LATAR BELAKANG

1. Sejarah : 40 tahun yang lalu talidomid disaster terjadi karena penggunaanya dalam
kehamilan
2. Sekarang telah dilakukan penelitian berskala besar :
1/3 – 2/3 wanita hamil minum paling tidak 1 obat selama hamil menggunakan 154 jenis
obat
Penggunaan obat pada trimester 1
3. Penting dalam periode ini adalah organoleptis terjadi 18-55 hari setelah konsepsi hanya
dalam periode ini obat yang diberikan dapat menyebabkan gangguan struktur fetus tidak
tertutup nya neural tube
PENDAHULUAN
1. Pemberian obat pada ibu hamil harus dipikirkan efek obat pada ibu dan janin yang
dikandungnya karena obat dapat melalui sawar plasenta/sawar uri
2. Pemberian obat pada ibu menyusui harus dipikirkan efek obat pada ibu dan bayi karena
obat dapat masuk ke dalam air susu ibu
3. Neonates (khusunya bayi yang lahir premature) mempunyai resiko lebih besar terhadap
paparan obat melalui ASI. Hal ini disebabkan oleh fungsi ginjal dan hati yang belum
berkembang, sehingga berisiko terjadi penimbunan obat
4. Farmakokinetik obat pada kehamilan
- Kompartemen ibu
- Kompartemen plasenta
- Kompartemen janin
5. Kompartemen ibu
- Motilitas usus berkurang sehingga absorpsi obat menurun
- Peningkatan sekresi mukosa, pH gaster meningkat sehingga obat sulit masuk
- Mual dan muntah sehingga obat sulit masuk
- Sirkulasi pulmonal meningkat sehingga absorbs alveoli bertambah,perhatikan untuk
obat inhalasi
- Distribusi obat dalam organ tidak sama
- Kadar obat yang bebas aktif dalam sirkulasi lebih banyak pada ibu hamil daripada ibu
tidak hamil
- Pembentukan protein albumin berkurang sehingga detoksifikasi oleh hepar berkurang
- Aliran darah glomerulus meningkat sehingga obat cepat dieksresikan missal penisilin
dan derivatnya
6. Kompartemen plasenta
- Obat dapat melalui sawar plasenta melalui proses difusi,transport aktif dan fasilitatif
fagositosis
- Kadar obat setelah melewati sawar plasenta :
a. Sama antara sebelum dan sesudah melalui plasenta
b. Lebih sedikit setelah melalui plasenta
7. Kompartemen janin
- Periode embrio 2 minggu pertama sejak konsepsi. Pada periode ini embrio belum
terpengaruh oleh efek obat penyebab teratogenik
- Periode organogenesis yaitu sejak 17 hari sampai lebih kurang 70 hari pascakonsepsi
sangat rentan terhadap efek obat, terutama efek obat tertentu yang memberi efek
negative atau cacat bawaan
- Setelah 70 hari pasca konsepsi dimana organogenesis masih berlangsung walau
belum sempurna, obat yang berpengaruh jenisnya tidak terlalu banyak bahkan ada
yang mengatakan tidak berpengaruh
8. Teratogenesis
- Proses terjadinya cacat bawaan pada janin
- Bermanifestasi sebagai gangguan pertumbuhan, kematian janin, pertumbuhan
karsinogenesis dan malformasi
- Teratogen : agen atau factor yang menimbulkan cacat bawaan pada janin
- Teratogenik : kecenderungan menimbulkan cacat bawaan pada janin
9. Teratogen
- Infeksi
- Obat dan bahan kimia
- Khemoterapi
- Bahan atau sentuhan fisik (radiasi ionik dosis tinggi)
10. Cara kerja obat dalam menimbulkan gangguan tumbuh kembang dan fungsi
- Langsung membunuh sel (all or nothing)
- Menganggu pertumbuhan sel
- Menganggu differensiasi sel sehingga menimbulkan deformitas organ
- Menganggu fungsi walaupun bentuk organ normal
11. Efek teratogenik obat
- Abnormalitas kromosom
- Gangguan implatansi
- Gangguan embryogenesis
- Konsepsus mati
- Malformasi struktur
- IUGR (intra uterine growth restrictions adalah kondisi dimana pertumbuhan janin
didalam kandungan terhambat)
- IUFD(intra uterine fetal death yaitu kondisi janin yang meninggal didalam kandungan
setelah kehamilan berusia 20 minggu)
- Kerusakan saraf sentral-nervus kranialis
- Abnormalitas mental/retardasi mental
12. Beberapa obat teratogenik
- Misoprostol (sebagai abortifacien) : moebius sekuens (paralysis nervus kranial 6
(abducens) dan 7 (facialis))
- ACE inhibitor : gagal ginjal berkepanjangan pada bayi,penurunan osifikasi
tempurung kepala,disgenesis tubulus renalis
- Danazol dan obat androgenic lain : maskulinisasi pada janin perempuan
 - Dietilstilbestrol : CA vagina dan efek system urogenital janin
- Tetrasiklin : hipoplasi enamel dan perubahan warna gigi (diskolorasi gigi), gangguan
pertumbuhan tulang
- Thalidomid : fokomelia

13. Kategori keamanan obat pada kehamilan (US FDA)

Kategori A,B,C,D,X
- Kategori A : penelitian yang memadai dengan menggunakan pembanding tidak
menunjukkan peningkatan resiko abnormalitas terhadap janin
- Kategori B : penelitian pad ahewan tidak menunjukkan bukti bahwa obat berbahaya
pad ajanin, tetapi belum ada penelitian yang memadai dengan menggunakan
pembanding pada ibu hamil. Atau penelitian pad ahewan menunjukkan efek yang
tidak dikehendaki tetapi penelitian yang memadai dengan menggunakan pembanding
pada ibu hamil,tidak menunjukkan resiko terhadap janin
- Kategori C : penelitian pada hewan telah menunjukkan efek yang tidak dikehendaki
terhadap janin, tetapi belum ada penelitian yang memadai dengan menggunakan
pembanding pada ibu hamil. Atau belum dilakukan penelitian pada hewan dan tidak
ada penelitian yang memdai dengan menggunakan pembanding pada ibu hamil
- Kategori D : terdapat penelitian yang memadai dengan menggunakan pembanding
pada ibu hamil atau pengamatan menunjukkan resiko pada ibu hamil. Namun harus
dipertimbangkan manfaat pemberian obat dibandingkan resiko yang dapat
ditimbulkan
- Kategori X : penelitian yang memadai pada ibu hamil dengan menggunakan
pembanding hewan telah menunjukkan bukti positif terjadinya abnormalitas janin.
Penggunaan obat dengan kategori ini dikontraindikasikan pada ibu yang sedang hamil
atau akan hamil

14. BEBERAPA EFEK SAMPING OBAT PADA JANIN

 STREPTOMISIN  OTOTOKSIK
 KLORAMFENIKOL  GREY BABY SYNDROM
 OPIOID  DEPRESI NAFAS PADA NEONATUS
 ASPIRIN  PENUTUPAN DUKTUS ARTERIOSUS DALAM KANDUNGAN
DAN HIPERTENSI PULMONAL PERSISTEN PADA NEONATUS
 Efedrin  Gangguan tidur pada bayi
 Aspirin  sindrom reye pada bayi
 Tetrasiklin  diskolorasi gigi dan hambatan pertumbuhan tulang pada bayi
 Kafein  bayi iritabel
 Nikotin  menurunkan produksi ASI dan gemetar (jitterness) pada bayi
15. Petunjuk penggunaan obat pada kehamilan
 Tidak ada obat yang 100% aman untuk ibu hamil
 Obat sebaiknya diresepkan pada kehamilan jika manfaat pada ibu lebih besar
daripada resika pada janin
 Hindari pemberian obat pada periode organogenesis
 Hindari makanan dan minuman yang tidak diperlukan oleh janin dalam
pertumbuhannya misalkan merokok, Alkohol, obat sedative, obat antidiabetik, atau
jamu tradisional yang belum teruji
 Hindari pemberian obat polifarmasi, terutama pada jangka waktu yang lama
 Dosis efektif terkecil dalam waktu singkat
 Hindari penggunaan obat baru yang masih sedikit data

16. PETUNJUK PENGGUNAAN OBAT PADA IBU MENYUSUI

 Pertimbangan manfaat dan resiko pada ibu dan bayi
 Obat yang dapat digunakan pada bayi, umumnya dapat digunakan pada ibu menyusui
 Pilih cara pemberian obat yang menghasilkan kadar obat terkecil pada bayi
 Pantau bayi tentang efek samping obat yang terjadi
 Pertimbangkan menghentikan sementara menyusui
 Hindari obat baru yang memiliki sedikit data

17. Farmakoterapi Pada Pediatri

- British pediatric association membagi masa pediatric berdasarkan perubahan
biologis:
1) Neonatus : 0-1 bulan
2) Bayi : 1-24 bulan
3) Anak : 2-12 tahun
4) Remaja : 12-18 tahun
- PERLU DIPERHATIKAN
1) Anak-anak BUKANLAH miniature dewasa
2) Anak-anak TIDAK BISA dikatakan “orang dewasa mini”
- Pertimbangan penggunaan obat
1) Farmakokinetik obat (ADME)
a. Absorpsi
dipengaruhi oleh :
- pH lambung
- Kecepatan pengosongan lambung
- motilitas usus dan
- aliran darah
 Sehingga dapat berpengaruh terhadap beberapa hal seperti :
 a) Bayi baru lahir pH lambung , waktu pengosongan lambung lambat,
waktu makanan tinggal lebih lama  absorpsi ampisillin dan penisilin G
b) Salisilat absorpsi di lambung sedang fenobarbital absorpsinya di usus
halus atau usus besar
c) Pemberian perkutan  terjadi efek toksik pada kortikosteroid, asam
borat, aminoglikosida
d) d. Pemberian injeksi pada malnutrisi menyebabkan konsentrasi obat lebih
tinggi dalam sirkulasi
e) e. Peristaltik usus bayi baru lahir belum teratur, umumnya lambat
jumlah obat diabsorpsi
b. Distribusi
Distribusi obat dipengaruhi oleh total cairan dalam tubuh, dapat dilihat pada
table berikut ini :
Perkiraan total body water berdasarkan usia

Usia TBW ECF

(%) (%)

Pretern 85 50
neonatus

Neonatu 75 45
s

3 bulan 75 30

1 tahun 60 25

Dewasa 60 20

Perubahan-perubahan yang dapat terjadi ada fase distribusi:

1) Obat lipofilik Vd T misalnya sulfonamid T dua kali lipat.
2) Sawar darah otak bayi beru lahir lebih permiabel —) mudah ditembus obat
dan mikroorganisme
3) Ikatan obat-protein plasma rendah pada neonatus — kadar obat bebas lebih
tinggi.
4) Terjadinya interaksi dengan bilirubin — kernikterus. Misalnya sulfonamid,
diazoksida, vitamin K
c. Metabolisme
 Hepar merupakan organ terpenting untuk metabolisme obat.
  Perbandingan relatif volume hepar terhadap berat badan menurun dengan
bertambahnya umur -> Dengan perbandingan relatif ini, volume hepar pada bayi
baru lahir + 2 kali dibandingkan anak usia 10 tahun -> menjelaskan, mengapa
kecepatan metabolisme obat paling besar pada masa bayi hingga awal masa kanak-
kanak, dan kemudian menurun mulai anak sampai dewasa.

Metabolisme terbagi menjadi 2 fase :

o Fase I (oksidasi) -> CYP450
 Ekspresi enzim CYP450 berubah-ubah kadarnya selama beberapa jam,
minggu dan bulan setelah kelahiran.
Contoh :
Usia <24 jam -> ekspresi enzim CYP3A4
CYP2D6 Usia 8 hari 5 mulai diekspresikan enzim CYP1A2
o Fase II (Konjugasi) -> glukoronidase, sulfatase
 Pada masa neonatal sampai bayi, enzim sulfatase jumlahnya dominan.
 Setelah beberapa bulan -> glukoronidase meningkat dan jumlahnya
menjadi dominan

d. Ekskresi
 Fungsi ginjal saat lahir dan perkembangannnya berhubungan dengan
kematangan nefron.
 GFR pada neonatus dan bayi umumnya lebih rendah dibandingkan dewasa (30-
40%) -> ginjal belum berkembang dengan baik.
 Pada neonatus GFR akan meningkat dengan cepat dalam 2 minggu.
 Fungsi tubulus renal dan glomelural medekati dewasa pada usia 8-12 bulan.

NILAI PERKIRAAN GFR BERDASARKAN USIA :

Age GFR (ml/min/m2)

First four days 1
14 days 22

One year 70
adult 70

2) Pertimbangan efek terapetik dan toksik  wide or narrow theraupetic margin

 Penilaian segi manfaat dan risiko perlu selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan
memberikan suatu obat.
Contoh 1:
 Streoid jangka panjang -> mengganggu atau menghambat pertumbuhan anak
 3) Perhitungan dosis
Berdasarkan umur (Formula Young):
dosis anak =  dosis dewasa x umur (tahun) / umur + 12 tahun

Berdasarkan berat badan (formuis Clark):

dosis anak = dosis dewasa x berat badan (kg) / 70 kg

Berdasarkan luas permukaan tubuh:

dosis anak = dosis dewasa x Luas permukaan tubuh (m2) / 1,73 (m2)

4) Segi praktis pemakaian obat  cara pemberian, bentuk sediaan dan ketaatan
pasien untuk minum obat
o Cara pemberian -> oral, parenteral, rektal
o Bentuk sediaan -> tablet, kaplet, sirup, puyer, serbuk, dll
o Ketaatan minum obat

18. PRINSIP-PRINSIP PERESEPAN PADA BAYI DAN ANAK

- Apakah obat benar-benar diperlukan ?
- Jika terapi obat diperlukan, obat yang mana yang sesuai ?
- Jenis sediaan apa yang diperlukan ?
- Memperkirakan dosis obat
- Lama pemberian
- Informasi pengobatan / KIE
- Ketaatan minum obat dan pendidikan pasien

DAFTAR OBAT YANG SEBAIKNYA DIHINDARI PADA ANAK ANAK

No Nama obat resiko

1 Aspirin REYE SYNDROME
2 Chloramphenicol Gray baby syndrome
3 Kortikosteroid Hambatan pertumbuhan

4 Tetrasiklin Pewarnaan pada gigi

5 aminoglikosida Gangguan pendengaran

6 NSAID Peptic ulcer

19. Farmakoterapi Pada Geriatri

- Isu Farmakologi pada Geriatri
1) Pengaruh penuaan pada farmakokinetik - Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, Ekskresi
 Interaksi obat
 2) Pengaruh penuaan pada farmakodinamik
3) Interaksi Obat
 Inkompatibilitas
4) Polifarmasi

20. KLASIFIKASI USILA

DEPKES
1) Kelompok prasenilis 45-59 tahun
2) Kelompok usia lanjut 60-69 tahun 3.Kelompok usia lanjut resiko tinggi >70 tahun

Beberapa penelitian > 65 tahun

Populasi usila rata-rata di Indonesia -> ± 15%

21. MASALAH DALAM TERAPI

1) usila mengkonsumsi 25-30% total obat pada pusat pelayanan kesehatan.
2) Praktek polifarmasi sangat umum dijumpai karna umumnya usila menderita > 1 penyakit.
3) Penelitian epidemiologis menunjukkan, kelompok usila sangat rentan terhadap resiko efek
samping obat.
22. FAKTOR PENYULIT PADA USILA
1) Penurunan fungsi organ
2) Derajat beratnya penyakit
3) Penurunan kemampuan mengurus diri
4) Menurunnya masukan cairan dan makanan
23. PERUBAHAN DALAM FARMAKOTERAPI
1) Perubahan farmakokineti (A, D, M, E) Absorpsi :
- Perubahan kebiasaan makan
- Lambatnya pengosongan lambung
2) Efek Penuaan terhadap Absorpsi
 Berkurangnya permukaan absorptif dan penurunan aliran darah splanknik
o Memperlambat absorpsi obat secara keseluruhan
 Peningkatan pH gaster akibat penurunan sekresi HCI dan sekret gastrointestinal lainnya
o Mempengaruhi laju absorpsi obat melalui efeknya pada derajat ionisasi obat asam atau
basa lemah
o Absorpsi vitamin B12 berkurang, sedangkan absorpsi levodopa meningkat karena
penurunan jumlah enzim dopadekarboksilase pada mukosa gaster
 Perubahan motilitas gastrointestin
o Mengurangi/memperlambat absorpsi obat basa lemah
o Mempercepat absorpsi obat asam lemah
 Penurunan kecepatan pengosongan gaster

24. PERUBAHAN DALAM FARMAKOTERAPI Distribusi:

- Persentase air total dan lemak h menurun. -Perubahan ras sumin san globulin.
Metabolisme :
 - Penurunan massa dan aliran darah hepar -Penurunan kemampuan hepar dalam
penyembuhan penyakit
25. Efek penuaan pada Distribusi Obat
- Penurunan jumlah kandungan air total dalam tubuh, massa otot (lean body mass)
dan kadar albumin serum atau protein transporter lainnya (alfa-glikoprotein)
 Obat – obat polar Vd yang lebih kecil sehingga konsentrasinya menjadi
lebih besar, seperti gentamisin, digoksin, tiopenton, teofilin, lognokain
dan klormetiazole
 Konsentrasi obat bebas dikompensasi oleh eliminasi yang lebih cepat
sehingga tidak menimbulkan efek yang terlalu bermakna
 Sebagian besar pasien geriatric tidak memiliki perubahan kadar albumin
serum, kecuali pada penyakit kronik stadium lanjut atau malnutrisi berat
26. Efek Penuaan pada Metabolisme Obat
- Sangat kompleks dan sulit diperkirakan
- Bergantung pada jalur metabolism dan beberapa factor lain ( gender dan rokok )
- Terdapat beberapa bukti bahwa fase awal metabolism obat ( oksidasi, reduksi dan
hidrolisis) mengalami penurunan seiring bertambahnya usia. Didapatkan juga
bahwa penurunan ini lebih menonjol terjadi pada laki – laki
- Fase kedua (biotransformasi, termasuk asetilasi dan glukuronidasi
 lebih tidak terpengaruh terhadap umur yang bertambah
- Terdapat bukti bahwa kemampuan factor lingkungan ( terutama merokok ) untuk
menginduksi enzim metabolisme obat ikut menurun
- Efek ini belum sepenuhnya dapat diprediksi dengan tepat  sehingga pasien
geriatri dengan hasil tes fungsi liver yang baik belum tentu metabolism obat
seefisien individu yang lebih muda
27. Perubahan dalam Farmakoterapi
a) Eksresi
- Penurunan kapasitas fungsi ginjal
- Penurunan klirens  perpanjangan waktu paruh ( T ½ )
Efek penuaan pada Eksresi Obat
- Fungsi ekskresi banyak dikaitkan dengan fungsi ginjal, karena itu efek aging pada
ekskresi lebih dapat diperkirakan.
- Penurunan fungsi ginjal  mempengaruhi farmakokinetik obat – obat yang
dieliminasi lebih banyak oleh ginjal  obat - obat ini dikeluarkan dari tubuh lebih
lambat, waktu paruh serta durasi aksinya lebih panjang  kecenderungan untuk
terjadi akumulasi menuju konsentrasi yang berpotensi toksik.
b) Perubahan farmakodinamika
 perubahan sensitifitas reseptor
 Gangguan mekanisme homeostatis
 Mekanisme yang mendasari perubahan farmakodinamik:
- jumlah reseptor
- afinitas reseptor
 - second messanger
- respon selular dan nuklear
 Perubahan farmakodinamik seiring usia:
organ kardiovaskular dan sistem saraf pusat merupakan organ yang telah diketahui
paling terpengaruh
→ beberapa obat membutuhkan dosis yang lebih sedikit untuk mencapai efek yang
diinginkan, beberapa obat lain sebaliknya

 Sensitivitas Na/K ATP ase ↑↑ : digoxin 

 Sensitivitas β-adrenoreceptor ↑↓ : beta agonis/antagonis
*↓sensitivitas baro-refleks : hipotensi ortostatik
 ↑sensitivitas antikoagulan (warfarin) & ↑ sensitivitas obat yang bekerja pada
sistem saraf pusat : hipnotik, sedatif, tranquilizer, antidepresan (mis.
benzodiazepin, alkohol)
 Pasien geriatri lebih sensitif terhadap efek benzodiazepin, mis. kebutuhan
dosis diazepam lebih rendah daripada dewasa muda
 Sensitivitas otak terhadap golongan opiat (mis. Fentanil, alfentanil) → mungkin
karena ekspresi reseptor opiat yang berbeda pada pasien geriatri
 ↑ sensitivitas terhadap induksi anestetik → terutama karena perubahan distribusi
obat –klirens↓ obat dari sistem saraf pusat (tidak ada perubahan sensitivitas
reseptor terkait usia)
Contoh Efek Penuaan pada Farmakodinamik Obat Tertentu

c) Perubahan social dan ekonomi

- Inadequate nutrion
 - Multiple drug therapy
28. Efek samping obat pada usila
- Jumlah obat yang diminum~efek samping
- Resiko efek samping obat 2x dewasa
- Penambahan jenis obat meningkatkan kemungkinan interaksi obat
29. Penyebab tingginya efek samping obat
a) Kesalahan peresepan
b) Kesalahan pasien
c) Ketidak jelasan informasi pengobatan
30. Beberapahal yang harus diperhatikan
1) Meskipun populasi usia lanjut <15%, tapi peresepan mencapai 25-30%
2) Pasien sering lupa instruksi pengobatan
3) Pada penderita tremor/ gangguan visual hidari pemberian obat bentuk cairan / takar
dan etiket dibuat lebih besar
31. Obat – obat yang sering diresepkan pada usila
- Obat – obat SSP :
hipnotik sedate  ataksia
analgetic narkotika
Anti Depresan  ES >>
- Obat – obat kardiovaskuler :
Antihipertensi  prioritaskan terapi non farmakologi untul hipertensi ringan
Anti aritmia
Glikosida jantung
Anti mikroba  perhatian khusus pada golongan aminoglikosida dan beta lactam
- Obat AINS  20% mengalami efek samping
- Laksansia  habituasi  menurunkan motilitas usus
32. Gudelines for drug prescribing in elderly
1) Know all of the patients medical problems
2) Know the pharmacology of the drugs
3) Start wits small doses and titrate the drug based on response
4) Keep dosage regimens simple
5) Be sur that visual, motor or cognitive impairment
6) Reviem treatment plan and response regulary