TUGAS INDIVIDU

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi

Keperawatan

Dosen mata kuliah : Prima Daniyati K, S.Kep., Ns., M.Kep

NAMA : NORI WIDYA NINGRUM

NIM : 3120203674

KELAS : 2C KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA
1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
Jawab :
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang
disusun secara sistematis, valis, dan dapat dipertanggung jawabkan secara
moral dan hukum (Ali, 2009). Menurut Asmadi (2008) dokumentasi
merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktifitas yang otentik dengan
membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas
keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian
hingga evaluasi.

2. Sebutkan macam-macam model dokumentasi keperawatan dan

jelaskan keuntungan serta kerugiannya masing-masing!
Jawab :
a. Model dokumentasi SOR (Source oriented record)
Keuntungan:
 Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi
 Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian
 Proses pendokumentasian menjadi sederhana

Kerugian:

 Sulit untuk mencari data sebelumnya

 Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu
yang banyak
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan i tervensi yang akan diberikan kepada
klien.
 Perkembangan klien sulit dipantau
b. Model dokumentasi POR (Problem oriented record)
 Keuntungan:
 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses
penyelesaian masalah
 Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara
kontinu
 Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas
 Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien

Kerugian :

 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus

simasukkan dalam daftar masalah
 Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
c. Model dokumentasi CBE (Charting by exeption)
Keuntungan :
 Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi
keperawatan
 Data yang tidak normal tampak jelas
 Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian
 Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi

Kerugian :

 Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang

dibuat
 Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan
 Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan
 Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu
yang lain
d. Model dokumentasi PIE (Problem intervention evaluation)
 Keuntungan :
 Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan
 Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
 Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang
kontinu
 Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan
 Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan

Kerugian :

 Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua

disiplin ilmu
e. Model dokumentasi POS (Proses oriented system)
Keuntungan :
 Model dokumentasi Prosess-Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif
 Sifatnya fleksibel
 Catatan rencana asuhan keperwatan model dokumentasi
process-oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali
 Waktu pendokumentasian lebih singkat
 Mudah dipergunakan dan dimengerti

Kerugian :

 Dapat membingungkan, khususnya anatara intervensi yang

belum dan sudah dilakukan
f. Sistem dokumentasi Core
Keuntungan :
 Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawatan
 Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah
 DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien

Kerugian :
  Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu
layanan keperawatan
 Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu

3. Sebutkan dan jelaskan teknik pencatatan dokumentasi keperawatan!

Jawab:
a. Ditulis dengan tinta, dapata dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan
jangan dihapus tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda
tangan yang merevisi [AY1]
b. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan
perawatan
c. Mencatat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tndakan
dilakukan, apa respon klien
d. Selalu mendatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan
pada catatan tentang suatau kegiatan
e. Membedakan observasi dan interpretasi [AY2]
f. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada
yang perlu ditulis
g. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati [AY3]
h. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek,
negatif, karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda

4. Apakah yang dimaksud dengan standar dokumentasi keperawatan?

Jawab : standar dokumentasi keperawatan adalah suatu pelayanan tentang
kualitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
5. Sebutkan dan jelaskan standar dokumentasi keperawatan di
Indonesia!
Jawab :
a. Standar 1 : Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang
akurat, relevan dan komprehensif mengenai kondisi klien,
kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil kesehatan klien.
b. Standar 2 : Akuntabilitas dan Kewajban
Perawat dokumen sesuai dengan standar profesional dan etika,
peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
c. Standar 3 : Keamanan
Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan
menjaga kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan
prosedur yang konsisten sesuai dengan standar profesional dan
etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.
 Referensi :

http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-dokumentasi-
keperawatan.html?m=1

http://repository.ump.ac.id/3810/3/Ahmad%20H%20Aziz%20BAB%20II.pdf

http://repositori.uin-alauddin.ac.id/4168/1/NIKEN%20PRADIPTA%20SUMILAT.pdf

http://pengertianmenurutahli.blogspot.com/2013/06/teknik-pencatatan-
dokumentasi.html?m=1

https://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/modul-2-dokumen-keperawatan-kb1-
43683354