahulu dan mencapai nilai normal. Pada
beberapa kasus, cardiac output sendiri dapat berkurang karena sepsis
yang menginduksi disfungsi kardia. Pada kasus ini di berikan dobutamin
dosis dapat di naikkan sampai maksimum 20 mcg/kg/menit) untuk
meningkatkan penghantaran oksigen ke perifer dan mencegah disfungsi
organ lebih jauh yang di sebabkan hipoperfusi dan iskemia . Jika
pemberian dobutamin menyebabkan terjadinya hipotensi, disarankan
penggunaan norepinefrine untuk melawan efek vasodilatasi dobutamin.

5
 7) Sasaran Terapi Ventilasi Mekanik
Penilaian awal dari jalan nafas (Arway) dan pepasan (breathing)
sangat penting pada pasien syok sepsis. Suplementasi oksigen sebaiknya
di berikan, bahkan intubasi di i dan penggunaan ventilasi
mekaniksebaiknya di pertimbangkan sejak awal terutama pada kasus
dengan peningkatan usaha napas / sesak napas, hipotensi menetap,
ataupun perfusi perifer yang buruk .
Dari uraian di atas, dapat di simpulkan bahwa protokok EGDT di
mulai dengan bolus 20 ml/kgbb kristaloid atau koloid di berikan dalam
kurun waktu 30 menit utntuk mencapai CVP 8-12 mmHg jika MAP
kurang 65 mmHg , di berikan vasopresor , dan MAP diberikan lebih dari
90 mmHg, di berikan vasodilator sasmpai mencapai 90 mmHg atau
kurang. Jika saturasi oksigen vena sentral (Scv02) kurang dari 70 persen
dan kadar hemotokrit < 30 %, di berikan sel darah merah yang di
mampatkan (packed red cell;PRC). Apabila setelah diberikan tranfusi
PRC kadar ScvO2 masih <70% , di berikan inotropik dobutamin mulai
dengan dosin 2,5 mcg/kgbb/menit. Dosis tersebut dapat dinaikkan 2,5
mcg /kgbb/menit setiap 30 menit saampai Scv02 mencapai 70% atau
lebih atau sampai dosis maksimal 20 mcg/kgbb/menit.dosis dobutamin di
turunkan ataupun di turunkan jika Map kurang dari 65 mmHg atau
denyut jantung di atas 120 kali per menit. Untuk mengurangi konsumsi
oksigen , pasien dengan kondisi hemodinamik yang belum optimal di
berikan ventilasi mekanik .

F. Patofisologi
Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan
endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan
ambulasi dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria dan kekacauan
metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, complment cascade
menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan
perfusi jaringan, asidosis metabolik dan syok, yang mengakibatkan dissminated
intravaskuler coagulation (DIC) dan kematian (Bobak, 2012).

6
 Respon imun terhadap infeksi, reaksi tubuh terhadap infeksi tergantung pada
kombinasi yang kompleks dari imunitas bawaan dan imunitas adaptif. Imunitas
adaptif bergantung pada sebagian besar reseptor antigen spesifik yang ada pada
memori patogen yang sebelumnya ditemui, sedangkan imunitas bawaan
menggambarkan respon host terhadap komponen melekul tertentu untuk dapat
menyerang patogen, hal ini termasuk lipopolisakarida (LPS) dan peptidoglycans
bakteri, serta glikolipid RNA mycobacteri.
Imunitas bawaan memiliki peran penting dalam menandakan adanya inisiasi
reaksi immunoinflamasi serta infeksi gram negatif (60% dari kasus sepsis yang
dipicu oleh endotoksin (lipopolisakarida) dan infeksi gram positif (40% dari kasus
sepsis) yang terjadi baik akibat produksi endotoksin atau karena fragment membran
sel. Lipopolisakarida yang dikomplekskan dengan protenin plasma tertentu
selanjutnya berikatan dengan reseptor membran (CD14) pada sel afektor seperti
makrofag dan sel endotel. Hal ini merupakn tanda mulainya tranduksi sinyal
intraseluler melalui mekanisme reseptor spesifik (TLR).
Respon inflamasi terhadap infeksi , setelah respon inflamsi dipicu
endhotelium vaskuler orchestrates proses inflamasi berikutnya, mengarahkan elemen
seluler (terutama leukosit) ke lokasi infeksi. Kompleks endotel leukosit merupakan
precursor penting untuk mempertahankan respon inflamasi, hal ini diatur oleh urutan
waktu pada ekspresi molecular.
Leukosit endotel adhesi dan migrasi , migrasi leukosit awal yang berjalan
sepanjang dinding endotel diatur oleh kelompok glikoprotein yang dikenal sebagai
selectins pada permukaan kedua sel endotel (P- dan E selectins) dan leukosit (L-
Selectin). Proses ini dipicu oleh berbagai mediator proinflamasi termasuk tumor
neurosis faktor (TNf-a), interleukin I (II-I), histamin, komplemen, leukotrein dan
radikal bebas. Rendahnya afinitas yang dihasilkan pada pola interaksi tersebut dapat
mempromosikan ahesi intermiten antara leukosit dan endethelium.
Respon endotel dan jaringan local , sitokinin pro inflamasi dan netrofil yang
disekresikan kedalam endotel pembuluh darah dianggep menginduksi apoptosis
(kematian sel terprogram) dalam sel-sel endotel, dimana aktivasi netrofil
menyebabkan kerusakan oleh kaskade kejadian yang mengarah pada pembetukan
radikal bebas oksigen, dan OH + dalam sel endotel, sehingga dari interaksi endotel
leukosit tersebut menghasilkan cedera jaringan yang terjadi baik pada tingkat sel

7
endotel maupun jaringan dibawahnya. Pada sepsis, respon inflamasi istrihat bebas
dari anti inflamsi sehingga dapat meluas dan menyebabkan kerusakan sistemik.
Nitrat Oksida dan efek potensial terhadap respirasi sel pada sepsis . NO
dihasilkan dari L-arginin oleh aksi sintase nitrogen oksida enzim (NOS). eNOS dan
nNOS adalah enzim konstitutif yang dikelompokkan didalam c NOS. Sebaliknya
ekpresi i NOS diinduksi oleh beberapa rangsangan yang berhubungan dengan
peradangan dan jumlah i NOS yang dihasilkan jauh lebih besar dibandingkan c NOS.
Dalam sepsis rangsangan pro inflamasi menyebabkan induksi i NOS selama
beberapa jam, sehingga menyebabkan produksi NO berlebihan.

8
G. PATHWAY SEPSIS

Mutasi Genetik Agen Infeksius: EBV DNA

Karsinogen
Hormone radioaktif
Lingkungan
Bahan kimia: tambang
↓
Invasive Mikroorganisme
↓
Pelepasan endotoksin, exsotoksin

↓ imunofenotip (sel B, sel T dan sel NK)

Inflamasi
↓
Pelepasan Bradikinin, cerotinin,
histamin, prostaglandin Neoplasma Terhirup, menempel Peradangan Pengeluaran zat-zat
Sirkulasi darah ↓ Pembesaran dijalan napas kelenjar getah Vasoaktif
↓ Infeksio tumor dapat ↓ bening (brodikinin, serofinin)
pe↑ aktivitas n menyumbat sal Iritasi bronkus ↓ ↓
koagulan ↓ getah bening ↓ Limpanggitis Merangsang ujung-ujung
supresi fibrinolysis System komplemen aktif ↓ Tumbuh & regional saraf bebas
↓ ↓ Kegagalan berkembang dalam ↓ ↓
Microtrombus Netrofil mengikat dan menempel aliran protein Sitoplasma dan Proses infeksi Hipotalamus
disirkulasi di endotel vaskuler pada sel getah Makropag Demam >38 ↓
↓ ↓ bening ↓ Malaise Korteks cerebri
Aterosklerosis Vasoaktif pada vaskuler ↓ HAP ↓ ↓
↓ ↓ Iritasi pada ↓ Hipotalamus Persepsi nyeri
Akumulasi/penim Permeabilitas vaskuler pleura Bronkopnumonia ↓ ↓
bunan ateroma/plak ↓ ↓ Batuk G3 termoregulasi MK: Nyeri
di intima arteri P↓perfusi jaringan Akumulasi Produksi spuntun ↓
↓ ↓ cairan & protein ↓ MK: Hipertermi
Sel-sel endotel MK : Gg. Perfusi organ ginjal di rongga pleura Secret me↑ Tergaggu fungsi lapar
menyusun lapisan ↓ ↓ ↓ Melanocotrin ↓
dinding dalam Retensi Na & air Menekan paru2 MK: Bersihan Jalan System mesolimbic ↓
pumbuluh darah ↓ ↓ Napas Hormone leptin ↓
↓ Penurunan haluaran urine Expansi paru↓ Hormone ghrelin ↓
Berkurangnya ↓ Sesak ↓
Iskemik/infark aliran darah ke P↓ protein plasma ↓ Perasaan penuh karena
↓ jantung P ↑hidrostatik MK: Pertugaran ada rangsangan ᵝ3
Angina : MK Nyeri Akut ↓ ↓ gas inefektif Nafsu makan ↓
↓ Suplai darah ke Menyerap cairan interstitial ↓
Aritmia jantung tidak ↓ Peningkatan asam
↓ adekuat MK: Kelebihan Volume Cairan lambung
Gagal jantung ↓ ↓
TD↓, volme darah↓ Refluk gaster
Gagal jantung ↓ Hyperaktivasi ᵝ2 MK: Mual
↓ Suplai O2 ↓, Nutrisi Kontraksi otot-otot pernafasan ↓ Otot polos skeletal
↓

9
MK: Gangguan curah jantung ↓ Penggunaan energi↑ utk Otot polos bronkus MK: MUAL
pernapasan ↓ ↓
Suplai O2 ↓, Nutrisi ↓ me↑ aktivasi saraf Asupan nutrisi ↓
↓ Kelemahan dan kelelahan simpatis ↓
Kerusakan pe↓ kemampuan tubuh untuk ↓ Hipoalbumin
metabolisme selular menyediakan energi memicu RAS ↓
metabolism anaerob ↓ ↓ MK: G3 pemenuhan
sel PCT dan Lactat MK: Intoleransi aktifitas A long time REM↓ nutrisi
meningkat bedrest ↓ ↓
↓ ↓ MK: G3 Istirhat MK: Resiko syok
MK Gangguan Skin depressan tidur
Perfusi ↓
Kardiopulmonal Hipoksia
↓ ↓
Sindroma Sepsis Iskemik
↓
Necrotic
↓
MK: Gangguan
integritas kulit

10
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk Ruang ICU : 21 September 2021 Jam 11.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 21 September 2021 Jam 20.00 WIB
Ruang : ICU DEWASA RSCM
1. DATA SUBJEKTIF
1) Data Pasien
Nama : Tn. U
Usia : 46 Tahun
Alamat : Jl. Kampung Pulo RT 01/02, Kampung
Melayu/Jatinegara, Jakarta Timur
Pendidikan : SMA
No. Rekam medis : 453-80-80
Agama : Islam
2) Data Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Usia : 44 Tahun
Alamat : Jl. Kampung Pulo RT 01/02, Kampung
Melayu/Jatinegara, Jakarta Timur
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri pasien

B. KELUHAN
Pasien tidak dapat terkaji, pasien terintubasi

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke ruang ICU dewasa RSCM pada tanggal 21 September 2021
jam 11.00 WIB dari ruang HCU dengan keluhan pasien mengalami sesek napas dan
nadi cepat , nyeri. Hemodinamik stabil dengan topangan Norephinefrin 0,1
mcg/kgbb/menit . Suhu febris 38,7 derajat celcius, pola napas dengan NRM 10 lpm.
Pasien terpasang CVC dijugularis kiri, terpasang drain kanan dan kiri. Drain kanan
produksi minimal, drain kiri produksi banyak, terpasang drain T-tube, luka lecet di

11
 alat kemaluan pasien dilakukan kompres dengan nacl 0,9% dan diberi salep fucidin.
Terdapat luka dekubitus grade 2 disacrum dirawat menggunakan CGF per 3 hari
oleh dokter bedah plastik. Pasien dipuasakan dengan enteral Nutriflex 1250ml/24
jam. Asering 40ml./jam . B-fluid 500ml/24jam. Pasien mendapat morfin 1mg/jam.
Keluarga mengatakan pasien sebelumnya pernah mengalami penyakit yang serupa
pada tahun 2020. Pasien sudah menjalani 3 kali operasi di rumah sakit RSCM .
Operasi pertama tanggal 1 September 2021 dengan diagnosa obstruksi usus mekanik
e.c adenocarcinoma mumosum colon asenden residif. Operasi kedua tanggal 7
September 2021 dengan diagnosa medis perforasi duodenum pavs 3 nonvital ileum
pasca ileokolostomi double barrel pada adeno ca musinosum dengan tindakan
laparatomi, repair perforasi duedenum pavs 3. Operasi ketiga pada tanggal 16
September 2021 dengan diagnosa medis perforasi duodenum pavs 3 pada adeno ca
musinosum dengan tindakan pembedahan laparatomi pasang T tube pada perforasi
duodenum.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah menderita penyakit serupa. Pasien pernah dirawat dirumah sakit
pada tanggal 1 Agustus 2018 di rumah sakit RSCM dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit dan semakin
memberat. Pada tahun 2019 pasien mengeluh nyeri perut dan berobat ke dokter saja.
Pada tahun 2020 pasien periksa ke rumah sakit Matraman dan didiagnosa ada tumor
ganas selanjutnya pasien melakukan pemeriksaan patologi dirumah Sakit Budi Asih
dari hasil patologi dikatakan ganas.
2. DATA OBJEKTIF
a. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum: Pasien dalam pengaruh DPO
TD : TD: 72/57 (64) mmHg
N : 130x/m
S : 38,9 derajat celcius
RR : 28x/m
Saturasi 100%
Pasien terpasang ventilator mekanik mode PSIMV 8, PEEP5, PS/CONTROL
ABOVE
PEEP 7/7, Fio2 35% Tidal volume 520-550 ml Minutes volume 11,2-11,7 L

12
b. FOKUS PENGKAJIAN
1) Airway
Jalan napas pasien paten dengan terpasang ETT No. 7,5 , batas bibir 21 cm,
produksi sputum kental kuning, reflek suction ada
2) Breathing
Bantuan napas dengan ventilator mekanik mode PSIMV 8, PEEP5,
PS/CONTROL ABOVE PEEP 7/7, Fio2 35% Tidal volume 520-550ml
Minutes volume 11,2-11,7L
3) Circulation
Saat pengkajian TD: 72/57 (64) mmHg loading asering 300ml dan
Norepinefrin 0,38mcg/kgBB/m, Jam 20.00 TD: 122/94 (103) mmHg
Noreponefrin turun dosis jadi 0,27mcg/Kgbb/m. HR: 130x/m, akrat hangat
38,9 derajat celcius, Saturasi 100%. Urin 100 cc,CRT < 3. HB: 10.8 gr/dl,
4) Disability
Kesadaran DPO dengan midazolame 2mg/jam, oxynorm 1mg/jam. Pupil
isokor 2/2, reflek cahaya +/+, ektermitas tonus otot baik, tidak ada
deformitas. Pengkajian nyeri dengan Behavioral Pain scale (BPS). Ekpresi
wajah tenang BPS 3,toleransi terhadap ventilasi mekanik baik.
5) Exposure
Tampak terpasang stoma abdomen kiri tanggal 1/9/2021, drain T-tube
tanggal 16/9/2021, drain kanan dan kiri tanggal 7/9/2021, CVC jugularis
kiri tanggal 16/9/2021, ABP tanggal 18/9/2021 tangan kanan, NGT tanggal
16/9/2021, kateter silikon tanggal 12/9/2021.

13
 c. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal: 21 September 2021

Nama test Flag Hasil Satuan Nilai rujukan

Natium (Na) darah H 147 mEq/L 136-145
Kalium (K) darah H 5.4 mEq/L 3.5-5.1
Klorida (Cl) darah H 119,4 mEq/L 98,0-107,0
Kalsium (Ca) darah 8,4 mg/dl 8,4-10,2
Kalsium (Ca++) 1,23 mmol/L 1,01-1,31
Magnesium 2,18 Mg/dl 1,60-2.60
Hemaglobin L 10,8 g/dl 13,0-17,0
Hematokrit L 29,7 40,0-50,0
Eritrosit L 3,40 10^6/uL 4,50-5,50
MCV/VER 87,4 fL 83,0-101,0
MCH/HER 30,9 pg 27,0-32,0
MCHC/KHER H 35,4 g/dL 31,5-34,5
Leukosit H 34,76 10^3/uL 4,00-10,00
Trombosit 407 10^3/uL 150-410
Prokalsitonin H 4,64 Ng/mL <0,05
Quantitative H 210,6 Mg/L <5,0
Kalsium darah (Jam 15.57) L 7,9 Mg/dl 8,4-10,2
Kalsium ion 1,23 Mmol/L 1,01-1,31
Ureum darah H 254,5 Mg/dl 19-44
Laju endap darah H 88 Mm 0-15
Prokalsitonin H 4,26 Ng/ml <0.05
Kreatinin darah H 1,20 Mg/dl 0,73-1,18
eGFR 72,6 Ml/min/1,73m^2 63-147
Bilirubin total H 4.02 Mg/dl 0,2-1,2
Bilirubin direk H 3.00 Mg/dl 0,0-0,5
Bilirubin indirek H 1.02 Mg/dl 0,2-0,8
PT/masa protombin Pasien & kontrol H 13,2 &10,9 Detik 9,8-12,6
Magnesium 2,42 Mg/dl 1,60-2,60
APTT Pasien & kontrol H 55.0 & 32,9 Detik 31,0-47,0
SGOT 15 u/L 5.00-34.00
SGPT 6 u/L 0.00-55.00
Albumin L 2,32 g/dl 3.50-5,20

14
Catatan
 < 0.05 kemungkinan infeksi lokal
 0,05 -<2 kemungkinan sepsis atau pada neonatus, trauma berat , infeksi kandida
masif, infeksi plasmodium falciparm syok kardiogenik berat dan lama, sirosis
hati berat, hepatitis virus kronik, kanker paru, kanker tiroid.
 >2-<10 septis atau penyebab lain yang telah diketahui sepsis berat atau syok
sepsis

Tanggal 22 September 2021

Nama test Flag Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin L 8.8 13.0-17.0
Hematokrit L 25.0 40.0-50.0
Eritrosit L 2.88 4.50-5.50
MCV/VER 86,8 83.0-101.0
MCH/HER 30,6 27.0-32.0
MCHC/KHER H 35,2 31.5-34.5
Trombosit 363 150-410
Leukosit H 18,69 4.00-10.00
Basofil 0,2 0-2
easinofil L 0,0 1-6
Neutrofil H 91,6 40.0-80.0
Limfosit L 5,5 20-40
Monosit 2,7 2-10
Selisih 0,0
RDM-CV H 16,7 11.6-14.0
RDW-SD 48,7
Neut-Lymp, count ratio
Neutrophil count H 17,12 1.70-7.50
Lymphocyte count 1.03 1.00-3.20
NICR 16,62
PT Pasien &kontrol 12,6 &11,4 Detik 9,8-12,6
APTT Pasien & kontrol H 56,6-35,0 Detik 31.0-47.0
Albumin L 2,75 g/dl 3.50-5.20
Natrium H 149 136-145
Kalium 5.0 3.5-5.1
Clorida H 115.0 98.0-107.0
Kalsium darah L 8.2 8.4-10.2
Kalsium ion 1.13 1.01-1.31
Magnesium 2.58 1.60-2.60

15
Pulasan gram (sputum)

Flag Hasil Satuan Nilai rujukan

Spesimen Sputum
Hasil Coccus gram (+): banyak
Batang gram (-): sedang
Leukosit :30-35
Epitel : 10-15

Tanggal 23 September 2021

Nama test Flag Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin L 9.7 13.0-17.0
Hematokrit L 28.8 40.0-50.0
Eritrosit L 3.03 4.50-5.50
MCV/VER 95.0 83.0-101.0
MCH/HER 32.0 27.0-32.0
MCHC/KHER H 33.7 31.5-34.5
Trombosit 343 150-410
Leukosit H 26.46 4.00-10.00
Basofil 0.0 0-2
easinofil L 0.1 1-6
Neutrofil H 88.8 40.0-80.0
Limfosit L 8.2 20-40
Monosit 2.9 2-10
Selisih 0.0
RDM-CV H 19.1 11.6-14.0
RDW-SD 50.0
Neut-Lymp, count ratio
Neutrophil count H 23.50 1.70-7.50
Lymphocyte count 2.17 1.00-3.20
NICR 10.83
PT Pasien &kontrol 12.4 & 10.9 Detik 9,8-12,6
APTT Pasien & kontrol H 48.5 &33.9 Detik 31.0-47.0
Albumin L 2.77 g/dl 3.50-5.20
Natrium H 150 136-145
Kalium H 5.3 3.5-5.1
Clorida H 117.0 98.0-107.0
Kalsium darah L 8.5 8.4-10.2
Kalsium ion 1.15 1.01-1.31
Magnesium H 2.78 1.60-2.60
Kreatinin darah H 2.20 0.73-1.18
Efgr L 34.9 63-147
Ureum darah H 301.9 19-44
Trigliserida H 179 <150

16
 Kultur Sputum tanggal 21 September 2021
Hasil :
Chloramphenicol : R Cefotaxime : R
Gentamicin : R Ceftriaxone : R
Kanamycin : R Ceftazidime.: R
Amikacin : R Cefoperazone.:
Aztreonam :R Ciprofloxacin : R
Sulbactam/Ampi cillin.: R Piperacillin/T azobactam : R

Cephalothin : R Doripenem : R
Cefepime.: R Tigecycline: R
Meropenem : R Imipenem : R
Levofloxacin : R
 Kultur Darah tanggal 22 September 2021
Hasil :
Chloramphenicol : R R Gentamicin : R R
Kanamycin : R R Amikacin : R S
Aztreonam : R S Sulbactam/Ampicillin : R R
Cephalothin : R R Cefotaxime.: R R
Ceftriaxone : R R Ceftazidime : R S
Cefoperazone : R S Ciprofloxacin : R S
Piperacillin/Tazobactam : R S Doripenem : R S
Cefepime : R S Tigecycline : I R
Meropenem : R S Imipenem : R R
Levofloxacin : R S

17
d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Rontgen Thorax tanggal 7 September 2021
Hasil:
Jantung tidak tampak membesar , aorta dan mediastinum superior tidak
melebar.
Trakhea relatif ditengah , kedua hilus tidak menebal, corakan vaskuler
kedua paru masih baik
Tidak tampak opasitas maupun nodul
Lengkung diagfragma dan sinus kostofrenikus normal
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak
Terpasang CVC dengan tip di setinggi vertebra T6, proyeksi vena cava
superior
Terpasang ETT dengan tip disetinggi vertebra T1, sekitar 6cm diatas
carina
 Rontgen Thorax tanggal 16 September 2021
Hasil:
Jantung tidak tampak membesar , aorta dan mediastinum superior tidak
melebar.
Trakhea relatif ditengah , kedua hilus tidak menebal, corakan vaskuler
kedua paru masih baik
Tidak tampak opasitas maupun nodul
Lengkung diagfragma dan sinus kostofrenikus normal
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak
Terpasang CVC dari subklavia dengan tip di setinggi vertebra T6,
proyeksi vena cava superior
Terpasang CVC dari jugularis kiri dengan tip seinggi vetrebra T7,
proyeksi vena cava superior
Tidak tampak lagi ETT
 Rontgen Thorax tanggal 21 September 2021
Hasil:
Posisi asimetris
Jantung tidak tampak membesar, aorta dan mediastinum superior tidak
melebar.

18
 Trakhea relatif ditengah , kedua hilus tidak menebal, corakan vaskuler
kedua paru masih baik
Tidak tampak opasitas maupun nodul
Lengkung diagfragma dan sinus kostofrenikus normal
Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak
Terpasang CVC dari subklavia dengan tip di setinggi vertebra T6,
proyeksi vena cava superior
Terpasang ETT dengan tip setinggi korpus vertebra T4, sekitar 4,2 cm
diatas carina

E. TERAPI OBAT-OBATAN
1. Meropenem 3 x 1 Gram 22. imipenem 3x2gr
2. Tygacyl 2 X 50 Mg 23. inhalasi ventolin : ns
3. Myngafungin 1 X 100 Mg 24. Paracetamol 3 X 1 gr
4. Omeperazole 2 X 40 Mg
5. Flumucyl 3 X 300 Mg
6. CA Gluconas 3 X 1 Gram
7. Nystatyn 4 X 1 Ml
8. Noreephineprine
9. Morphin 10 Mg dan Nacl 0,9 % 10 Ml
10. Nutriflex 1250 Ml
11. B fluid 500 Ml
12. Asering 20 Ml/jam
13. Midazolam
14. Transamin 3 X 500 Mg
15. VIT K 3 X 10 Mg
16. Amiodaron 300 Mg / 8 jam
17. CA Gluconas 3 X 1 Gram
18. Albumin 20 % 4 Jam Drip
19. Amiodaron 3 X 500 Mg

19
 F. ANALISA DATA
No Data fokus Etiologi Masalah
1 DS:Pasien tidak dapat terkaji, Menginfeksi jaringan paru Bersihan jalan napas tidak
pasien terintubasi efektif
DO: Oedem membran alveoli dan
- Pasien terpasang kapiler
ventilator mekanik
dengan mode ventilator Abnormalitas ventilasi:
PSIMV 8, PEEP5,
PS/CONTROL ABOVE sesak Perfusi O2 menurun
PEEP 7/7, Fio2 35%
Tidal volume 520-550ml Saturasi O2 menurun
Minutes volume 11,2-
11,7L Hipoksia jaringan
- TD: 72/57 (64) mmHg
- N: 130x/m Ventilator
- S: 38,9 derajat celcius
- R: 28x/m Terganggunya fungsi silia
- Saturasi 100%
Peningkatan pembentukan sekret

Bersihan jalan tidak efektif

2. DS:- Infasi mikroba Ketidakefektifan perfusi
DO: jaringan perifer
- Tekanan darah menurun Pelepasan endotoksin atau
- Respirasi meningkat eksotoksin
TD: 72/57 (64) mmHg
N: 130x/m
S: 38,9 derajat celcius Respon sistemik tubuh terhadap
R: 28x/m infeksi
Saturasi 100%
- Terpasang stoma
SEPSIS
- Hasil leukosit : 34,76

20
 - Hasil Prokalsitonin :
4,64 Efek berbagai mediator inflamasi

- Pasien terpasang CVC (protaglandin, histamin)

dijugularis kiri,
terpasang drain kanan
Respon inflamasi masif di jaringan
dan kiri
vaskuler
- Terpasang FC kateter no
16.
- Pasien terintubasi Agregasi leukosit dan penimbunan
dengan no ETT 7,5 fibrin
dengan mode ventilasi
mekanik PSIMV 8,
- PEEP5, Penyumbatan kapiler

- PS/CONTROL ABOVE
PEEP 7/7, Fio2 35%
Ketidakefektifan perfusi jaringan
- Tidal volume 660
perifer
- Minutes volume 10,6
- Luka tampak rembes,
terdapat pus
- Terdapat luka decubitus
grade 2
3. DS:- Infasi mikroba Resiko syok
DO:
Faktor resiko Pelepasan endotoksin atau
1. hipoksemia eksotoksin
2. hipoksia
3. hipotensi Respon sistemik tubuh terhadap
4. kekurangan volume cairan infeksi
5. Sepsis
- Terpasang stoma SEPSIS
- Hasil leukosit : 34,76
- Hasil Prokalsitonin : Efek berbagai mediator inflamasi

21
 4,64 (protaglandin, kinin, histamin)
- Pasien terpasang CVC
dijugularis kiri,
Vasodilatasi, peningkatan
terpasang drain kanan
permeabilitas kapiler
dan kiri
- Terpasang FC kateter no
Volume intravaskuler
16.
- Pasien terintubasi Volume sirkulasi efektif
dengan no ETT 7,5
dengan mode ventilasi CO meningkat untuk kompensasi
mekanik PSIMV 8,
- PEEP5, Asedemia laktat

- PS/CONTROL ABOVE
Responsivitas terhadap katekolamin
PEEP 7/7, Fio2 35%
- Tidal volume 660
Fungsi jantung terganggu (fraksi
- Minutes volume 10,6
ventrikel turun, gangguan
- Hasil TTV
kontraktilitas)
TD 130/78mmhg
N 130x/m Resiko syok
MAP 70
S 38 derajat celcius
RR 40x/m
SPO2 97 %
- Luka tampak rembes,
terdapat pus
- Terdapat luka decubitus
grade 2

22
 G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI SIKI

keperawatan

1. Ketidakefektifan Definisi : Managemen jalan

Bersihan Jalan Kemampuan membersihan sekret atau obstruksi jalan napas untuk napas
Napas b.d mempertahankan jalan napas tetap paten Definisi:
hipersekresi jalan Kriteria hasil: mengidentifikasi
napas Batuk efektif dan mengelola
Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat kepatenan jalan
menurun meningkat napas
1 2 3 4 5 Tindakan:
Produksi sputum Observasi
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun - Monitor pola
t meningka menurun napas
t (frekuensi,
1 2 3 4 5 kedalaman,
usaha napas)

Mengi - Monitor bunyi

Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun napas tambahan

t meningka menurun (misal, gurgling,

t mengi,

1 2 3 4 5 wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum

Wheezing (jumlah, warna,

Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun aroma)

t meningka menurun
t Teraupetik
- Pertahankan
1 2 3 4 5
kepatenan jalan
napas dengan
head tilt dan

23
Dispnea chin lift, jaw
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun thrust jika
t meningka menurun curiga trauma
t servikal
1 2 3 4 5 - Posisikan semi
fowler atau
fowler

Ortopnea - Berikan minum

hangat
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
- Lakukan
t meningka menurun
fisioterapi dada,
t
jika perlu
1 2 3 4 5
- Lakukan
penghisapan
lendir kurang
Sulit bicara
dari 15 detik
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
- Lakukan
t meningka menurun
hiperoksigenasi
t
sebelum
1 2 3 4 5 penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen
Sianosis Edukasi
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun - Anjurkan
t meningka menurun asupan cairan
t 2000ml/hari jika
1 2 3 4 5 tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan teknik
Gelisah batuk efektif
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun Kolaborasi
t meningka menurun - Kolaborasi

t pemberian
1 2 3 4 5 bronkodilator,

24
 Frekuensi napas ekpektoran,
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik mukolitik jika
memburuk membaik perlu
1 2 3 4 5

Pola napas
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
1 2 3 4 5

2. Ketidakefektifan Definisi : Definisi:

perfusi perifer b.d Pemantauan
Keadaan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang
hipotensi tanda vital
fungsi jaringan
Mengumpulkan
Kriteria hasil: dan menganalisis

Denyut nadi perifer data hasil

pengukuran
Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat fungsi vital
menurun meningkat
kardiovaskuler,
1 2 3 4 5 pernapasan, dan
suhu tubuh
Penyembuhan Luka
Tindakan :
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun Observasi
t meningka menurun - Monitor
t tekanan darah
- Monitor nadi
1 2 3 4 5
(frekuensi,
kekuatan,
Sensasi irama)
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun - Monitor
t meningka menurun pernapasan
t
(frekuensi,
1 2 3 4 5 kedalaman)
- Monitor suhu

25
Warna kulit pucat tubuh
- Monitor
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
oksimetri nadi
t meningka menurun
- Monitor MAP
t
- Identifikasi
1 2 3 4 5 penyebab
perubahan
tanda vital
Edema perifer Teraupetik :
- Atur interval
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
pemantauan
t meningka menurun
sesuai kondisi
t
pasien
1 2 3 4 5 - Dokumentasi
hasil
pemantaun
Nyeri ekstremitas Edukasi
- Jelaskan
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
tujuan dan
t meningka menurun
pemantaun
t
- Informasikan
1 2 3 4 5 hasil
pemantaun
jika perlu
Pemberian Obat
Definisi:
Parastesia
Mempersiapkan,
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun memberi, dan
t meningka menurun mengevaluasi
t keefektifan agen
farmakologis
1 2 3 4 5
yang
diprogramkan
Tindakan

26
Kelemahan Otot Observasi:
- Identifikasi
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
t meningka menurun kemungkinan
t alergi, interaksi,
dan
1 2 3 4 5
kontraindikasi
obat
Kram Otot - Verifikasi order
obat sesuai
Meningka Cukup Sedang Cukup Menurun
dengan indikasi
t meningka menurun
- Periksa tanggal
t
kadarluarsa obat
1 2 3 4 5 - Monitor tanda-
tanda vital dan
nilai laboratorium
Bruit femoralis sebelum
pemberian obat,
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
jika perlu
meningkat menurun
- Monitor efek
1 2 3 4 5 teraupetik obat
- Monitor efek
samping,
Nekrosis toksisitas, dan
interaksi obat
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Teraupetik
mrningkst menurun
- Perhatikan
1 2 3 4 5 prosedur
pemberian obat
yang aman dan
Pengisian Kapiler akurat
- Hindari
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
interupsi saat
memburuk membaik
mempersiapkan,
1 2 3 4 5 memverifikasi

27
Akral atau mengelola
obat
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
- Lakukan prinsip
memburuk membaik
enam benar
1 2 3 4 5 obat
- Perhatikan
jadwal
Turgor kulit pemberian obat
jenis hipnotik,
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
narkotika, dan
memburuk membaik
antibiotik
1 2 3 4 5 - Hindari
pemberian obat
yang tidak
Tekanan darah sistolik diberi label
dengan benar
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
- Buang obat
memburuk membaik
yang tidak
1 2 3 4 5 terpakai atau
kadarluarsa
- Fasilitasi
Tekanan darah diastolik minum obat
- Tandatangani
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
pemberian
memburuk membaik
narkotika sesuai
1 2 3 4 5 protokol

- Dokumentasika
n pemberian
obat dan respon
terhadap
pemberian obat

Edukasi

28
 - Jelaskan jenis
obat, alasan
pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping
sebelum
pemberian
- Jelaskan faktor
yang dapat
meningkatkan
dan
menurunkan
efektifitas obat
3 Resiko syok b.d Definisi: Managemen
sepsis syok
Ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat
Definisi
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
Mengidentifikasi
Kriteria Hasil: dan mengelola

Kekuatan nadi ketidakmampuan

tubuh
Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat
menyediakan
menurun meningkat
oksigen dan
1 2 3 4 5 nutrien untuk
mencukupi
kebutuhan
Output urine jaringan
Tindakan:
Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat
Observasi
menurun meningkat
- Monitoring
1 2 3 4 5 status
kardiopulm
onari
(frekuensi

29
Tingkat kesadaran dan
kekuatan
Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat
nadi,
menurun meningkat
frekuensi
1 2 3 4 5 napas, TD,
MAP)
- Monitoring
Saturasi oksigen status
oksigenasi
Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat
(oksimetri
menurun meningkat
nadi, AGD)
1 2 3 4 5 - Monitor
status cairan
(masukan
Akral dingin dan
haluaran,
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
turgor kulit
meningka menurun
t CRT)
3 4 5 - Monitoring
1 2
tingkat
kesadaran
dan respon
Pucat
pupil
Sedang Cukup Menurun
Meningkat Cukup - Periksa
menurun
meningka seluruh
t 3 4 5 permukaan

1 2 tubuh
terhadap
adanya

Haus DOTS
Sedang Cukup Menurun
Teraupetik
menurun
Meningkat Cukup
- Pertahankan
meningka 3 4 5 jalan napas
t
paten
1 2

30
Konfusi - Berikan
oksigen untuk
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
mempertahank
meningkat menurun
an
1 2 3 4 5 - Persiapan
intubasi dan
ventilasi
Letargi mekanik

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun - Berikan posisi

meningkat menurun syok

(modifikasi
1 2 3 4 5
trendelenberg)
- Pasang jalur
IV
Asidosis metabolik
- Pasang kateter
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun urin untuk
meningkat menurun menilai
produksi urin
1 2 3 4 5
- Pasang selang
nasogastrik
untuk
Mean arterial pressure
dekompensasi
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
lambung
memburuk membaik
Kolaborasi:

1 2 3 4 5 - Kolaborasi
pemberian
infus cairan
Tekanan darah sistolik kristaloid 1-2
L pada dewasa
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
- Kolaborasi
memburuk membaik
pemberian
1 2 3 4 5 infus cairan
kristaloid
20ml/kgbb/m

31
Teakanan darah diastolik pada anak-
anak
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
- Kolaborasi
memburuk membaik
pemberian
1 2 3 4 5 tranfusi darah,
jika perlu

Tekanan nadi

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1 2 3 4 5

Pengisian kapiler

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1 2 3 4 5

Frekuensi nadi

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1 2 3 4 5

Frekuensi napas

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1 2 3 4 5

32
Tingkat infeksi

Definisi:

Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi

Kebersihan tangan

Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat

menurun meningkat

1 2 3 4 5

Kebeersihan badan

Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat

menurun meningkat

1 2 3 4 5

Nafsu makan

Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat

menurun meningkat

1 2 3 4 5

Demam

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

33
Kemerahan

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Nyeri

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Bengkak

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Vesikel

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Cairan berbau busuk

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

34
Sputum berwarna hijau

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Drainase purulen

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Piuna

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Periode malaise

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Periode menggigil

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

35
Letargi

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

Gangguan kognitif

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1 2 3 4 5

36
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal/jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf

keperawatan
1 Rabu, 21 Ketidakefektifan - Memonitor pola - Pasien terpasang
September 2021 bersihan jalan napas napas (frekuensi, ventilator mekanik

b.d hipersekresi kedalaman, usaha dengan mode

napas) ventilator PSIMV 8,
jalan napas
- Memonitor sputum PEEP5,
(jumlah, warna, PS/CONTROL
aroma) ABOVE PEEP 7/7,
- Pertahankan Fio2 35% Tidal
kepatenan jalan volume 520-550ml
napas dengan head Minutes volume
tilt dan chin lift, jaw 11,2-11,7L
thrust jika curiga R: 28x/m
trauma servikal Saturasi 100%
- Posisikan semi - Produksi sputum
fowler atau fowler pasien kental kuning
- Lakukan , banyak
penghisapan lendir - Jalan napas pasien
kurang dari 15 detik paten posisi ETT
- Lakukan batas bibir 21 cm
hiperoksigenasi - Posisi pasien semi
sebelum fowler
penghisapan - Penghisapan lendir
endotrakeal dilakukan sesuai
- Kolaborasi indikasi
pemberian - Melakukan inhalsi
bronkodilator, dengan ventolin
2 Rabu, 21 Ketidakefektifan - Monitor tekanan - TD: 72/57 (64)
September 2021 perfusi jaringan darah mmHg
perifer b.d hipotensi - Monitor nadi - N: 130x/m

37
 (frekuensi, - S: 38,9 derajat
kekuatan, irama) celcius
- Monitor - R: 28x/m
pernapasan - Saturasi 100%
(frekuensi, - Pasien tidak ada
kedalaman) alergi obat
- Monitor suhu - Pasien
tubuh mendapatkan obat
- Monitor sesuai label yang
oksimetri nadi benar
- Monitor MAP - Perawat selalu
- Identifikasi mengecek obat
kemungkinan setiap shift
alergi, interaksi, - Pasien
dan mendapatkan obat
kontraindikasi Norepinefrin
obat
- Hindari
pemberian obat
yang tidak diberi
label dengan
benar
- Buang obat yang
tidak terpakai
atau kadarluarsa
- Jelaskan jenis
obat, alasan
pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efeksamping
sebelum
pemberian

38
 - Kolaborasi
pemberian obat
untuk menaikan
tekanan darah
3 Rabu, 21 Resiko syok b.d - Monitoring status - TD: 72/57 (64)
September 2021 sepsis kardiopulmonari mmHg
(frekuensi dan N: 130x/m
kekuatan nadi, S: 38,9 derajat
frekuensi napas, celcius
TD, MAP) R: 28x/m
- Monitor status Saturasi 100%
cairan (masukan - Pasien
dan haluaran, mendapatkan
turgor kulit CRT) terapi parenteral
- Monitoring B-fluid
tingkat 500ml/24jam dan
kesadaran dan nutriflex
respon pupil 1250ml/24 jam
- Pasang jalur IV - Kesadaran pasien
- Pasang kateter dengan DPO
urin untuk menilai midazolame
produksi urin 2mg/jam, dan
- Pasang selang oxynorm 1mg/jam
nasogastrik untuk - Pasien sudah
dekompensasi terpasang CVC
lambung untuk akses
- Kolaborasi pemberian obat
pemberian - Pasien terpasang
tranfusi darah, folley cateter no
jika perlu 16
- Pasien terpasang
NGT no 16 untuk
memberikan

39
 nutrisi ke pasien
- Hb pasien 8,8
rencana masuk
PRC 2 kolf

I. EVALUASI
No Hari, tanggal Evaluasi Paraf
1. Selasa, 21 S: Pasien mengeluh sesak
September O: Hemodinamik unstabel dengan norepinefrin
2021 0,1mcg/kgbb/menit.
- Suhu febris, pola napas dengan NRM 10 lpm,
saturasi 97 %.
- Pasien terpasang CVC dijugularis kiri
- pasien dipuaskan dengan parenteral Nutriflex
1250/24 jam, TPN asering 40ml/jam, B-fluid
500ml/24 jam
- pasien terpasang drain kanan dan kiri , produksi
drain kanan sedikit, drain kiri banyak
- terpasang drain T-tube
- terdapat luka lecet dipenis dikompres dengan nacl
kemudian diberikan salep fucidin
- terdapat luka dekubitus grade 2 disacrum rawat
dengan CGF/3hari oleh dokter bedah plastik
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P:
- Observasi hemodinamik dan balance cairan
- Observasi produksi drain, NGT, dan rembesan
luka dan stoma
- Rawat luka dekubitus dengan CGF/3hari oleh
dokter bedah plastik

40
2. Rabu, 22 S:-
September O:
2021 - Kesadaran dalam pengaruh obat Midazolame
2mg/jam dan morphine 1mg/jam.
- Hemodinamik unstabel dengan norepinefrin
0,05mcg/kgbb/menit
- Suhu febris
- Pola napas on ventilator saturasi 98%, suction dan
inhalasi dikerjakan
- Nadi terkontrol dengan amiodaron 300mg/8jam
- Pasien dipuaskan, NGT dialirkan
- Parenteral nutrisi dengan nutriflek dan B-fluid
- Hasil albumin 2,7 sudah koreksi albumin
- Hasil hb 8,8 rencana masuk PRC 2 kantong
A: Masalah belum teratasi
- P: Observasi hemodinamik dan balance cairan
- Observasi produksi drain, NGT, dan rembesan
luka dan stoma
- Rawat luka dekubitus dengan CGF/3hari oleh
dokter bedah plastik
- Rencana tranfusi PRC 2 kantong

3 Jum’at 23 S:-
September O: Kesadaran DPO dengan midazolame 2mg/jam ,
2021 morphine 1mg/jam
- Hemodinamik unstable dengan norepinefrin
0,5mcg/kgbb/m
- Dobutamin 5mcg/kgbb/menit
- Suhu febris dengan Paracetamol 3x1gram
- Pola napas on ventilator , sputum kental putih
- Kondisi pasien mengalami perburukan

41
 - Hiperkalemia koreksi dengan dextrose 40% 2
flacon dan insulin 10 unit tiap 12 jam
- Rembesan luka operasi
A: masalah belum teratasi
P: Monitoring hemodinamik dan balance cairan
- Observasi hemodinamik dan balance cairan
- Observasi produksi drain, NGT, dan rembesan
luka dan stoma
- Rawat luka dekubitus dengan CGF/3hari oleh
dokter bedah plastik

42
 DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda Nurarif & Hardhi Kusuma (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC-NOC. Jogjakarta. Mediaction
Anonim. (2012). Asuhan Keperawatan Gagal Nafas. www.ilmukeperawatan.com. Diakses tanggal 24 Oktober
2021
http://nerstauby.blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-sepsis.html
PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI
PPNI. (2018). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik , Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI
PPNI. (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI

43
 LAMPIRAN
 Foto Pasien

44
45