PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
JL. RAYA KLEPU - PITURUH KM. 4 PITURUH KODE POS 5
Tlp : (0275) 6451039 Email : puskesmas@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI UGD

BULAN : …………….
TANGGAL
NO ALAT PELINDUNG DIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 SARUNG TANGAN

2 MASKER

3 APRONS

5
WOREJO

H KODE POS 54263

@gmail.com

DUNG DIRI UGD

TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pengelola Barang

ALI MUSTOFA, S,Kep.Ners

NIP. 19760501 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
JL. RAYA KLEPU - PITURUH KM. 4 PITURUH KODE POS 5
Tlp : (0275) 6451039 Email : puskesmas@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI PONET

BULAN : …………….
TANGGAL
NO ALAT PELINDUNG DIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 SARUNG TANGAN

2 MASKER

3 APRONS

4 SEPATU BOOT

5 KACAMATA

6 PENUTUP KEPALA
WOREJO

H KODE POS 54263

@gmail.com

UNG DIRI PONET

TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pengelola Barang

ALI MUSTOFA, S,Kep.Ners

NIP. 19760501 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
JL. RAYA KLEPU - PITURUH KM. 4 PITURUH KODE POS 5
Tlp : (0275) 6451039 Email : puskesmas@gmail.com

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI BPE

BULAN : …………….
TANGGAL
NO ALAT PELINDUNG DIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 SARUNG TANGAN

2 MASKER

3 APRONS

5
WOREJO

H KODE POS 54263

@gmail.com

DUNG DIRI BPE

TANGGAL

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pengelola Barang

ALI MUSTOFA, S,Kep.Ners

NIP. 19760501 199603 1 002