S DENGAN
DIAGNOSIS MEDIS CHOLELITHIASIS DI RUANG MULTAZAM 2
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG
diajukan untuk memenuhi tugas Profesi Ners stase Keperawatan Medikal Bedah
dosen pengampuInggriane Puspita Dewi, S.Kep.,Ners.,M.Kep
disusun oleh:
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT Yang Maha Esa karena dengan
rahmat dan karunianya kami dapat menyelesaikan laporan Kasus tentang “Asuhan
Keperawatan pada Tn. S dengan Diagnosa Medis Cholelithiasis” dengan baik meskipun kami
menyadari banyak kekurangan didalam laporan ini. Adapun maksud dari membuat laporan
ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas praktik lapangan stase Keperawatan Medikal
Bedah
Pada laporan ini membahas mengenai laporan Asuhan keperawatan. Kami menyadari
sepenuhnya bahwa begitu banyak pihak yang telah turut membantu dalam menyelesaikan
laporan ini. Melalui kesempatan kali ini, dengan segala kerendahan hati, kami ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya. Semoga laporan ini dapat dipahami bagi
siapapun yang membacanya.
Semoga laporan yang telah kami susun ini dapat berguna bagi kami sendiri maupun
orang yang membacanya. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata
yang kurang berkenan. Kami berharap kritik dan saran yang membangun dari pihak pembaca
demi perbaikan laporan ini diwaktu yang akan datang.
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
Dampak yang ditimbulkan apabila batu empedu dan saluran pancreas jika ini
terjadi, maka penderita akan mendrita radang pancreas yang kita sebut pankrearitis
(Hasanah, 2015). Komplikasi lainnya yaitu pankrearitis akut, kolestisitis akut,
kolangitis, nyeri kolik, hidrop kandungan empedu, fistel kolesistoenteri (Hasanah,
2015). Komplikasi lainnya sindrom Mrizzi disebabkan batu yang berimpaksi pada
leher kendung empedu atau ductus sistikus, sehingga saluran yang mengarah ke
ductus hepatikus menyempit (Hasanah, 2015). Tetapi hal itu tergantung pada derajat
penyempitan dan kondisi kronisnya pentakitnya, mungkin juga adanya pembentukan
fistula kolesistokoledokus (Hasanah, 2015).
Peran perawat dalam kasus kolesistisis yaitu sebagai pemberi layanan asuhan
keperawatan kepada pasien, yaitu berperan penting sebagai pelaksana dan pendidik
(Khasanah, 2020). Saat perawat berperan sebagai pelaksana yaitu perawat mampu
memberikan asuhan keperawatan secara professional seperti memberikan dukungan
positif kepada pasien supaya memiliki perasaan yang baik kepada didi sendiri
(Khasanah, 2020). Dapat mengendalikan ketegangan dan rasa cemas dalam proses
sesudah operasi yang bertujuan untuk pengeluaran batu (Khasanah, 2020). Sebagai
pendidik, peran perawat memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan
keluarga tentang definisi batu empedu, faktor-faktor penyebab dari batu empedu,
faktor-faktor batu empedu, dalam rangka meningkatkan pengetahuan pasien dan
meningkatkan kualitas kehidupan pasien supaya kesehatan pasien menjadi optimal
(Khasanah, 2020). Membantu dalam spiritual pasien dan keluarga dalam beribadah,
sabar dan ikhlas dalam menjalani cobaan dan juga memberi pelayanan agar pasien
mendapatkan kepuasan (Khasanah, 2020).
B. Tujuan Umum
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Metode Penyusunan
BAB I PENDAHULUAN
Pada bab ini penulis menguraikan dalam beberapa sub bab yang meliputi: latar
belakang, tujuan, dan metode penyusunan. Pada bab ini juga penulis menguraikan
mengenai fenomena penyakit pada Tn. S dengan penyakit cholelitiasis atau batu
empedu.
BAB II LANDASAN TEORI
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai konsep penyakit choleliatisis atau
batu empedu, tanda dan gejala, etiologi, patomekanisme, dan penatalaksanaan medis.
Pada bab ini juga penulis menguraikan mengenai konsep asuhan keperawatan secara
umum meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, asuhan keperawatan.
BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai pengkajian, analisa data, asuhan
keperawatan, implementasi dan evaluasi pada Tn. S dengan penyakit choleliatisis atau
batu empedu .
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai hasil tinjauan kasus yang
dikaitkan dengan hasil tinjauan teori yang ada di BAB II.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
Pada bab ini penulis menguraikan mengenai kesimpulan laporan kasus yang
disesuaikan dengan tujuan pembuatan laporan kasus serta saran yang berkaitan
dengan kelanjutan asuhan keperawatan pada Tn. S.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Kolelithiasis adalah endapan yang mengeras dari cairan pencernaan empedu yang
dapat terbentuk di dalam kandungan empedu ataupun saluran empedu. Batu empedu
bervariasi dalam ukuran dan bentuk (Njeze, 2013). Kolelithiasis merupakan
pembentukan batu pada kandung ampedu atau pada sistem duktus bilier dan
memerulakan tindakan pembedahan. Ukuran batu empedu bervariasi tetapi biasanya
<2,5 cm terdiri dari 3 jenis utama yaitu batu kolestrol mengandung kolestrol 90% ,
batu pigmen (mengandung 90%bilirubin , dan campuran (mengandung kolestrol ,
bilirubin kalsium karbonat, kalsium fosfat ,dan kalsium palmitat). Batu kolestrol
merupakan jenis kolelitasis yang paling sering ditemukan. (lesmana et al, 2014).
B. Etiologi
Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen
empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein.
Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:
Manifestasi klinis pada penderita batu saluran empedu yang sering muncul yaitu
sebagai berikut.
1. Gejala Akut
1 Penatalaksanaan Nonbedah
a. Penatalaksanaan pendukung
Manajemen terapi :
b. Disolusi medis
c. Disolusi kontak
2 Penatalaksanaan Bedah
a. Kolesistektomi terbuka
Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,
diikuti oleh kolesistitis akut.
b. Kolesistektomi laparaskopi
80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil
resiko kematian dibanding operasi normal. Kandung empedu diangkat melalui
selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut.
F. Prosedur Diagnostik
1. Tes laboratorium :
a. Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu).
b. Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).
c. Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml).
d. Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena
obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin
K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt).
2. USG
Menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu
dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)
3. Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP),
Bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui
ductus duodenum.
4. PTC (Perkutaneus Transhepatik Cholengiografi)
Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas.
5. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik)
Menunjukkan adanya batu di sistim billiar.
6. CT-Scan
Menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu,
obstruksi/obstruksi joundice.
7. Foto Abdomen
Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau
pembesaran pada gallbladder.
G. Pengkajian
1. Identitas pasien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat tanggal lahir,
pekerjaan dan pendidikan. Kolelitiasis biasanya ditemukan pada 20 -50 tahun dan
lebih sering terjadi anak perempuan pada dibanding anak laki – laki.
(Cahyono,2014)
2. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian.
Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran
kanan atas, dan mual muntah.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatansekarang
a. Pemeriksaan umum.
1. Kulit.
Warna kulit apakah normal, pucat atau sianosis, rash lesi, bintik–bintik,
ada atau tidak. Jika ada seperti apa, warna, bentuknya ada cairan atau
tidak, kelembaban dan turgor kulit baik atau tidak..
2. Kepala.
Simetris Pada anak dengan glomelurus nefritis akut biasanya ubun-
ubun cekung, rambut kering.
3. Mata
4. Telinga
Bentuk, ukuran telinga, kesimetrisan telinga, warna, ada serumen atau
tidak, ada tanda – tanda infeksi atau tidak, palpasi adanya nyeri tekan
atau tidak.
5. Hidung
Bentuk, posisi, lubang, ada lendir atau tidak, lesi, sumbatan,
perdarahan tanda–tanda infeksi, adakah pernapasan cuping hidung atau
tidak dan nyeritekan.
6. Mulut
Warna mukosa mulut dan bibir, tekstur, lesi dan stomatitis. Langit–
langit keras (palatum durum) dan lunak, tenggorokan, bentuk dan
ukuran lidah, lesi, sekret, kesimetrisan bibir dan tanda–tanda sianosis.
7. Dada
8. Abdomen
Inspeksi perut tampak membesar, palpasi ginjal adanya nyeri tekan,
palpasi hepar, adakah distensi, massa, dengarkan bunyi bising usus,
palpasi seluruh kuadranabdomen.
Biasanya pada Kolelitiasis terdapat nyeri pada perut bagian kanan atas.
10. Ekstremitas
Inspeksi pergerakan tangan dan kaki, kaji kekuatan otot, palpasi ada
nyeri tekan, benjolan ataumassa.
H. Diagnosis Keperawatan
Berikut adalah masalah yang timbul bagi pasien pre dan post Cholelithiasis, dengan
menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017):
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Tanggal Lahir : 5 Oktober 1995
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : L
Alamat : Bentang Artha Residence, cluster Monte Roja
DII, Bandung
Pekerjaan : Kontraktor
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Status marital : Menikah
Nomor RM : 849921
Diagnosa Medis : Cholelitiasis
Tanggal Pengkajian : 9 November 2021
Tanggal Masuk RS : 8 November 2021
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada tanggal 21 Oktober 2021 pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan
nyeri ulu hati, dan didiagnosa Gerd, tapi keluhan tidak berkurang, akhirnya
dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG Abdomen, Hasilnya
menyebutkan ada batu di empedu dengan ukuran sekitar 1,29 cm, dokter
menyarankan untuk operasi namun pasien masih berpikir dan minta diobati dulu.
Akhirnya pasien pulang dengan dibekali obat antibiotic dan obat anti nyeri. Pada
saat control ke dokter pasien masih merasakan nyeri perut walaupun sudah agak
berkurang. Dokter menyarankan untuk operasi, dan sudah memberikan jadwal
operasi tanggal 9 November 2021. Akhirnya pasien masuk ke Rumah Sakit
Muhammadiyah Bandung Ruang Multazam 2 pada tanggal 8 November 2021
malam.
Pada saat pengkajian pasien masih mengeluh nyeri perut kanan atas, skala nyeri
3, nyeri dirasakan di area perut kanan atas tidak menyebar, nyeri seperti ditusuk,
nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika ada gerakan tiba-tiba, dan
berkurang jika sedang relax. Pasien tampak meringis jika merubah posisi. Pasien
tampak tegang.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sering mengeluh nyeri perut sudah sejak beberapa bulan ke
belakang, pasien bolak balik ke IGD hanya untuk mendapatkan suntikan pereda
nyeri, dan biasanya dokter hanya memberikan obat lambung saja. Pasien
mengakui tidak punya penyakit keturunan, tidak punya penyakit menular, tidak
punya alergi dan tidak ada riwayat pembedahan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan Keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
dirinya. Saat ini pasien tinggal dengan istri, 1 orang anak, dan pengasuh anaknya.
Menurut pengakkuan pasien di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menular atau penyakit menurun.
b. Data Sosial
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga dapat terjalin dengan baik
begitupun pula dengan lingkungan sekitarnya. Pasien mengaku teman dekatnya
hanya teman teman yang ada di tetmpat kerja saja. Orang paling pasien percayai
adalah istrinya.
c. Data Spritual
Agama : Islam Baligh / Belum baligh / Halangan Lain
Ibadah : Mandiri / dibantu*
Penggunaan kerudung : Ya / Tidak / Kadang-Kadang* (khusus wanita)
Kegiatan ibadah lain : tidak ada
Bersuci : Wudhu / tayamum / tidak tahu
Pelaksanaan Sholat : Teratur / tidak teratur / tidak sholat ,
Kemampuan sholat : berdiri duduk berbaring
Kendala tidak sholat : tidak tahu mampu tidak mau
Makna sakit : Ujian / guna-guna / gangguan jin lainnya : teguran
Harapan sembuh : ya tidak
Penerimaan tentang penyakit : tidak menerima Menerima
tawar menawar
Dukungan komunitas spiritual : baik , kurang baik ,
yang paling mendukung : orang tua
Pasien beragama Islam. Selama sakit pasien belum melaksanakan sholat, karena
menurut pasien jika sedang sakit ada keringanan tidak usah sholat, apalagi kalau
terpasang infus. Pasien mengakui bahwa sakitnya sekarang merupakan teguran
dari Allah. Pasien mengatakan dengan sakitnya banyak hikmah yang bisa
diambil. Pasien merasa sakit yang dialaminya adalah karena gaya hidupnya yang
terkesan glamour. Pasien merasa jauh dengan Allah, pasien jarang sholat, masih
bolong-bolong sholatnya, kadang masih sering diingatkan oleh kedua orang
tuanya walaupun sudah tidak serumah. Pasien berharap segera sembuh dari
penyakitnya.
Minum
Jenis Air putih, Coca cola Saat ini pasien sedang
Frekuensi 5-6 gelas/hari puasa untuk persiapan
Jumlah (cc) 1500 cc/hari operasi
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1 x/hari Belum BAB selama di
Warna Kuning RS
Konsistensi Berbentuk
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
sering sering
Frekuensi
kuning agak coklat kuning agak coklat
Warna
banyak banyak
Jumlah (cc)
tidak ada tidak ada
Keluhan
3 Istirahat dan tidur
Waktu tidur
o Malam Tidak tentu, kadang 6-7 jam
suka begadang
o Siang Tidak tentu Tidak tentu
Lamanya Tidak tentu Tidak tentu
Keluhan Tidak ada Agak terganggu karena
ada pasien lain, biasanya
dirawat di VIP
4 Kebiasaan diri
Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Perawatan 2 hari sekali Belum
rambut
Perawatan kuku 1 minggu sekali belum
Perawatan gigi
Tingkat 2 x/hari 2 x/hari
Ketergantungan Mandiri .Dibantu
Kebiasaan
merokok Kadang kadang
Kebiasaan
olahraga Fitnes
2) Dada anterior
Dada anterior tidak ada lesi, pengembangan paru simetris, vocal fremitus
(+/+), perkusi resonan di intercosta kanan dulness di ICS 2 – ICS 5 kiri.
Tidak ada pembesaran batas jantung. Suara nafas vesikuler, terdengar bunyi
jantung S1 dan S2, bunyi jantung tambahan tidak ada, Pembengkakan area
payudara tidak ada
3) Dada posterior
Perkusi paru terdengar resonan seluruh lapang paru, suara nafas vesikuler di
seluruh lapang paru, vocal fremitus (+/+). Compliance paru normal, tidak
ada penurunan
4) Abdomen
Tidak ada lesi, distensi tidak ada, Bising usus aktif 6 kali/menit, perkusi
tympani., ada nyeri tekan pada daerah kuadran kanan atas, ginjal tidak
teraba.
5) Genital
Bab 1x/hari, selama di RS belum BAB, Tidak ada hemoroid, melena tidak
ada, Bak 5 kali/hari, warna urine agak kecoklatan, tdak ada keluhan gatal.
6) Ekstremitas atas
Ekstremitas kiri dan kanan simetris, Tidak ada lesi, jari lengkap, warna kulit
putih agak kuning, Terpasang IV line di tangan kanan
Sirkulasi perifer nadi radialis dan brachialis sama, edema tidak ada, CRT <3
detik, turgor baik, ROM (+), Kekuatan otot 5 5
Telapak tangan pasien tampak berkeringat.
7) Esktremitas bawah
Ekstremitas kiri dan kanan simetris, Tidak ada lesi, jari lengkap, warna kulit
putih agak kuning, tidak ada varises, pergerakan kaki dan jari normal.
Kekuatan otot 5 5
8) Kulit
Warna kulit putih agak kuning, turgor baik, tekstur kulit halus, tidak terdapat
lesi dan jaringan parut.
b. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai Rujukan Satuan Hasil pemeriksaan Tanggal
pemeriksaan Normal
22-10-2021 6-11 2021 Interpretasi
c. Program Terapi
Cara
Nama obat pemberian Dosis Jam pemberian
Infus RL Infus 20 tts/mnt
Ceftriaxon IV 1x2 gr 16.00
2 DS :
Rencana dilakukan operasi
Pasien mengatakan Ansietas b.d
colesistectomi
merasa takut karena Kekhawatiran
akan menghadapi ↓ mengalami
operasi Kurang pengetahuan tentang kegagalan
Pasien mengatakan tindakan yang akan dilakukan
khawatir terjadi sesuatu ↓
setelah operasi Khawatir mengalami kegagalan
operasi
DO : ↓
Pasien tampak tegang Merasa Cemas
Telapak tangan pasien ↓
terlihat berkeringat Ansietas
TD = 110/70 mmHg
HR = 84 kali/menit
RR = 22 kali/menit
S = 36,5 OC
DO :
Terpasang infus RL 20
tts/mnt
NO DIAGNOSIS RASIONAL
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
DX KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri a. Dengan mengidentifikasi nyeri,
Gesekan keperawatan selama 1x24 jam, Observasi dapat diketahui penyebab nyeri
tingkat nyeri menurun, dengan b. Dapat melakukan intervensi
empedu dengan kriteria : a. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
selanjutnya dan mengetahui
dinding frekuensi, kualitas, intensitasnyeri
Keluhan nyeri menurun seberapa nyeri yang dialami pasien.
b. Identifikasi skalanyeri
abdomen Meringis menurun c. Identifikasi respons nyeri nonverbal
c. Untuk mengetahui mimic wajah
Skala nyeri menurun yang diperlihatkan saat nyeri
d. Identifikasi faktor yang memperberatdan
timbul
memperingan nyeri
d. Dapat melakukan intervensi
selanjutnya
Terapeutik :
a. dengan relaksasi nafas dalam dan
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk relaksasi otot progresif dapat
mengurangi rasanyeri, dengan tekhnik merileks kan otot otot sehingga
relaksasi nafas dalam, relaksasi otot dapat mengurangi nyeri. Terapi
progresif, dan terapi dzikir. dzikir dapat memberikan
b. kontrol lingkungan yang memperberat rasa ketenangan.
nyeri b. Dengan lingkungan yang nyaman
akan mengurangi intensitas nyeeri
Terapetik
a. Ciptakan suasana terapetik untuk Terapetik
menumbuhkan kepercayaan
Dengnan suasana yang nyaman dapat
b. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , mengurangi nyeri
jika memungkinkan
c. Pahami situasi yang membuat ansietas
d. Dengarkan dengan penuh perhatian.
Edukasi : Edukasi :
a. Jelaskan prosedur operasi
a. Agar memahami tentang prosedur
b. Jelaskan secara factual mengenai diagnosis,
operasi
pengobatan, dan prognosis.
b. Dengan diberikan penjelasan
c. Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
mengenai penyakitnya, dapat
pasien
memberikan pemahaman kepada
pasien dan keluarga.
c. Dukungan keluarga sangat berarti
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Hambatan keperawatan selama 2x24 jam, a.Untuk mengetahui sejauh mana
Hambatan religiosita teratasi, a. Identifikasi kebiasaan beribadah klien selama
Religiositas b.d pasien melakukan ibadah di Rumah
dengan kriteria : di rumah sakit
kendala Sakit
b. Identifikasi kemampuan klien dalam beribadah
lingkungan Pasien dapat melakukan b. Untuk mengetahui pengetahuan
untuk di RS pasien tentang ibadah selama sakit
ibadah sholat
mempraktekan Pasien dapat melakukan
agama dzikir dan berdoa
Edukasi
Agar pasien mengetahui pentingnya
a. Motivasi pasien untuk melakukan sholat sholat walaupun sedang sakit,
b. Motivasi pasien untuk selalu berdzikir dan sehingga mau sholat, dzikir dan
berdoa berdoa
Huwaida
DX 3
S : Pasien mengatakan senang karena
operasinya berjalan lancar berkat doa dari
semuanya.
O:-
A : Risiko Hambatan Religiositas
P : Lanjutkan internvensi terapetik
DX Tambahan
S:-
O : Terdapat Luka operasi di abdomen kanan
atas ditutupi verban
A : Risiko Infeksi b.d Efek Prosedur Operasi
P : -Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
-Batasi Jumlah pengunjung
-Lakukan perawatan luka dengan tehnik
aseptik
-jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi
-Lanjutkan kolaborasi pemberian
antibiotik.
HARI/ WAKTU DX IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi Nama dan
paraf
TANGGAL
DX 2
12.00 3 Mengingatkan pasien untuk sholat dzuhur
S : Pasien mengatakan sudah tau tentang cara
Memfasilitasi pasien untuk tayamum
perawatan di rumah
Membantu dan membimbing pasien untuk sholat Dimas
Pasien mengatakan sudah merasa tenang
dzuhur dengan posisi setengah duduk.
O : pasien tampak tenang
A : Masalah ansietas teratasi
13.00 Risiko Memonitor tanda dan gejala infeksi
infeksi P:-
Mengingatkan kepada keluarga untuk tidak usah
banyak yang berkunjung
15.00 Nyeri Mengidentifikasi skala nyeri, R : skala nyeri 5
Akut
16.05 3 Mengingatkan pasien untuk sholat ashar O : Terdapat luka operasi di abdomen kanan
atas ditutup verban
daerah sekitar luka tidak ada kemerahan
16.10 Membimbing pasien untuk tayamum dan sholat dan tidak ada bengkak Reina
ashar dengan posisi setengah duduk
skala nyeri : 3
TD : 120/80, N : 80, RR : 20,
17.00 Nyeri Memberikan terapi Kaltrofen suppositoria melalui
akut anus Spo2 : 97%, S : 36,3 oC
Sri Rahayu
20.10 2 Memberikan penjelasan tentang bagaimana
perawatan nanti pada saat di rumah.
HARI/ WAKTU DX IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Evaluasi Nama dan
paraf
TANGGAL
11 Nov 08.00 Nyeri Mengidentifikasi skala nyeri, Skala nyeri 3 Nyeri Akut, pukul 13.30
2021 akut
Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan S : Pasien mengatakan nyeri sudah jauh
terapi dzikir jika masih terasa nyeri
berkurang
O : skala nyeri : 2
10.00 Mengobservasi tanda tanda vital
TD : 120/80, N : 80, RR : 20 x/mnt Nia
TD : 120/80, N : 84, RR : 20,
Spo2 : 99%, S : 36,3 oC
o
Spo2 : 98%, S : 35,9 C
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
Skala Nyeri : 3
P : Lanjutkan intervensi terapetik untuk di
Rumah
11.00 Memberikan edukasi untuk minum obat anti nyeri
yang diberikan dokter kalau nanti sudah di rumah
Risiko infeksi
11.00 Risiko Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
infeksi sistemik S:-
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi O : Terdapat luka operasi di abdomen kanan
atas, luka terlihat bersih, tidak ada tanda
Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
tanda infeksi.
Melakukan edukasi cara perawatan luka untuk di
TD : 120/80, N : 80, RR : 20,
rumah.
Spo2 : 99%, S : 36,3 oC
Melakukan edukasi untuk meminum obat antibiotik
yang diberikan dokter secara rutin di rumah
A : Risiko Infeksi teratasi sebagian Dimas
13.00 Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik P : Lanjutkan intervensi terapetik untuk di
rumah
PEMBAHASAN
Bouka, S., & Widani, N. L. (2019). Pengaruh Pendidikan Kesehatan Pre Operasi Dan
Relaksasi Autogenic Terhadap Perubahan Tingkat Ansietas Pasien Pre
Operasi Di Rs Karitas Weetebula NTT. Carolus Journal of Nursing, 1(2),
167–184. http://ejournal.stik-
sintcarolus.ac.id/index.php/CJON/article/view/22/17
Nabu, M. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Nn. E.S Dengan Kolelitiasis Di Ruang
Cendana. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 63.