Konsep Keperawatan Gawat Darurat-Triase

KONSEP
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRiASE
Pada bagian ini dibahas tentang situasi  gawat darurat, triage dan peran perawat, dengan
harapan pembaca maupun peserta didik mampu:
         Menjelaskan tentang pengertian keperawatan gadar

         Menjelaskan filosofi keperawatan gadar

         Menggunakan prinsip dasar keperawatan gadar

         Menjelaskan lingkup keperawatan gadar

         Menjelaskan penggolongan dalam traise 

         Menggunakan triase dalam kasus gadar

           Menjelaskan pengertian peran, fungsi dan uraian tugas perawat dalam
pelayanan gadar

         Menjelaskan peran perawat dalam Gadar

1.      TINJAUAN GAWAT DARURAT

Dewasa ini terjadi peningkatan jumlah pasien yang masuk ke ruang IGD. Banyak alasan yang
menyebabkan pasien membutuhkan perawatan gawat darurat. Baik cidera, penyakit-
penyakit kritis, penyakit infeksi.  Namun tidak bisa di hindari bahwa masih banyak
terbatasan dari  fasilitas IGD, baik keterbatasan dari jumlah kemampuan daya tampung
pasien, kemampuan dan pengetahuan akan perkembangan terbaru dari tim kesehatan. Hal
ini dapat diperbaiki apabila tim kesehatan pada IGD mempunyai standar penangulanganan
dalam kondisi gawat darurat.

Situasi  Gawat Darurat
Ada 4 tipe kondisi gawat darurat yaitu :
1. Gawat Darurat
Keadaan mengancam nyawa yang jika tidak segera ditolong dapat meninggal atau cacat
sehingga perlu ditangani dengan prioritas pertama. Sehingga dalam keadaan ini tidak ada
waktu tunggu. Yang termasuk keadaan adalah pasien keracunan akut dengan penurunan
kesadaran, gangguan jalan napas, gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi atau
pemaparan pada mata yang dapat menyebabkan kebutaan ini 
2. Gawat tidak Darurat
Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Keadaan ini termasuk
prioritas ke dua dan setelah dilakukan resusitasi segera konsulkan ke dokter spesialis
untuk penanganan selanjutnya. Yang termasuk pasien gawat tidak darurat adalah: pasien
kanker stadium lanjut yang mengalami keracunan akut.
3. Darurat tidak Gawat
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat.
Pasien biasanya sadar tidak ada ganguan pernapasan dan sirkulasi serta tidak memerlukan
resusitasi dan dapat langsung diberi terapi definitive. Pasien dapat dirawat di ruang rawat
inap atau jika keadaannya ringan dapat di pulangkan untuk selanjutnya kontrol ke
poliklinik rawat jalan
4. Tidak Gawat tidak Darurat
Keadaan yang tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan darurat. Gejala dan
tanda klinis ringan atau asimptomatis. Setelah mendapat terapi definitive penderita dapat
dipulangkan dan selanjutnya kontrol ke poliklinik rawat jalan.

Langkah membagi menjadi 4 keadaan sesuai dengan kondisi klien  berdasar yang prioritas
kondisi yang paling mengancam nyawa. Kondisi yang mengancam nyawa di nilai
berdasarkan jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi (circulation) dan
kondisi neurologis (disabilty). mengetahui dan mampu menilai dari pasien yang sesuai
dengan keadaan kegawatannya, dapat memberikan pelayanan yang optimal dan tepat,
menghindari terjadinya kesalahan penanganan  dalam memilih kondisi pasien. Angka
kematian mapun angka kecacatan dapat menurun.   
Sarana Dan Pra Sarana IGD

Dalam penanganan keadaaan gawat darurat tidak dapat hindari faktor lain yang memegang
peranan adalah sarana dan  prasarana dari Instlansi rawat darurat. Faktor-faktor tersebut
dapat dijelaskan sebagai berikut:
         Multi disiplin& multi profesi
         Kerjasama yang tinggi dalam penangan keadaan gawat darurat sangat dibutuhkan baik
dari multi displin, maupun multi profesi, hal ini menjadi satu kesatuan, contohnya dalam
ruangan igd terjadi dari tim  profesi medis, perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas farmasi dan lainnya.   
         Mempunyaipemimpin&strukturorganisasi.
         Adanya unsur pimpinan dan unsur pelaksana yang bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di ruang IGD dengan wewenang
penuh
         Mempunyaipolaurutanpelayanan.
IGD  harus bisa bekerjasama dengan unit pelayanan medis terkait yang ada diluar maupun
didalam instansi pelayanan kesehatan tersebut, baik pra rumah sakit maupun rumah sakit
dalam menyelenggarakan terapi definitif. Sebagai contoh :
        Dalam kesiagaan menghadapi musibah massal/bencana meliputi:

– Mempunyai
     Disaster plan yang diberlakukan didalam instansi pelayanan kesehatan
maupun jajaran pemerintah daerah serta instansi terkait seperti dinas kesehatan, palang
merah indonesia, polisi, dinas pemadam kebakaran, PLN, PAM dalam wilayah tempat
pelayanan gawat darurat tersebut berada untuk menangani korban bencana.

– Mempunyai kerjasama dengan sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan disekiarnya

    

dalam menghadapi musibah massa (bencana) yang terjadi di didaerah wilayah kerjanya.

– Sarana penunjang yang diperlukan dalam membantu pelayanan baik sarana penunjang
    

medis maupun penunjang non  medis. Penunjang medis dalam pemeriksaan diagnostik
untuk  membantu dalam menegakkan suatu diagnosis. Sarana penunjang yang mencakupi
radiologi, laboratorium klinik, depo farmasi, dan bank darah. Penunjang non medis,
diperlukan sarana komunikasi khusus (telepon, radio medik) komputer dan ambulan
sebagai sarana transportasi.

– Memiliki personalia yang terampil, ditunjang oleh kemampuan yang diperoleh melalui
    

berbagai kursus/ pelatihan secara periodik untuk meningkatkan komptensi. Program

pelatihan dalam gawat darurat terdiri dari berbagai jenjang.
                                                  
  

2.TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT

Triage diambil dari bahasa perancis “ trier” artinya “ mengelompokkkan “ atau memilih.
Triage dikembangkan dimedan pertempuran, dimana memilih korban untuk memberikan
pertolongan medis.  Dahulunya Konsep ini dikembangkan keadaan bencana. Dilaksanakan
di ruang gawat darurat dari tahun 1950- 1960 karena 2 alasan yaitu tingginya kunjungan
dan banyak nya penggunakan sarana dan prasaraa untuk keadaan nonurgen. Triage  yaitu
satu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan tingkat kegawatan dan
prioritas pasien. Triage tidak mudah atau simple,  triage yang sebenarnya sangat komplek,
comprehensif dan kontroversial, penilaian awal korban cedera atau kritis merupakan tugas
yang menantang, dan tiap menit bisa berati hidup atau mati

Tujuan triage
1.     Menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera/ kelainan pengancam jiwa dan untuk
memulai tindakan Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa. Penilaian awal adalah
sesuai. 
2.    Memprioritaskan pasien menurut keakutannya. Melakukan tindakan sesuai serta untuk
mengatur kecepatan dan efsiensi tindakan definitif atau  transfer ke fasilitas sesuai.

Jika ragu, pilih prioritas yang lebih  tinggi =up triage  atau meningkatkan 1 tingkat untuk
mmenghindari penurunan triage
Triage merupakan Suatu proses yg mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat
kegawatan kondisinya. Hal itu di atur untuk mendapatkan  : pasien yg benar  sesuai 
 dengan kondisi kegawatannya, apakah mengancam nyawa dan harus segera dilakukan
tindakan resusitasi ? Atau, apakah mengancam nyawa tetapi tidak segera membutuhkan
tindakan resusitasi. Tempat, dan waktu yang benar dimana korban mendapatkan
pertolongan, dimana fasilitas dan sarana lengkap dalam memberikan pelayanan.

Triage dilakukan berdasarkan menilai keadaan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, status
neulogis  dan ada tidaknya jejas atau cidera pada tubuh. Beratnya cedera menjadi perhatian
dalam memilih korban yang harus segera di berikan pertolongan, namun korban dengan
angka harapan hidup yang tinggi menjadi prioritas.
Jumlah pasien lebih dari 1 digunakan triage agar tidak terjadinya kesalahan dalam memilih
dan memberikan pertolongan. Apabila Sarana kesehatan yang tersedia maka dengan triage
ini akan sangat efektif.

Sistem Triage

Sistem triage dapat diterapkan keadaan non disaster/ tidak ada bencana dan disaster/adanya
bencana.
Triage Nondisaster: tujuannya  Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi
setiap individu pasien, contohnya IGD sehari-hari. Triage Disaster: tujuannya Untuk
menyediakan perawatan yg lebih efektif untukpasien dalam jumlah banyak    contohnya 
dalam keadaan bencana.

Sistem Klasifikasi
Menggunakan nomor, huruf atau tanda yang digunakan secara nasional maupun internasional

Prioritas 1 atau Emergensi                                                            

Pasien dengan cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta tindakan medis 
dan Pasien dengan kondisi mengancam nyawa, memerlukan penilaian cepat  dan
intervensi segera dan  evaluasi. Pasien harus dibawa ke Ruang Resusitasi/ P1 untuk
memperstabilkan jalan nafas, pernafasan, sirkulasi maupun status neurologis. Pasien
dengan prioritas ini ada waktu tunggu nol. Contoh kasusnya : Perdarahan berat, asfiksia,
cervikal, cedera pada maxilla, Trauma kepala dgn koma dan proses shock yg  cepat.
Fraktur Terbuka & Fraktur  Luka bakar lebih dari 30 % , dan Shock tipe apapun
merupakan  kasus yang harus segera mendapatkan penanganan. Kode internasional merah
Prioritas 2 / Urgent
Pasien memerlukan bantuan namun dengan cedera yang kurang berat dan dipastikan tidak
akan mengalami ancaman jiwa alam waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera
dalam jenis cakupan yang luas. Pasien ini mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau
jalan kaki. Waktu tunggu 30 menit dan pada ruang IGD pasien berada di Area Critical
care/P2 (tempat perawatan kritis). Contohnya pasien dengan Trauma thorax Non asfiksia,
Fr. Tertutup pada tulang panjang, Luka bakar terbatas kurang dari 30 % dan Cedera pada
bagian / jaringan lunak. Kode internasional Kuning.
Prioritas 3 / Non Urgent
Pasien dengan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera, memerlukan bantuan
pertama sederhana namun memerlukan penilaian ulang berkala. Pasien yang biasanya
dapat berjalan dgn masalah medis yang minimal, Luka lama  dan Kondisi yang timbul
sudah lama. Pasien ini berada diArea Ambulatory / P3. Contohnya: Minor injuri. seluruh
kasus - kasus ambulant / jalan. Kode internasional Hijau.
Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
Pasien yang sudah meninggal atau cedera fatal yang jelas tidak mungkin di resusitasi
Contohnya: pasien Tidak ada respon  pada segala rangsangan. Tidak ada respirasi spontan,
Tidak ada bukti aktivitas jantung dan Hilangnya respon pupil terhadap gerak.kode
internasional Hitam

START   METHOD 
(Simple Triage and Rapid Treatment)

Saat ini tidak ada standar nasional baku untuk triase. Metode triage yang dianjurkan dapat
secara METTAG (triage tagging System) atau sistem triase penuntun lapangan START
(simple triage and rapid Treatment). Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat
bencana mengakibatkan kombinasi keduanya lebih layak digunakan.
Label triage berwarna dengan data pasien yang dipakai oleh petugas triase untuk
mengindetifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban. Triage dan
pengelompokan berdasarkan label yaitu prioritas 1 (merah), prioritas 2 (kuning), prioritas
3 (hijau), prioritas 0(hitam).
Triage sistem METTAG

Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritas tindakan atas korban. Resusitasi ditempat.
Triage sistem penuntun Lapangan START
Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, status mental.
Memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan label) yang memerlukan transport
segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan atau meninggal. Ini
memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan resiko
besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera.

Tabel. 1 penilaian triage dengan START

kategorin Pernafasan Nadi Status mental
Kritis dan darurat - > 30 / menit Tidak Ada Tidak sadarkan diri
merah
Luka-luka tidak < 30 /menit Ada Sadar/ normal
berbahaya –
kuning
Meninggal- tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada respon
mungkin
diselamatkan 
Sumber : Krisanti Paula dkk 2009

3. PELAYANAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pelayanan keperawatan gawat darurat meliputi pelayanan yang ditujukan kepada pasien
gawat darurat yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi
gawat dan terancam nyawanya/ anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak
mendapat pertolongan secara cepat dan tepat.
             Peran, fungsi dan kewenangan perawat            

A. Peran dan fungsi perawat gawat darurat

Peran dan tanggung jawab sebagai “First Responder”

First Responder/Orang yang merespon pertama kali adalah orang yang terlatih secara
medis yang datang pertama kali ke lokasi kejadian gawat darurat.

Pra Rumah Sakit

1.     Segera merespon untuk datang ke lokasi kejadian
2.    Melindungidirisendiri
3.    Melindungi pasien dan lokasi dari kemungkinan bahaya lebih lanjut
4.    Memanggil bantuan yang tepat (pemadam kebakaran, tim SAR, polisi, dll)
5.    Lakukanpengkajianterhadappasien
6.    Lakukan perawatan dan tindakan emergency yang dibutuhkan
7.    Pindahkanpasienjikadiperlukan
8.    Dokumentasikan hal-hal yang telah dilakukan

Dalam Rumah Sakit

1.     Peran perawat melakukan triase mengkaji dan menetapkan prioritas dalam spektrum yang
lebih luas terhadap kondisi klinis pada berbagai keadaan yang bersifat mendadak mulai
dari ancaman nyawa sampai kondisi kronis.Perawat yang melakukan triase adalah perawat
yang telah mempunyai kualifikasi spesialis keperawatan gawat darurat dengan adanya
kebijakan pimpinan rumah sakit.
2.    Mengkaji dan memberikan asuhan keperawatan terhadap individu-individu dari semua
umur dan berbagai kondisi
3.    mengatur waktu secara efisien walaupun informasi terbatas
4.    Memberikan dukungan psikologis terhadap pasien dan keluarganya
5.    Memfasilitasi dukungan spiritual
6.    Mengkoordinasikan berbagai pemeriksaan diagnostik dan memberikan pelayanan secara
multi displin
7.    Mengkomunikasikan informasi tentang pelayanan yang telah dan akan diberikan serta
untuk kebutuhan tindak lanjut,
8.    Mendokumentasi pelayanan yang diberikan

B. Kompetensi perawat Gawat Darurat

Kompetensi perawat Gawat darurat adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh seorang
perawat gawat darurat untuk melakukan tindakan dengan didasaran pengkajian secara
komprehensif dan perencanaan yang tepat dan lengkap, kompotensi ini bukan prosedur
tindakan terapi kompetensi perawat harus diikuti dan dilaksanakan sesuai standar
operathing Prosedur (SOP) yang baku.
Berdasarkan peran dan fungsi tersebut diatas, maka perawat yang berkerja dirumah sakit
harus memiliki kompetensi khusus, yang diperoleh melalui basic pelatihan keperawatan
gawat darurat basic 2 atau advance. Sedangkan perawat bekerja di puskesmas minimal
kompetensi keperawatan gawat darurat basic 1.
Kompetensi tersebut meliputi : pengetahuan, sikap dan keterampilan yang harus ditingkatkan
atau dikembangkan dan dipelhara sehingga menjamin perawat dapat melaksanakan peran
dan fungsinya secara profesional .
Kompetensi tersebut diuraikan berdasarkan pendekatan sistem dan fungsi tubuh sebagai
berikut :
a. sistem pernafasan (manajemen airway dan breathing)
1.     mengetahui adanya sumbatan jalan nafas
2.    membebaskan jalan nafas
3.    memberikan nafas buatan
4.    melakukan resusutasi kardio pulmoner
5.    mengetahui tanda-tanda trauma torak
6.    memberikan pertolongan pertama pada trauma torak
b. sistem sirkulasi (jantung)
1.     mengetahu tanda-tanda aritmia jantung, syok
2.    memberikan pertolongan pertama pada aritmia jantung
3.    mengetahui adanya henti jantung
4.    memberi pertolongan pertama pada henti jantung
5.    mengatur posisi baring
c. sistem vaskular
1.     menghentikan perdarahan dengan menekan atau memasang turniquet
2.    melakukan kolaborasi untuk pemasangan infus/transfusi
3. PERL-A (Pupil size, Equality, Reaction to light and Accommodation)
d. sistem saraf
1.     mengetahui pemeriksaan neurologis umum APVU (Alert, Pain, Verbal, Unrespone)
2.    pemeriksaan PERL-A (Pupil size, Equality, Reation terhadap akomodasi cahaya)
3.    mengetahui tanda-tanda koma dan memberi pertolongan pertama
4.    memberikan pertolongan pertama pada trauma kepala
5.    mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
6.    mengetahu tanda-tanda stroke dan memberi pertolongan pertaa
7.    mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
8.    memberikan pertolongan pertama pada keadaan dengan kelainan neurologis.
e. sistem immunologis
1.     mengetahui tanda-tanda syok anafilaksis
2.    memberikan pertolongan pertama
f. sistem gastro intestinal
1.     mengetahui tanda-tanda akut abdomen
g. sistem skeletal
1.     mengetahui tanda-tanda patah tulang
2.    mampu memasang bidai
3.    mampu mentransfortasi penderita dengan patah tulang
h. sistem integumen
1.     memberikan pertolongan pertama pada luka
2.    memberikan pertolongan pada luka bakar
i. sistem farmakologis/ toksikologis
1.     memberikan pertolongan pertama pada keracunan
2.    memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat
3.    melakukan pertolongan pertama pada gigitan binatang
j. sistem reproduksi
1.     mengenai kelainan darurat obstetrik atau ginekologi
2.    melakukan pertolongan pertama gawat darurat kebidanan
k. aspek psikologis
1.     mampu mengindentifikasi gangguan psikososial
2.    mampu memberikan pertolongan pertama

C. Kewenangan perawat
1.     Kewenangan perawat seorang perawat dalam pertolongan gawat darurat didasarkan pada
kemampuan perawat memberikan pertolongan gawat darurat  yang diperoleh melalui
pendidikan maupun pelatihan khusus.
2.    Perawat yang mendapat pelatihan tersebut memperoleh sertifikat yang diakui oleh profesi
keperawatan maupun profesi kesehatan lainnya
3.    Perawat yang telah mendapat sertifikat tersebut memperoleh izin untuk melaksanakan
praktek keperawatan gawat darurat sesuai lingkup kewenangannya.

PENGKAJIAN  TRIAGE
SOAP SYSTEM

Tujuan
Untuk menguraikan pengkajian
sistem SOAP
Apakah SOAP itu ?
S = data subyektif
O= data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan                                                                                     

S - Subyektif
Beri pertanyaan utk menemukan keluhan utama
Perawat triage sebagai detektif
Informasi minimal dan analisa gejala
Gunakan pertanyaan terbuka
Dapatkan sutu pernyataan ringkas
O - Obyektif
  evaluasi fisik
  data observasi penampilan  pasien
  data pengukuran tanda vital :
- suhu        - pernapasan
- nadi         - tekanan darah
- saturasi oksigen
  data dari lokasi yang   diperiksa
A - Assessment
Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan data subyektif dan obyektif

P - Plan
menegakkan prioritas & menempatkan pasien sesuai kondisi
melakukan tes > lanjut jika perlu
intervensi spt O2, bidai, membalut

Ringkasan
Melakukan sebuah proses triage yang sistematis, Mengumpulkan data subyektif dan obyektif
yang cukup. Mengkaji berdasarkan pada keakutan pasien. Merencanakan intervensi yang
sesuai. Dokumentasi yang lengkap.

Apa yang harus didokumentasikan? Tes diagnostik yang dilakukan, intervensi yang telah
diberikan, disposisi dan re- evaluasi dan perubahan kondisi pasien.

Kesimpulan

Menggambarkan keluhan utama seakurat mungkin. Gunakan kata - kata yang bisa dimengerti
pasien. Dokumentasikan harapan - harapan pasien dan  hal - hal yang mempersulit
pencarian data spt hambatan bahasa. Dokumentasikan bila ada konflik antara data
subyektif dan obyektif. Tanggung jawab etik Setiap pasien memiliki hak yang sama untuk
mendapatkan pelayanan dalam proses triage
Keputusan triage
kehidupan pasien tergantung pada keputusan triage yang kita buat.

Latihan soal

1. Korban kecelakaan tabrak lari yang mengalami aspirasi, pernapasan tersengal-

sengal, nadi kecil dan cepat.
Apa kondisi triase pada klien tersebut ?
a. Gawat darurat                                                d. Tidak gawat tidak darurat
b. Gawat tidak darurat              
c. Darurat tidak gawat
2. Klien yang mencoba bunuh diri dengan minum baygon karena putus asa
dengan penyakit kankernya pada stadium IV yang sudah diderita sejak 2 tahun
yang lalu
Termasuk dalam manakah kondisi klien ?
a. Gawat darurat                                   
b. Gawat tidak darurat                          
c. Darurat tidak gawat
d. Kegawatan Psikiatri
3.    Ny. K tertabrak sepeda motor saat akan menyebrang jalan, dan langsung dibawah
ke IGD, saat dilakukan pengkajian tampak adanya darah pada kepala, hidung dan
telinga, klien tampak tidak sadar, saat dipanggil klien tidak menjawa dan hanya
berespon saat diberikan rangsangan nyeri dan ekstrimitas fleksi, saat dihitung tanda
–tanda vital tekanan darah  100 / 90 mmHg, nadi 110x/menit, pernafasan 32
x/,menit.
Kategori manakah  kondisi klien ?
a.    urgent
b.    non urgent
c.     emergency
d.    non emergency

Daftar Pustaka
Boswick John. 1997. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta.EGC
Don Hillary. 1997. Perawatan Penderita Dalam Keadaan Kritis . Jakarta; Binarupa
Aksara
Gallok & Hudak. 1997. Keperawatan Kritis.  Jakarta.EGC
Jevon & Beverley. 2008. Pemantuan pasien kritis. Jakarta.EMS
Krisanty Paula. 2009. Asuhan Keperawatan Gawat darurat. Jakarta. CV Trans info
Media.
Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah sakit. 2005. Direktorat
bina keperawatan  Departemen Kesehatan RI
Oman s kathleen dkk. 2008. Panduan belajar Keperawatan Emergency. Jakarta.EGC
Rab Tabrani. 2007. Agenda Gawat Darurat Critical Care.Bandung, PT Alumni

Talbot Laura. 1997. Pengkajian Keperawatan Kritis. Jakarta.EGC

Diposkan oleh Imaculata osse di 02.27