BPJS Kesehatan Cab.

SOREANG
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2110000025323

Provider : KLINIK AMANDA HUSADA

Bulan Pelayanan : October 2021

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 10 Total Data : 9 Layak : 9 Tidak Layak : 1

Total Tagihan : Rp. 425.000 Total Tagihan : Rp. 400.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

0120B1251021P000014 ERLIN NUR SUCI (0002465618613) 02/10/2021 02/10/2021 Rp. 50.000 Layak

RIDHA PUSPITA APRILYANI

0120B1251021P000019 03/10/2021 03/10/2021 Rp. 25.000 Layak
(0002745735208)
HESTY PERMATASARI
0120B1251021P000022 04/10/2021 04/10/2021 Rp. 50.000 Layak
(0001666661624)
RIDHA PUSPITA APRILYANI
0120B1251021P000024 04/10/2021 04/10/2021 Rp. 25.000 Tidak Layak pnc 1 doduble entry tagihan
(0002745735208)
LATIFAH AMJAD FAUZI
0120B1251021P000083 13/10/2021 13/10/2021 Rp. 25.000 Layak
(0001780494208)

0120B1251021P000096 IDA KANIA (0002327802928) 15/10/2021 15/10/2021 Rp. 50.000 Layak

0120B1251021P000102 UMI ROHENAH (0003097037507) 15/10/2021 15/10/2021 Rp. 50.000 Layak

GHEA RIZKY OKTONI

0120B1251021P000114 16/10/2021 16/10/2021 Rp. 50.000 Layak
(0001621121927)

0120B1251021P000119 ANISA (0000428706202) 18/10/2021 18/10/2021 Rp. 50.000 Layak

HESTY PERMATASARI
0120B1251021P000127 18/10/2021 18/10/2021 Rp. 50.000 Layak
(0001666661624)

Tanggal, 19/11/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator